Pharmazeutische Zeitung online

Die blaue Raute am Mount Everest

06.10.2003
Datenschutz bei der PZ
Jubiläumsexpedition

Die blaue Raute am Mount Everest

von Brigitte M. Gensthaler, München

Wenn einige Extrembergsteiger bei der Jubiläumsexpedition zum Mount Everest Viagra® schluckten, dann taten sie dies nicht, um attraktiven Weggefährtinnen zu imponieren, sondern im Dienst der Wissenschaft. Die Forschungserkenntnisse aus großer Höhe könnten ein neues Indikationsgebiet für Sildenafil eröffnen.

Ein Ärzteteam des Zentrums für Innere Medizin der Universitätsklinik Gießen begleitete eine internationale Bergsteigergruppe im April und Mai dieses Jahres zum Mount Everest. Die Mediziner untersuchten Veränderungen der Herz- und Lungenfunktion, die sich bei Extrembergsteigern und Einwohnern in extremen Höhen ergeben und als Modelle für Krankheitsprozesse bei schwer lungenkranken Patienten gelten .

„Nur bei einer Expedition zum Mount Everest setzen sich gesunde Menschen freiwillig wochenlang einem gravierenden Sauerstoffmangel und damit dem Risiko einer pulmonalen Hypertonie aus“, erklärt Professor Dr. Dr. Friedrich Grimminger, Leiter der Klinischen Forschergruppe „Respiratorische Insuffizienz“ an der Uniklinik Gießen und Teilnehmer der Expedition. Durch den chronischen Sauerstoffmangel entwickeln die Bergsteiger in kürzester Zeit einen Lungenhochdruck – ein Prozess, der bei chronisch lungenkranken Menschen Jahre dauert. Ziel der Ärzte war es, bei den Sportlern Arzneimittel zu testen, die Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) helfen, erklärte Grimminger kürzlich vor Journalisten in München.

 

Mini-Blutdruck in der Lunge Die linke Herzhälfte pumpt Sauerstoff-reiches Blut durch den Körper (großer Kreislauf). Das gleiche Volumen pro Zeiteinheit, aber Kohlendioxid-reiches Blut befördert die rechte Herzkammer in die Lunge (kleiner Kreislauf). Hier wird CO2 abgegeben und O2 angelagert. Im Lungenkreislauf herrscht normalerweise nur ein geringer Druck von 10 bis 15 mmHg. Wenn der mittlere Druck in den Lungenarterien in Ruhe unter 21 mmHg liegt, bei Belastung aber über 28 mmHg steigt, spricht man von einer latenten pulmonalen Hypertonie (PAH). Bei Werten über 21 mmHg in Ruhe gilt die PAH als manifest.

 

Therapie äußerst begrenzt

Die Diagnose eines Lungenhochdrucks ist – im Gegensatz zur Messung des „normalen“ Blutdrucks – eine echte Herausforderung. In der Regel muss ein Rechtsherzkatheter gelegt werden. Erfahrene Ärzte können die vermehrte Belastung des rechten Herzens im Echokardiogramm erkennen. Bisweilen führen erst Symptome wie verminderte Leistungsfähigkeit, Brustschmerzen, Herzklopfen bis Herzrasen, Schwindel und Ohnmachten auf die Spur der PAH.

Die bisherigen Therapiemöglichkeiten sind äußerst begrenzt. Eine Gefäßerweiterung und damit Drucksenkung lokal in der Lunge ist mit den verfügbaren Vasodilatatoren nicht möglich. Um Arzneistoffe zum Wirkort zu bringen, müssen sie meist inhaliert werden.

Stickstoffmonoxid-(NO)-Gas wird in der Intensivmedizin eingesetzt, da bei abruptem Absetzen der Druck in den Lungengefäßen rapide hochschnellt. Prostacyclin muss kontinuierlich intravenös infundiert werden. Sein Analogon Iloprost erweitert nach Inhalation zwar lokal die Gefäße; nach Grimmingers Erfahrung müssen die Patienten wegen der kurzen Halbwertszeit aber neun Mal täglich inhalieren. Das Medikament, das die Patienten bislang im Off-label-use erhielten, wurde Ende September von der EU-Kommission in einem zentralen Verfahren in allen europäischen Staaten zur PAH-Therapie zugelassen, meldet die Schering AG. Sie will in einzelnen Ländern mit dem Vertrieb noch in diesem Jahr beginnen (Ventavis®). Das Mittel wurde im Dezember 2000 als Orphan drug eingestuft.

Bereits seit einem Jahr ist der Endothelin-Rezeptorantagonist Bosentan zugelassen (Tracleer®). In klinischen Studien verbesserte das Orphan drug nach peroraler Gabe Symptome und klinische Parameter der PAH. Dieser Arzneistoff wirke vor allem dem Wandumbau der Lungengefäße (Remodeling) entgegen, sagte der Pneumologe.

Sildenafil verbessert Gasaustausch

Nach Voruntersuchungen in Gießen fanden die wichtigsten medizinischen Tests in dem Ort Namche Bazaar auf 3500 Metern und im Basislager auf 5340 Metern Höhe statt. Die Ärzte brachten dazu 500 kg medizinische Ausrüstung mit; 150 Träger begleiteten die Jubiläumsexpedition, erzählte der Mediziner. Der Lungenhochdruck wurde mit einem nicht invasiven, echokardiografischen Verfahren gemessen. Geprüft wurde der Nutzen einer Sauerstoffgabe, von inhalativem Iloprost und von peroralem Sildenafil (Viagra®). Der Phosphodiesterase-5-Hemmer hatte in früheren Studien positive Effekte bei PAH gezeigt.

Die Tests am Berg bestätigten, dass das Medikament den Lungenhochdruck antagonisieren und den Gasaustausch verbessern kann. Zur Freude der Mediziner scheint es sogar relativ selektiv in die Mikrozirkulation einzugreifen und Gefäße genau in den Lungenregionen zu erweitern, die gerade belüftet sind. Da die Lunge nie im Ganzen voll belüftet wird, würde das Blut bei einer generellen Gefäßerweiterung auch in die Areale strömen, die gerade „ruhen“.

„Die inhomogene NO-Verteilung in der Lunge ist der Schlüssel für die selektive Wirkung von Sildenafil“, erklärte Grimminger in München. Gut belüftete Lungenareale werden gedehnt, was die endotheliale NO-Synthetase zur Produktion und Freisetzung von NO anregt. Als Folge steigt der Spiegel an cyclischem Guanosinmonophosphat (cGMP), das die Gefäßdilatation vermittelt. Sildenafil blockiert die Phosphodiesterase (PDE), die cGMP abbaut. Somit kann der Botenstoff die Gefäße länger weitstellen.

Bei vielen Patienten indiziert?

An der Gießener Uniklinik verordnen die Ärzte ihren Patienten mit schwerer PAH dreimal täglich 50 mg Sildenafil, berichtete Grimminger. Seit kurzem sei das Medikament auch in die Empfehlungen der internationalen PAH-Gesellschaft aufgenommen worden. Eine Phase-III-Studie laufe derzeit.

Schätzungsweise leiden drei bis vier von einer Million Menschen in Deutschland an primärem Lungenhochdruck, dessen Ursache unbekannt ist. Sehr viel häufiger ist die sekundäre PAH, die vermutlich „gemeinsame Endstrecke vieler Erkrankungen“ ist. Als Ursachen kommen unter anderem Bindegewebskrankheiten, Leberzirrhose, Herzklappenfehler und chronische Lungenerkrankungen – am häufigsten die chronisch-obstruktive Bronchitis – infrage, die durch den chronischen Sauerstoffmangel langfristig in die PAH münden. Richtig interessant wird es daher für die Pharmaindustrie, wenn Medikamente bereits bei latentem Lungenhochdruck eingesetzt werden könnten.

Derzeit wird intensiv an nicht invasiven Messmethoden für den Lungenblutdruck geforscht. Denn erst, wenn Ärzte den Druck im kleinen Kreislauf mit einfachen Methoden erfassen können, können sie im Bedarfsfall den Rezeptblock zücken.

 

Bergsteigen bis zum Hochdruck Mit zunehmender Höhe nimmt der Luftdruck und in der Folge der Sauerstoffgehalt des Blutes ab. In einer Höhe von 5500 m ist der Sauerstoffpartialdruck nur noch halb so hoch wie auf Meereshöhe, das Blut nur noch zu 75 Prozent mit Sauerstoff gesättigt. Daher können Menschen nicht dauerhaft in solchen Höhen wohnen. Ab 7000 Meter über Meereshöhe beginnt die „Todeszone“, in der Menschen nur Stunden bis Tage ohne zusätzliche Sauerstoffversorgung überleben können. Der Mangel führt zur akuten Höhenkrankheit, die bei nicht akklimatisierten Bergsteigern zum Hirn- und Lungenödem und zum akuten Kreislauf- und Lungenversagen führen kann.

Chronischer Sauerstoffmangel löst dramatische Reaktionen an den Lungengefäßen aus, die sich zunächst verengen. Dadurch steigt der Widerstand im kleinen Kreislauf, so dass die rechte Herzhälfte verstärkt pumpen muss, um das Blut in die Lunge zu befördern. Die rechte Herzkammer passt sich dem erhöhten Widerstand durch Zunahme ihrer Muskelmasse und Pumpkraft an. Der höhere Druck führt in der Lunge zur Verdickung und langsam zum Verschluss kleiner Gefäße. Mit der Überlastung des rechten Herzens nehmen körperliche Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit drastisch ab. Die beschriebenen Pathomechanismen sind identisch bei Extrembergsteigern und Patienten, die an chronischem Sauerstoffmangel leiden.

Der Lungenhochdruck (pulmonale arterielle Hypertonie) ist eine schwere Krankheit, die oft rasch zum Tod führt. Versagt die ohnehin spärliche medikamentöse Therapie, kann nur eine Lungentransplantation das Leben der Patienten retten.

  Top

© 2003 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de

Mehr von Avoxa