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Beim Apotheker in besten Händen

13.05.2002
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Klinische Pharmazie

Beim Apotheker in besten Händen

von Ulrich Brunner, Brigitte M. Gensthaler und Hartmut Morck, München

Pharmakoökonomie und Biopharmazie standen im Mittelpunkt des zweiten Workshopwochenendes der Bayerischen Landesapothekerkammer am 11. und 12. Mai in München. Rund 235 Apotheker, Pharmaziestudenten und -praktikanten erlebten im neuen Department Pharmazie im Westen der Landeshauptstadt die ganze Vielfalt der Klinischen Pharmazie.

"Bei den Heilberuflern ist der Patient in guten Händen", müsse der Titel der Veranstaltung eigentlich heißen, sagte der Präsident der Bayerischen Landesapothekerkammer (BLAK), Johannes M. Metzger, zum Auftakt des Fortbildungswochenendes "Klinische Pharmazie". Erfolgreiches Disease-Management sei nur möglich, wenn Ärzte und Apotheker eng kooperieren. Metzger forderte deshalb mehr interkollegiales Vertrauen. Dies bedeute einen Gewinn für den Patienten. Das Wochenende könne ebenso wie die Veranstaltung in Erlangen als Modellprojekt für ganz Deutschland dienen, erklärte Metzger.

Praktisch tätige Apotheker müssten Tag für Tag auf ein umfassendes Wissen aus vielfältigen Bereichen zurückgreifen, sagte die Gastgeberin, Professor Dr. Angelika Vollmar, Vorstand des Departments Pharmazie der LMU München. Interdisziplinarität sei daher ein wesentliches Merkmal der Fort- und Weiterbildung. Das Workshopwochenende biete hervorragende Möglichkeiten, sein Wissen praxisorientiert auf verschiedenen Gebieten auf Vordermann zu bringen.

Wichtige Impulse für die Programmgestaltung hatte sich BLAK-Vizepräsident und Hauptorganisator Dr. Ulrich Krötsch bei einem Besuch bei Kollegen in Florida geholt. Die Klinische Pharmazie sei aus der University of Gainesville bereits seit Jahren nicht mehr wegzudenken. Er habe sich daher spontan entschlossen, die Experten aus Gainesville nach Bayern zu holen, so Krötsch.

Erneut präsentierten 14 Arbeitsgruppen in einer Posterausstellung ihre Projekte und Visionen. Dabei spannte sich der Bogen von der Klinikapotheke bis zur Offizinpharmazie. Die Pharmazeutische Zeitung - neben dem Department Pharmazie, dem Bayerischen Apothekerverband und der Landesgruppe Bayern der DPhG Mitveranstalter des Wochenendes - zeichnete die drei besten Präsentationen bei der Party am Samstagabend mit Buchpreisen aus. Der erste Preis ging an Brunhild Schiltmeyer und Nina Griese. Sie hatten mit ihrem Team in Kooperation mit der Universitätsklinik Münster kindgerechte Darreichungsformen entwickelt. Die zweiten Preisträger, Martina Westfeld und Andrea Liekweg von der Universität Bonn, initiierten ein Pilotprojekt zur Pharmazeutischen Betreuung von Krebspatienten. Dr. Wolfgang Kircher aus Peißenberg erhielt für seine Untersuchungen zu Handhabungsfehlern beim Umgang mit Insulinpens den dritten Preis.

Gewebekonzentration statt MHK

Arzneimittelbezogene Probleme können immense Kosten erzeugen. Erst kürzlich habe eine Berechung ergeben, dass für einen Euro Therapiekosten im Schnitt nochmals 1,33 Euro für Folgekosten einer unsachgemäßen Arzneimittelbehandlung anfallen, berichtete Professor Dr. Hartmut Derendorf, der seit Anfang der achtziger Jahre an der University of Florida in Gainesville (USA) lehrt.

Er konzentrierte sich in seinem Vortrag vor allem auf die Pharmakokinetik von Antibiotika. Die antibakterielle Potenz der Substanzen wird in der Regel an Hand der minimalen Hemmkonzentration (MHK) charakterisiert. Diese Kennzahl wird in vitro bestimmt und spiegelt die tatsächlichen Bedingungen im Körper nur unzureichend wider, erläuterte der Referent. Die meisten Antibiotika binden im Organismus stark an Proteine und sind damit aus dem Verkehr gezogen. Bei den Cephalosporinen bezifferte Derendorf den Anteil gebundener Moleküle auf bis zu 96 Prozent. Die Folge: MHK und Serumkonzentration korrelieren nicht.

Auch die im Blut zirkulierende freie Menge an Antibiotika gebe nicht zuverlässig Aufschluss über die antibakterielle Wirksamkeit, schränkte Derendorf weiter ein. Schließlich sei die Infektion in der Regel im Gewebe lokalisiert. Wissenschaftler entwickelten daher Methoden, um die Antibiotikakonzentration im Gewebe zu bestimmen. Goldstandard ist laut Derendorf heute die Mikrodialyse. Dabei platzieren die Forscher eine Sonde mit einer semipermeablen Membran im Gewebe des Probanden. Diese wird kontinuierlich durchspült. Im Dialysat wird dann die Konzentration an freiem Wirkstoff bestimmt.

Als Alternative zum "mikrobiologischen Goldstandard" MHK nannte der Referent so genannte "kill curves". Hierbei wird die per Mikrodialyse im Gewebe gemessene Antibiotikakonzentration in Abhängigkeit der Zeit dargestellt. Der Vorteil: Es handelt sich nicht wie bei der MHK um eine zeitunabhängige eindimensionale Darstellung, und der proteingebundene Wirkstoffanteil bleibt unberücksichtigt.

Arzneistoff auf Reisen

Zu einer Reise in vier Etappen lud Professor Dr. Petra Högger vom Institut für Pharmazie der Universität Würzburg ihre Zuhörer ein. Absorption, Verteilung, Metabolismus und Elimination charakterisieren die Route eines Arzneistoffs durch den Körper. Högger erläuterte dabei die Grundlagen der Pharmakokinetik.

Je nach Arzneiform beginnt der Arzneistoff seinen Weg im Gastrointestinaltrakt, in der Lunge oder Nase, auf der Haut oder gleich in Blutbahn oder Muskel. Der Ausgangspunkt bestimmt unter anderem, wie schnell und wie viel Substanz ins System kommt und wie lange die Reise dauert. Damit ein Wirkstoff nach peroraler Gabe im oberen Dünndarm aufgenommen werden kann, muss er ausreichend wasserlöslich sein. Vor allem Stoffe mit geringer Löslichkeit sollten daher mit viel Wasser genommen werden, riet die Pharmazeutin. Die Bioverfügbarkeit gibt an, wie schnell und welche Menge Substanz die systemische Zirkulation erreicht. Daher ist sie eine wichtige Kenngröße bei der Umstellung einer intravenösen auf die perorale Applikation.

Nach der Resorption verteilt sich der Stoff im wässrigen Milieu, in Gewebe und Organen und kann an Plasmaproteine binden. Das Verteilungsvolumen - eine fiktive Größe, die sich aus Dosis und gemessener Plasmakonzentration errechnet - ist essenziell für die Berechnung der (Initial-) Dosis, wenn man bestimmte Plasmaspiegel erreichen will. Da nur der freie Anteil einer Substanz wirksam werden kann, ist die Bindung an Plasmaproteine so interessant. Klinisch relevant wird sie bei Stoffen, die eine hohe Proteinbindung und enge therapeutische Breite haben und bei denen Wirkung und freier Arzneistoffanteil eng korrelieren, erklärte Högger.

In der Phase des Metabolismus werden bereits erste Vorbereitungen für die Abreise getroffen. In Phase-1-Reaktionen, an denen Cytochrom-P450-Enzyme maßgeblich beteiligt sind, werden neue funktionelle Gruppen ans Molekül gekoppelt. Die Konjugation zum Glucuronat oder Sulfat oder mit Aminosäuren geschieht in Phase 2.

Die endgültige Abreise erfolgt auf renalem oder extrarenalem Weg. Diesen Prozess beschreibt man mit den Parametern Clearance und Halbwertszeit. Wichtig: Die Clearance gibt nicht an, wie viel Wirkstoff eliminiert wurde, sondern das Volumen, das pro Zeiteinheit von dem Arzneistoff befreit wurde. Sie geht ein in die Berechnung der Erhaltungsdosis, wenn man im Steady state einen bestimmten Plasmawert halten will. Dagegen kann man mit Hilfe der Halbwertszeit abschätzen, wann das Steady state erreicht wird.

Erkennen, Vorbeugen, Lösen

Als Grundvoraussetzung einer rationalen Arzneitherapie müssen arzneimittelbezogene Probleme vom Pharmazeuten erkannt, verhindert oder gelöst werden, erläuterte Dr. Juliane Kresser aus Starnberg. Nur so ließen sich Schäden vom Patienten abwenden, die nicht selten zur Klinikeinweisung und sogar zum Tod führen können. Vorbedingung sei allerdings eine Professionalisierung beim Erkennen von arzneimittelbezogenen Problemen.

Hilfestellung gibt das so genannte SOAP-Schema. Danach soll der subjektive Eindruck, den der Patient schildert (S), zum Erkennen des Problems führen. In der Informationsgewinnungsphase (O) muss der Apotheker das Problem identifizieren, dann in der Analyse (A) einschätzen und gegebenenfalls in Rücksprache mit dem Arzt klassifizieren. Anschließend erarbeitet er einen auf die Situation des Patienten abgestimmten Plan zur Intervention (P).

Ein neues Klassifizierungssystem erfasst arzneimittelbezogene Probleme in sechs Hauptgruppen: unzweckmäßige Wahl des Arzneimittels, unzweckmäßige Anwendung durch den Patienten, unzweckmäßige Dosierung, Arzneimittelinteraktion, unerwünschte Arzneimittelwirkung und sonstige patienten- oder kommunikationsbezogene Probleme sowie Schwierigkeiten technisch-logistischer Art. Ingesamt sind in dieser Klassifizierung 46 Probleme codiert.

In einer Studie in Bayern hat Kresser als häufigstes Problem bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln "mangelndes Wissen über die korrekte Applikation" identifiziert. In der Selbstmedikation waren am häufigsten die "Arzneimittel für die Indikation ungeeignet". Bei Insulin liege das Hauptproblem in der Handhabung durch den Patienten, bei Acetylsalicylsäure passe die Indikation am häufigsten nicht und bei Budesonid sei das Wissen über die korrekte Applikation mangelhaft. Natürlich lassen sich über solche Systeme auch Kosten senken, habe die Studie bewiesen.

Die Referentin machte deutlich, dass die elektronische Datenerfassung einen wesentlichen Teil der pharmazeutischen Betreuung ausmache. Daten seien unersetzlich, um individuell zu betreuen, eine Statistik aufzubauen und Risiken besser über Medikationsprofile abschätzen zu können.

Das Argument mangelnder Zeit ließ Kresser nicht gelten. Es gebe zwar einige Indikationen wie Krebs, Diabetes, Parkinson oder Asthma, die in der Betreuung zeitaufwendig seien, aber das Engagement lohne sich. Immerhin seien in der Studie 86,5 Prozent der Probleme gelöst worden. In der Hälfte der Fälle wurde der Arzt kontaktiert. Pharmazeutische Betreuung sei ein wichtiger Schritt hin zur "evidence based pharmacy", resümierte Kresser.

Gemeinsam mit der Referentin konnten die Teilnehmer in Workshops an sieben Fallbeispielen unter anderem mit Hilfe des Cave-Moduls die Lösung arzneimittelbezogener Probleme üben, die richtige Kommunikation mit Patienten und Ärzten trainieren und Strategien zur Förderung der Compliance erlernen.

Pharmakoökonomie: Sparen mit Gewinn

Pro Jahren sterben in den USA mehr Menschen an den Folgen medizinischer Fehler als an der Immunschwächekrankheit Aids oder bei Flugzeugunglücken. Dieses alarmierende Ergebnis einer Untersuchung des Institute of Medicine (IOM) in Washington (DC) hatte in den Staaten hinreichende Konsequenzen. Die Todesrate soll bis 2005 um 50 Prozent gesenkt werden, forderte die Regierung und kündigte einen umfangreichen Maßnahmenplan an.

In den USA herrsche gerade auf dem Sektor Pharmakoökonomie hektische Betriebsamkeit, berichtete Professor Dr. Almut Winterstein von der University of Florida in Gainesville. In der Regel seien es nicht zufällige sondern kontinuierliche Therapiefehler, die die immensen Folgekosten provozieren. Denen versuche man durch eine intensive Analyse auf die Spur zu kommen.

Der Sicherheitsaspekt und die Pharmakokönomie haben auch bei der Zulassung von Arzneimitteln immer mehr Bedeutung gewonnen. Inzwischen fordern einige Staaten bereits pharmakoökonomische Studien vor der Zulassung, berichtete die Referentin. Allerdings gebe erst die breite Anwendung nach der Markteinführung Aufschluss über die Effektivität der Arzneimitteltherapie. Die Patientenzahl sei in klinischen Studien dafür zu gering.

Winterstein stellte vier Grundtypen von pharmakoökonomischen Studien vor und gab den Teilnehmern im anschließenden Workshop einen Fragenkatalog an die Hand, mit dem sie selbst Studien bewerten konnten. Sie ermutigte aber auch, dabei den "gesunden Menschenverstand" einzusetzen.

Kosten-Minimierungs-Analysen sind nur sinnvoll, wenn die verglichenen Alternativen therapeutisch und in allen relevanten Kriterien, beispielsweise den Nebenwirkungen, äquivalent sind. Bei Kosten-Effektivitäts-Analysen muss das gewählte Ergebnis klinisch und wirtschaftlich relevant sein. Ziel ist es, so Winterstein, das "meiste" Ergebnis, zum Beispiel eine definierte Blutdrucksenkung, für den geringsten Aufwand zu erzielen. Die Kosten-Nutzwert-Analyse erfasst die durch eine Therapie gewonnenen Lebensjahre und deren Qualität als "Quality adjusted life years", zum Beispiel in der Tumortherapie.

Im Arzneimittelbereich werden häufig Kosten-Nutzen-Analysen vorgenommen, die sich nach Wintersteins Meinung auch eignen würden, um den Nutzen der Pharmazeutischen Betreuung darzustellen. Dabei werden Einsatz und Ergebnis in "monetäre Einheiten", also Kosten umgerechnet; somit können mehrere Ergebnisse in eine Analyse einbezogen werden. Ermittelt wird die Investitionsrendite, was aus volkswirtschaftlicher Sicht interessant ist. Jedoch kann die monetäre Bewertung von Ergebnissen sehr schwierig sein, zeigte die Referentin an Beispielen. Was ist etwa eine Linderung von Schmerzen oder einer Depression "wert" oder wie kann der Tod eines Patienten in Kosten ausgedrückt werden?

Pharmakoökonomische Studien verwerten Daten aus klinischen Studien. Dabei ist häufig die Extrapolation klinischer Ergebnisse nötig. Denn eine nachgewiesene Blutdrucksenkung ist nur ein Surrogatparameter, verdeutlichte Winterstein, interessant sei vielmehr die Verhinderung von Herzinfarkten und Schlaganfällen. So rechnet man beispielsweise aus Zweijahres-Daten hoch, wie eine Therapie die Prognose über viele Jahre beeinflussen wird. Dies ist nicht unumstritten und muss vom Leser einer Studie kritisch hinterfragt werden.

 

Pharmaökonomie im Netz Wer sich über den aktuellen Stand von Studien zur Pharmakoökonomie informieren möchte, findet im Internet ein umfassendes Angebot. Ein Besuch lohnt sich beim National Guideline Clearinghouse unter www.guideline.gov sowie in der Cochrane Library unter www.update-software.com/cochrane.

 

Richtige Dosis für Jung und Alt

Ganz junge und sehr alte Menschen haben eines gemeinsam: Sie brauchen eine sorgfältige, individuelle Dosierung von Arzneimitteln. Welche Besonderheiten zu beachten sind und wie die optimale Dosis berechnet wird, zeigten Dr. Wiltrud Probst und Dr. Otto Frey von der Apotheke des Klinikums des Landkreises Heidenheim im Workshop. Dabei wurden die Teilnehmer intensiv gefordert. Sie berechneten in kleinen Gruppen die korrekte Dosierung von Theophyllin, Cyclophosphamid und Aciclovir bei Säuglingen, Kindern, alten Menschen, Immunschwachen oder niereninsuffizienten Patienten und setzten sich mit Kreatinin-Clearance und korrekter Antibiotika-Dosierung bei Jungen und Alten auseinander.

Von der Kinetik her ist der Zeitraum vor und rund um die Geburt eines Kindes am spannendsten, meinte Frey. Die metabolischen Verhältnisse sind bis zum ersten Lebensmonat hoch variabel. Enzyme, die an Phase-1- und -2-Reaktionen des Metabolismus beteiligt sind, müssen erst reifen, ebenso die glomeruläre Filtration und tubuläre Sekretion. Sind diese Prozesse etwa nach dem ersten Monat abgeschlossen, haben Kinder "ein kleines Volumen, aber eine sehr gute Ausscheidungskapazität". Wasser- und Fettanteil weichen stark von denen beim Erwachsenen ab. Das alles macht eine "sehr individuelle Dosierung" nötig, sagte Frey. Er empfahl dringend, verordnete Medikamente und ihre Dosierung genau zu prüfen und bei starken Abweichungen von der Norm mit dem Arzt zu sprechen, um die Gründe dafür zu erfahren.

Ebenso vorsichtig muss man bei älteren Patienten vorgehen, mahnte Probst. Acht Prozent aller Krankenhauseinweisungen bei über 65-Jährigen gehen auf das Konto von Arzneimittelnebenwirkungen. Gyrasehemmer und nicht steroidale Antirheumatika können starke zentralnervöse Wirkungen bis zur Verwirrtheit auslösen, Coffein und Diazepam zu paradoxen Reaktionen führen. Vorsicht ist angebracht bei alten Menschen mit geringem Körpergewicht und einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min. Ebenso kann es bei Einnahme von Antihypertonika, Diuretika, Opioiden, Psychopharmaka, Sedativa und Antiparkinsonmittel leicht zu unliebsamen Effekten kommen. Altersgerecht dosieren und möglichst einfache Therapiepläne erstellen - zu beiden Kriterien bekamen die Teilnehmer im Seminar wertvolle Hinweise.

Hypertonie tut doch nicht weh

Um seine Teilnehmer nicht zu erschrecken oder zu demotivieren, stellte Offizinapotheker Matthias Schneider aus Dillingen gleich zu Anfang seines Workshops klar, dass nicht jeder Hochdruckpatient einer pharmazeutischen Betreuung bedarf. Man solle sich in der Apotheke auf wenige Fälle beschränken.

Die Betreuung ist dennoch dringend notwendig, zeigen die Zahlen: 50 Prozent der Hypertoniker seien als solche nicht erkannt. Nur 60 Prozent der Patienten erreichen unter der Behandlung normotone Werte, gerade einmal 40 Prozent werden regelmäßig kontrolliert, und 80 Prozent brechen im ersten Behandlungsjahr ihre Therapie ganz oder teilweise ab. Diese Zahlen eröffnen viele Möglichkeiten für den Apotheker, die Erkennungsrate bei Hypertonikern zu verbessern und zum Therapieerfolg beizutragen, so der Referent. Dies erfordert natürlich Kenntnisse über die verwendeten Arzneimittel, die im Workshop zunächst ausführlich besprochen wurden.

Anschließend konnten die Teilnehmer ihr neu erlerntes oder aufgefrischtes Wissen bei der Lösung eines Falles anwenden: Bei einem 65jährigen pensionierten Studienrat entsprach die Medikation nicht mehr den neusten Erkenntnissen einer richtigen Hypertonietherapie. Gemeinsam wurde eine geänderte Therapie diskutiert, die dann mit dem Arzt besprochen werden sollte.

Todesursache Nummer eins

Auch im Workshop von Christina Dückelmann aus Salzburg stand das Herz-Kreislauf-System auf dem Programm. Hier konnten die Teilnehmer die Therapie koronarer Herz-Krankheiten (KHK) an fünf Fallbeispielen üben, nachdem zunächst die Pathophysiologie und abgesicherte Therapieschemata ausführlich diskutiert worden waren. Nach wie sind KHK die häufigste Todesursache in Deutschland. Circa ein Drittel aller Todesfälle ist die Folge eines Herzinfarkts. In den USA zählt die Herzinsuffizienz mit 400.000 Neuerkrankungen pro Jahr zu einer der häufigsten Diagnosen der Inneren Medizin. 2 bis 5 Prozent der Bevölkerung zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr und nahezu 10 Prozent aller Menschen über 80 leiden an einer Herzinsuffizienz. Die Letalität innerhalb von 12 Monaten kann bei hochgradiger Herzinsuffizienz (NYHA IV) bis zu 50 Prozent betragen und liegt damit im Bereich fortgeschrittener Tumorerkrankungen. Eine optimale Führung des Patienten könne diese Zahlen deutlich verbessern, betonte die Referentin.

Die von Dückelmann vorgestellten Fallbeispiele zeigten, dass die medikamentöse Therapie häufig nicht optimal ist, viele Ärzte Polypragmasie pflegen und neuere Erkenntnisse der KHK außer Acht lassen.

Steroide: Kinetik entscheidet

Die inhalativen Corticoide werden viel zu häufig kritiklos in einen Topf geworfen, bedauerte Professor Dr. Hartmut Derendorf in seinem Workshop. Hier könne der Pharmazeut mit seinem Know-how maßgeblich zum Therapieerfolg beitragen.

Am meisten Probleme macht die Applikation. Nur 10 bis 40 Prozent des Wirkstoffs gelangen bei einem Sprühstoß in die Lunge. Der Rest lagert sich im Mund-Rachenraum ab oder wandert in den Magendarm-Trakt und ist damit maßgeblich für systemische Nebenwirkungen verantwortlich. Allerdings gelangt je nach Wirkstoff auch ein Teil über die Lunge in den systemischen Kreislauf.

Die Corticoide lassen sich pharmakodynamisch recht einfach klassifizieren, denn sowohl Nebenwirkungen als auch erwünschte Effekte werden über den selben Rezeptor vermittelt. Daher wird die Pharmakodynamik nur durch die unterschiedliche Affinität der einzelnen Substanzen zum Rezeptor beeinflusst. Fluticason-Propionat (FP) hat die höchste Affinität, gefolgt von Beclomethason-Dipropionat (BDP) und Budesonid. "Die Affinität ist jedoch nichts Gutes oder Schlechtes und lässt sich über die Dosis korrigieren", schränkte Derendorf ein.

Der entscheidende Parameter ist damit die Pharmakokinetik. Die Bioverfügbarkeit kann mitunter durch unterschiedliche Inhaliersysteme beeinflusst werden. Per Turbohaler gelangen beispielsweise 32 Prozent einer Dosis Budesonid in die Lunge und 6 Prozent in den Magendarm-Trakt. Per Dosieraerosol verteilen sich 15 Prozent in den Atemwegen und 11 Prozent im Magen. Für den Wirkstoff Fluticason-Propionat sind diese Parameter nicht interessant, da die Substanz nicht peroral bioverfügbar ist.

"Inhaliertechnik und Applikationshilfe bestimmen maßgeblich die pulmonale Bioverfügbarkeit", erklärte der Referent. Denn alles was in der Lunge ankommt, werde auch resorbiert.

Prinzipiell ist bei den inhalativen Steroiden eine hohe Clearance erwünscht, denn so verschwindet der Wirkstoff möglichst rasch aus dem systemischen Kreislauf. Alle Substanzen werden sehr rasch eliminiert. Daher entspricht die Leberdurchflussrate der hepatischen Clearance. Die Kinetik lasse sich lediglich über die renale Clearance optimieren.

Fasst man weitere pharmakokinetische Kenngrößen wie Resorptionsgeschwindigkeit und Verteilungsvolumen zusammen, so hat nach Meinung Derendorfs Fluticason-Propionat die Nase vor. Das Steroid verweilt lange in der Lunge und ist peroral nicht bioverfügbar.

Die Lyrik in Studien erkennen

Was ist Dichtung, was ist Wahrheit bei klinischen Studien, wie scheidet man die Spreu vom Weizen? Dr. Markus Zieglmeier, Klinikapotheker im städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen, machte die Teilnehmer mit grundlegenden Strategien vertraut, wie man die Qualität einer Studie abschätzen kann. Als Voraussetzung für die Bewertung erläuterte er wichtige Begriffe wie Randomisierung, Verblindung, Fallzahl und Signifikanz, Kontrollgruppe, prospektive und retrospektive Analyse oder Metaanalyse.

Erste Hinweise liefert die Güte des Publikationsorgans, in dem die Studie erschienen ist, und eine klare Struktur der Veröffentlichung, die meist schon im Abstract erkennbar ist. Ferner sollte der Apotheker auf die Fallzahl achten, die je nach Fragestellung erheblich variiert. Ob ein neues Arzneimittel, beispielsweise ein Statin, wirksam ist, kann man anhand weniger Patienten zeigen. Um aber eine Überlegenheit gegenüber der Standardtherapie zu beweisen, müssen es mehrere Hundert sein, erläuterte Zieglmeier. Ob das Arzneimittel langfristig auch Morbidität und Mortalität beeinflusst, also tatsächlich einen Benefit bringt, können nur große Studien mit mehreren tausend Patienten zeigen.

Anhand von Studien, die die Teilnehmer in Gruppenarbeit analysierten, wies der Referent auf weitere Schwachstellen hin. Geschickt gewählte Ausschlusskriterien können die Randomisierung zunichte machen; ebenso sind Verum und Placebo nicht immer korrekt verblindet, so dass der Patient bald weiß, was er bekommt. Mitunter sind die Gruppen nicht vergleichbar, die Endpunkte nicht aussagekräftig oder das Vergleichsmedikament zu niedrig dosiert oder für die geprüfte Indikation gar nicht zugelassen. Beliebt ist ferner, günstige Ergebnisse zu verallgemeinern und von einem Stoff auf die Stoffgruppe oder von dem geprüften Personenkreis auf alle Patienten zu übertragen.

Objektive Ergebnisse können aber auch gezielt manipuliert werden, zeigte Zieglmeier. Statt absoluter Zahlen werden Prozente angegeben; Aussagen werden unterschlagen oder gewichtet. Grafiken können so gestaltet werden, dass das Ergebnis optisch besser wirkt. All dies trägt dazu bei, dass eine Prüfmedikation besser erscheint als sie ist. Die Teilnehmer des Workshops können den Schwindel jetzt schneller durchschauen.

Gehaltvoller Tropfen

Ein Blutstropfen hat es in sich: Er gibt Auskunft über Krankheiten und Risiken seines Trägers. Wie physiologisch-chemische Blutuntersuchungen in der Apotheke der Prävention und Gesundheitsberatung dienen, welche Tücken zu beachten sind und wo die Grenzen liegen, zeigte Professor Dr. Petra Högger, Würzburg, in ihrem Seminar auf.

Bereits bei der Probengewinnung und -vorbereitung können zahlreiche Störfaktoren auftreten. Wer die Fingerbeere zur Gewinnung eines großen Bluttropfens stark auspresst, Alkoholreste am Finger erfasst, geronnenes Blut misst oder zwischen Blutentnahme und Messung zu lange wartet, verfälscht beispielsweise die Blutzuckermessung. Bei der Beurteilung eines Testes kommt es zudem auf Spezifität und Sensitivität (Empfindlichkeit) an. Diese bezeichnen die Sicherheit, Gesunde auszuschließen beziehungsweise Kranke richtig zu erkennen.

Diese Werte gehen ebenso wie die Prävalenz einer Krankheit in den Vierfeldertest zur Abschätzung des Ergebnisses ein, zeigte Högger am Beispiel des Tests auf okkultes Blut. Damit kann man blutende Darmpolypen, die eine Vorstufe von Krebs sein können, frühzeitig erfassen. Der Test ist so empfindlich, dass er auch Blut anzeigt, das mit einen blutigen Steak oder Tatar aufgenommen wurde, das aus Mikroläsionen des Magens nach ASS-Einnahme stammt oder von Magen-Darm-Ulcera abgesondert wurde. Auch das Alter der Testperson beeinflusst die Aussagekraft. So zeigt ein positives Ergebnis bei einem älteren Menschen mit höherer Wahrscheinlichkeit einen Krebs an als bei einem jungen.

Blutzucker, Cholesterol- und Leberwerte oder der Test auf Helicobacter pylori: Wie aussagekräftig die verfügbaren Tests sind, erarbeiteten die Teilnehmer in Kleingruppen. Dabei konnten sie verschiedene Geräte vergleichen, Handhabung und Fehlerquellen prüfen, Messwerte interpretieren sowie Grenzen und Sinnhaftigkeit einzelner Tests analysieren. Bei der anschließenden Präsentation wurde die Ergebnisse mit allen Teilnehmern diskutiert.

Moderne Arzneistoffe helfen sparen

Pharmakoökonomische Aspekte spielen in der Krankenhauspharmazie seit geraumer Zeit eine entscheidende Rolle. Aber auch der Offizinapotheker kann durch eine rationale Auswahl der Arzneimittel die Therapiekosten optimieren. Dr. Ulrich Krötsch und Dr. Wolfgang Kircher, beide Leiter einer öffentlichen Apotheke, sowie die Klinikapotheker Dr. Angela Ihbe-Heffinger und Dr. Steffen Amman analysierten im Workshop aus ihren Blickwinkeln, wie Pharmazeuten nicht an, sondern mit dem Arzneimittel sparen können.

Mit über 20 Euro schlug noch 1993 im Klinikum rechts der Isar ein Therapietag mit Antibiotika zu Buche. Inzwischen konnten die Tageskosten dank rationaler Auswahl der Präparate auf 10 Euro gesenkt werden, erläuterte Amman. In der Klinikapotheke setzt man vor allem auf kostengünstige Basisantibiotika und liefert nur noch im begründeten Einzelfall teurere Cephalosporine der zweiten Generation. Eine strenge Indikationsstellung gilt für Reserve-Antibiotika. Eine Schlüsselfunktion bei der Präparateauswahl übernahm die Arzneimittelkommission. Sie verbannte überflüssige und teure Medikamente von der Positivliste.

Ammans Kollegin Ihbe-Heffinger verglich in einer prospektiven Kosten-Minimierungsanalyse das Management von Zytostatika-induziertem Erbrechen mit 5-HT3-Antagonisten. Voraussetzung der Analyse sei die identische Wirksamkeit der untersuchten Präparate, erläuterte die Apothekerin. Die Wirkstoffe Tropisetron und Granisetron schnitten in punkto Kosten deutlich besser ab als Ondansetron. Ihr Fazit: "Veralterte Therapiestandards kosten richtig Geld."

Überflüssige "Me-too-Präparate" lenken von Aut idem ab, einige der Arzneimittel haben aber eine bessere Galenik oder weniger Neben- und Wechselwirkungen, bemerkte Pharmazierat Krötsch. Interessenskonflikte sieht der Vizepräsident der BLAK vor allem mit der Industrie. "Da steht die Monetik klar im Vordergrund." Die Industrie habe mit ihrem Votum für den Versandhandel eindeutig gezeigt, dass sie an Einsparungen im Arzneimittelsektor überhaupt nicht interessiert sei.

Der Apotheker könne durch die sinnvolle Auswahl von Generika die Therapiekosten senken. Er warnte jedoch davor, die Compliance der Patienten außer Acht zu lassen. Nicht ausgetauscht werden sollten problematische Arzneistoffe wie Glibenclamid, retardiertes Theophyllin oder L-Thyroxin. Richtgrößen wie die häufig genannten Tagestherapiekosten (DDD) seien nur in der Dauertherapie ein sinnvoller Parameter, um die Wirtschaftlichkeit zu bewerten.

An Dosieraerosolen und Insulinpens zeigte Dr. Wolfgang Kircher aus Peißenberg auf, welche Kosten durch unsachgemäße Anwendung und ungeeignete Dosierungssysteme entstehen können. Er fand beispielsweise bei fast 80 Prozent aller Insulinpens, die er bei seinen Patienten wieder einsammelte, Luftblasen in den Patronen. Das Gas gelangt unter anderem in die Kammer, wenn das Gerät stark abkühlt. Die Folgen sind Dosierungsfehler und Nachtropfen. Diese Untersuchung, die Kircher auf einem Poster veröffentlichte, würdigte die PZ mit einem Posterpreis. Bei den Dosieraerosolen monierte der Pharmazierat die je nach System und Wirkstoff teils gewaltigen Schwankungen des Sprühstoßgewichts der finalen Hübe.

Gerade bei technologischen Problemen sei die gute Beratung des Apothekers gefordert, resümierte Kircher. Die Hinweise würden auch von der Ärzteschaft grundsätzlich positiv aufgenommen. Der Arzt akzeptiere den Pharmazeuten uneingeschränkt als Fachmann für die Technologie. Top

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