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Kräftiger Rückenwind

14.05.2001
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PHARMACEUTICAL CARE

Kräftiger Rückenwind

von Axel Helmstädter, Malta

Mit einem Schiff, das segelt, während noch daran gebaut wird, verglich Dr. Martin Schulz, Leiter des Zentrums für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis der ABDA während des ESCP-Kongresses vom 2. bis 5. Mai auf Malta das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung. 700 Experten aus über 40 Ländern waren der Einladung der European Society of Clinical Pharmacy (ESCP) auf die Mittelmeerinsel gefolgt und zeigten, wie Erforschung und Praxis von Pharmaceutical Care und Klinischer Pharmazie Hand in Hand gehen.

Tatsächlich sorgen mehr und mehr aussagefähige Studien für Rückenwind bei der Umsetzung patientenorientierter Dienstleistungen in die Praxis. Sie weisen den Nutzwert pharmazeutischer Interventionen für die Gesundheit der Patienten nach und helfen, bereits in der Praxis stehende Konzepte zu optimieren. Dabei ist es erst etwa zehn Jahre her, seit der an der University of Florida im amerikanischen Gainesville lehrende Professor Dr. Charles Hepler den Begriff Pharmaceutical Care in die Diskussion brachte. Hepler selbst gab auf Malta einen Überblick über Wissenschaft und Praxis der Pharmazeutischen Betreuung älterer Menschen.

Alter allein ist kein Risiko

Systematische Literaturstudien ergaben, dass hohes Lebensalter als solches das Risiko für das Erleiden unerwünschter Arzneimittelwirkungen nicht steigert. Mit anderen Worten: Es muss möglich sein, trotz häufig vorhandener Multimorbidität die Arzneitherapie ebenso problemlos zu gestalten wie bei jungen Menschen. Das ist laut Hepler vor allem die Aufgabe des Pharmazeuten, denn für den Erfolg einer Arzneitherapie ist entscheidend, was nach der ärztlichen Verordnung geschieht und nur ein professionelles Management der Arzneimittelanwendung garantiert einen sicheren Erfolg.
So sind sich die Wissenschaftler einig, dass die Verordnung eines falschen Arzneimittels nur eine von vielen Gefahren für den Therapieerfolg darstellt, die in den so genannten "Medication Appropriateness Index" (MAI) einfließen. Quantitativ spielt diese Fehlerquelle sogar eine untergeordnete Rolle. Viel wesentlicher sind Anwendungsfehler und solche, die aus unzureichender Nachverfolgung einer begonnenen Arzneitherapie herrühren. In einer Studie resultieren 70 Prozent der arzneimittelbedingten Krankenhauseinweisungen aus dem Umstand, dass eine einmal begonnene Therapie nicht anhand vorgegebener therapeutischer Ziele überprüft worden war. Statt "verschreiben und hoffen, dass alles gut geht", sollte die Arzneimittelanwendung professionell - durch pharmazeutische Betreuer - gemanagt werden. Auf diese Weise müsste das inzwischen vielfach nachgewiesene Problem der vermeidbaren arzneimittelbezogenen Morbidität ("preventable drug related morbidity", PDRM) besser beherrscht werden können.

Mit einer in Studien nachgewiesenen Häufigkeit von bis zu 15 Prozent hat PDRM in den USA bislang eine den Krebserkrankungen vergleichbare epidemiologische, gesundheitspolitische und gesellschaftliche Relevanz. Diese Aufgabe ist gut zu bewältigen, wenn Klarheit über realistische Therapieziele herrscht und typische Problemstellungen bekannt sind. Aus diesem Grund bemüht sich Heplers Arbeitsgruppe, aus Studien zu arzneimittelbedingten Krankenhauseinweisungen Risikofaktoren (Indikatoren) für das Scheitern einer Arzneitherapie zu identifizieren. Interessanterweise sind einige wenige Situationen für den Großteil schwerer Zwischenfälle verantwortlich. So gingen 80 Prozent der untersuchten Hospitalisierungen auf zehn Szenarien zurück. Typische Beispiele sind Patienten, die wegen einer dekompensierten, aber bekannten Herzinsuffizienz eingewiesen wurden, aber keinen ACE-Hemmer erhielten oder Asthmatiker, deren Beschwerden sich akut verschlechterten weil sie nur Sympathomimetika und nicht zusätzlich Glucocorticoide inhalierten.

Lebensqualität erhalten

Auch nach Erfahrungen des britischen Geriaters Professor Dr. Tony Bayer werden Arzneimittel zwar meist richtig verschrieben, aber häufig falsch eingenommen. Schätzungen zufolge gibt es bei etwa der Hälfte der älteren Patienten Verbesserungsmöglichkeiten. Bei bis zu einem Viertel der Medikationen wird der Patient mit der Einnahmevorschrift "nach Bedarf" allein gelassen. Allerdings fehlen valide Daten zur evidenzbasierten Arzneitherapie alter Menschen fast völlig. Studien schließen üblicherweise diese Personengruppe explizit aus. Zudem fehlt es noch oft an Parametern, die sich nicht in physikalisch messbaren Größen erschöpfen, sondern vor allem die altersgemäße Lebensqualität berücksichtigen. Sie für einen möglichst langen Zeitraum zu erhalten, sollte vorrangiges Ziel sein, nicht Lebensverlängerung um jeden Preis. "Add life to years, not just years to life" lautete der Ratschlag des Geriaters.

Achtung bakterielle Resistenzen

Auch die Therapie mit Antibiotika ist ein Beispiel dafür, wie wichtig es ist, eine einmal begonnene Therapie zu verfolgen und aus den Beobachtungen Schlüsse zu ziehen. So müssen antimikrobielle Medikamente konsequent, aber weder zu lange noch zu kurz verabreicht werden. In vielen Krankenhäusern sind klinische Pharmazeuten deshalb eng in die Entwicklung von Therapiestandards, Hygienemaßnahmen und in die Beurteilung der Resistenzlage eingebunden. Experten sehen mit Sorge den steigenden Anteil multiresistenter Keime, die unter manchen Umständen einen Rückfall in "präantibiotische Zeiten" befürchten lassen.

So gibt es bereits heute Stämme, die auf kein verfügbares Antibiotikum mehr sicher ansprechen. Die Resistenzlage korreliert dabei eindeutig mit der Häufigkeit des Antibiotikaeinsatzes bei Mensch und Tier. Dabei sieht man sich bislang kaum für möglich gehaltener Resistenzmechanismen gegenüber: Ein zunehmend großes Problem ist beispielsweise die Fähigkeit von Mikroben, durch b-Laktamasen mit erweitertem Spektrum Cephalosporine der dritten Generation enzymatisch zu zerstören. In der Praxis kommt es darauf an, zu wissen, mit welchen Resistenzmechanismen man es in einem Krankenhaus oder Pflegeheim zu tun hat; denn wird zunächst das falsche Antibiotikum gewählt, steigt die Mortalitätsrate der betroffenen Patienten deutlich. Ebenso wichtig sind die "klassischen" Hygienemaßnahmen wie Händedesinfektion und Isolierung betroffener Patienten, um eine Verbreitung multiresistenter Keime zu vermeiden.

Das ganzheitliche Konzept

Über bisherige Ansätze weit hinaus gehende Möglichkeiten der Pharmazeutischen Betreuung sieht Christine Glover, Präsidentin der Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Sie empfahl, die komplette psychische Situation des Patienten in die Beratung einzubeziehen. Wie weit man damit gehen kann, zeigt ihr eigener Lebensweg: Als Apothekerin eröffnete sie eine kostenpflichtige Beratungsstelle für Patienten mit arzneimittelbezogenen Problemen. In einer einstündigen Beratungssitzung erhebt sie eine umfassende Anamnese unter besonderer Berücksichtigung psychosozialer Faktoren.

Viele Krankheiten, die sich mit den verordneten Medikamente nur unzureichend bekämpfen lassen, sind ihrer Ansicht nach Reaktionen des Körpers auf ein Ungleichgewicht zwischen Stressfaktoren und Erholungsphasen. Ohne psychotherapeutische Ausbildung, aber auf Grund ihrer 30-jährigen Erfahrung im Umgang mit Menschen löst die Präsidentin des britischen Berufsverbandes nach eigenem Bekunden gesundheitliche Probleme unter anderem durch Korrekturen an den Lebensumständen des Patienten.

Früchte der zehnjährigen Arbeit

Nach über zehn Jahren Pharmaceutical Care liegen zahlreiche Studien vor, die eine Optimierung der Arzneimitteltherapie durch pharmazeutische Interventionen nachgewiesen haben. Organisationen wie das 1992 von der WHO gegründete EuroPharm-Forum oder das seit 1994 bestehende Pharmaceutical Care Network Europe haben effektive Arbeit geleistet, wie Dr. Martin Schulz, ABDA, betonte. Inzwischen ist man sogar in der Lage, in Metaanalysen die Ergebnisse mehrerer europäischer Länder zu vergleichen. Ein solches Projekt (Eurotom Asthma) fasst zur Zeit Studien zur Pharmazeutischen Betreuung von fast 1000 Asthmatikern aus sieben Staaten zusammen. Dabei zeigt sich, dass sich für die meisten Zielparameter statistisch signifikante Verbesserungen ergeben haben. Auch an Hilfsmittel für den Alltag der Pharmazeutischen Betreuung fehlt es nicht; es wurden Richtlinien, Manuale und Fortbildungsprogramme für Apotheker entwickelt.

Der Nutzwert ist im Prinzip erwiesen und die Hilfsmittel stehen zur Verfügung. Doch wie kann die Pharmazeutische Betreuung so optimiert werden, dass sie wirklich die Bedürfnisse des individuellen Patienten trifft?

Was sagt der Patient dazu?

Patienten haben nach Aussage von Schulz individuelle Bedürfnisse nach Information, aber auch nach Unterstützung in Entscheidungsprozessen, die ihre Gesundheit betreffen. Sie haben nicht nur sachliche, sondern auch emotionale Bedürfnisse und den Wunsch nach Kommunikation, dem entsprochen werden muss. Auf der sachlichen Ebene kommt dem Patientengespräch große Bedeutung zu, zusätzliche Informationen liefern objektive Daten wie Messwerte zu Blutzucker oder Peakflow. Das regelmäßige Gespräch mit anderen Heilberuflern oder Pflegepersonen gibt Hinweise auf die aktuellen Bedürfnisse des Patienten. Auch aus bestimmten Internetseiten, etwa Diskussionsforen, in denen sich Patienten über ihre Krankheit mit Leidensgenossen austauschen, kann man lernen, worauf es ihnen wirklich ankommt. Schulz empfahl ausdrücklich, diese Quelle zu nutzen, um sich in die Situation der Betroffenen besser hineinversetzen zu können.

Just do it !

Obwohl das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung inzwischen sehr weit entwickelt und auf eine breite wissenschaftliche Basis gestellt werden konnte, geht es in der Praxis langsamer voran, als sich viele erhofft haben. Die Experten sehen dafür verschiedene Gründe: So besteht noch immer ein großer Informationsmangel über pharmazeutische Dienstleistungen bei Patienten, aber auch bei Ärzten und Pflegepersonen. Pharmaceutical Care muss regelrecht "vermarktet" werden, um allgemeine Akzeptanz, ja eine große Nachfrage zu erzielen. Eine als Posterbeitrag vorgestellte Untersuchung von Professor Dr. Marion Schaefer aus Berlin zeigte, dass diese Strategie durchaus erfolgreich sein kann: Nach einer Informationsveranstaltung gaben 89 Prozent der befragten älteren Menschen an, in Pharmaceutical Care einen Sinn zu sehen; 96,5 hätten gerne ein entsprechendes Angebot in allen Apotheken. 75,8 Prozent würden einer Dokumentation ihrer Arzneimitteltherapie in der Apotheke zustimmen und fast niemand zöge es vor, Arzneimittel über das Internet zu bestellen (siehe dazu auch PZ 11, Seite 34).

Nach Erfahrungen von Charles Hepler, dem Pionier der Pharmazeutischen Betreuung, sind es auf pharmazeutischer Seite weniger Defizite in der Aus-, Fort- und Weiterbildung, die einer flächendeckenden Verbreitung bislang im Wege stehen, sondern Motivationsprobleme. Vielleicht hilft es, einfach mit entsprechenden Dienstleistungen zu beginnen ("just do it"), diese offensiv anzubieten und bei geeigneter Gelegenheit immer wieder darauf zu sprechen zu kommen.

Weltweite Forschung hat dem Schiff Pharmaceutical Care kräftigen Rückenwind verschafft, die Segel müssen noch richtig gesetzt werden, damit es volle Fahrt aufnehmen kann.

 

Die Henne und das Ei Historisch gesehen, kam Pharmaceutical Care erst etwa 20 Jahre nach der Klinischen Pharmazie auf; beide Ansätze gehen jedoch davon aus, dass der Patient, nicht mehr allein das Arzneimittel, im Mittelpunkt pharmazeutischer Bemühungen stehen sollte. Viel diskutiert wurde auf Malta über das Verhältnis der beiden Ansätze; ist Pharmazeutische Betreuung ein Bestandteil Klinischer Pharmazie, wie manche meinten, oder umgekehrt ? Dr. Martin Schulz vom Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis der ABDA, brachte Licht ins Dunkel: Beide Disziplinen beschäftigen sich mit medikations- und krankheitsbezogenen Problemen des Patienten. Klinische Pharmazie schließt jedoch zusätzlich theoretische Erwägungen, bestimmte Dienstleistungen und organisatorische Leistungen ein, von denen nicht nur individuelle Patienten, sondern auch Patientengruppen profitieren. Hierzu gehören beispielsweise das Therapeutische Drug-Monitoring oder die Entwicklung von Therapieschemata und Standards. Pharmaceutical Care ist somit die höchste Stufe klinischer Pharmazie, nämlich die Anwendung gewonnener Erkenntnisse zur Therapieoptimierung beim individuellen Patienten.

 

 

Gastkommentar

Weit gegangen

Eines der aufsehenerregendsten Statements während des ESCP-Kongresses auf Malta gab eine prominente britische Apothekerin ab: Christine Glover, Präsidentin der Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, verblüffte die Kongressteilnehmer mit ihrer "ganzheitlichen" Sicht von Pharmaceutical Care: Sie betreut gegen Bezahlung bei ihr Rat suchende Patienten in allgemeinen Gesundheitsfragen und wagt sich dabei weit (zu weit) auf ein Terrain, das man gewöhnlich der Psychologie zurechnet. Hatte sie bereits früher Patienten in Terminsprechstunden empfangen, ließ sie sich nach dem Verkauf ihrer Apotheke vor zwei Jahren erfolgreich als Gesundheitsberaterin nieder. Mit stetig wachsendem Zuspruch bietet sie gegen Honorar ihre Beratung an, die nach eigenem Bekunden oft nur noch am Rande mit Arzneimitteltherapie zu tun hat und wohl einer psychosomatischen Therapie nahe kommt. Sicher ein nicht alltägliches und den üblichen Rahmen von Pharmaceutical Care sprengendes Geschäftsmodell. Eines erscheint indes bemerkenswert: Es lohnt sich, in die Pharmazeutische Betreuung psychosoziale Aspekte einzubeziehen und die ganze Persönlichkeit des Patienten, nicht nur sein Medikationsprofil, zu berücksichtigen. Und es lohnt sich offenbar sogar so, dass Menschen bereit sind, dafür zu bezahlen.

Dr. Axel Helmstädter

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