Viel hilft manchmal doch viel

Nach wie vor ist die Medizin weit davon entfernt, das Parkinsonsyndrom zu heilen. Die verfügbaren Medikamente garantieren den Patienten lediglich ein kleines Stück Lebensqualität. Neuerdings gibt es Hinweise, dass die Betroffenen besonders von Dopaminagonisten profitieren könnten, wenn diese hoch dosiert werden.

Bei der Parkinson-Erkrankung gehen unaufhaltsam dopaminerge Neurone in der Substantia nigra zu Grunde. Schon bald befindet sich zu wenig Dopamin im Gehirn. Bezahlen müssen die Patienten diese Unterversorgung mit schweren Störungen der vorwiegend axialen, willkürlichen und unwillkürlichen Motorik. „Der Organismus will ständig mit ausreichend Dopamin versorgt sein. Stimulieren nicht fünfmal pro Sekunde genügend Dopaminmoleküle die vorgesehenen Rezeptoren, straft der Körper den Patienten, indem er mit ihm macht, was er will“, erklärte Professor Dr. Heinz Reichmann, Direktor der Neurologischen Klinik, Dresden, auf einer von Pfizer unterstützten Pressekonferenz. „Die Krankheit ist wahrhaft brutal“, hob der Neurologe eindringlich hervor. Denn eine kausale Therapie gebe es nicht. Zwar lindern die Medikamente die Symptome, doch dem Zerstörungswerk im Gehirn bieten sie keinen Einhalt; gnadenlos nehme die Pein ihren Lauf.

Um Menschen mit einem Parkinsonsyndrom dennoch die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen und ihnen dadurch ein Stück Lebensqualität zu garantieren, muss der Arzt zunächst die Diagnose sicherstellen. Dabei kann er sich auf die neuen DGN-Leitlinien stützen. „Wir müssen dringend ausschließen, dass uns zum Beispiel ein Patient mit einer atypischen Parkinson-Erkrankung gegenübersitzt. Denn hier sind auch die Rezeptoren kaputt und die einschlägigen Arzneimittel richten kaum etwas aus“, erklärte Reichmann.

Fingerspitzengefühl bei der Therapie

Seit 1847, als James Parkinson das Leiden noch per Aderlass behandelte, hat sich viel getan. Nachdem Levodopa um 1950 Einzug in die Therapie des Parkinsonsyndroms gehalten hatte, schossen innovative Behandlungsmethoden und viel versprechende Medikamente wie Pilze aus dem Boden. Zurückgreifen können Neurologen derzeit auf Dopaminergika, Anticholinergika, Antiglutaminergika sowie auf MAO-B- und COMT-Hemmstoffe, ferner auf verschiedene operative Verfahren. „Wenn wir eine Parkinson-Behandlung einläuten, berücksichtigen wir neben dem Alter die Schwere der Symptomatik, die Ausprägung der Kardinalsymptome, die Krankheitsdauer und -progredienz, die Begleiterkrankungen, die persönliche Situation sowie die Verträglichkeit und die Kosten“, erläuterte Reichmann. Die DNG-Leitlinien sehen dabei vor, dass der Arzt einen jungen Patienten unter 70 Jahre bevorzugt mit einem Dopaminagonisten behandelt. Muss sich der Erfolg etwas rascher einstellen, kann der Mediziner alternativ zu Beginn ein Levodopa-Präparat dazu verordnen. Bei milder Symptomatik und in einem frühen Stadium schlagen Amantadin oder Selegilin gut an. Später brauchen jedoch auch diese Patienten einen Dopaminagonisten entweder allein oder in Kombination. Alte, multimorbide Menschen erhalten wegen des breiten Neben- und Wechselwirkungsspektrums der Dopaminagonisten besser Levodopa. In späteren Stadien und bei einem schwierigen Verlauf kombiniert der Arzt hier noch einen COMT-Hemmer hinzu. „Weil Levodopa insbesondere bei jüngeren Patienten schwere Dyskinesien hervorruft, müssen wir diesen Wirkstoff stets mit Vorsicht anwenden“, mahnte Reichmann. Der Neurologe erinnerte in diesem Zusammenhang an die goldene Levodopa-Regel: Verabreiche so spät wie möglich, dosiere so niedrig wie möglich, aber dennoch so hoch wie nötig.

Mut zur hohen Dosis

„Mittlerweile haben sich die Dopaminagonisten in der Parkinsontherapie gut etabliert“, sagte Professor Dr. Per Odin, Chefarzt der Abteilung Neurologie am Zentralkrankenhaus Reinkenheide. „Wenn man bedenkt, wie oft der Rezeptor stimuliert werden will, profitieren die Patienten hier besonders vom Cabergolin, dessen Halbwertszeit sich über 65 Stunden erstreckt“, fügte Reichmann hinzu. Neuerdings gehen Mediziner davon aus, dass die Agonisten zusätzlich über neuroprotektive Effekte verfügen – eine Entdeckung, die den Aufwärtstrend dieser Medikamentengruppe sicher weiter ausbauen wird. Eine Reihe klinischer Daten sprechen dafür, dass die Wirkstoffe den Zerstörungsprozess im Gehirn bis zu einem gewissen Grad aufzuhalten vermögen. Ob die niedrigen Tagesdosen, die niedergelassene Ärzte heute standardmäßig verabreichen, wirklich ausreichen, damit der positive Effekt der Agonisten voll zum Tragen kommt, stellte eine offene, multizentrische Phase IV Studie mit hoch dosiertem Cabergolin deutlich infrage. An der Untersuchung beteiligten sich insgesamt 34 Patienten aus fünf Zentren in Deutschland. Innerhalb von bis zu 20 Wochen steigerten die teilnehmenden Ärzte die Cabergolin-Dosis (Cabaseril®) von durchschnittlich 6,4 mg auf 10,9 mg täglich und hielten diese Menge an Wirkstoff über sechs Wochen konstant. Unter der Hochdosistherapie erlitten die Patienten im Vergleich zur Standardtherapie wesentlich kürzere Dyskinesie- und Dystoniephasen. Zudem war es möglich, die durchschnittliche Levodopa-Dosis von 606 mg auf 370 mg pro Tag zu senken. Auch bei der Lebensqualität und dem klinischen Gesamteindruck punktete die Hochdosistherapie gegenüber der Normdosis von 2,5 mg am Tag. „Das Ergebnis spricht für sich. Allerdings sollten sich nur sehr erfahrene Ärzte an eine solche Behandlung wagen und die Patienten währenddessen sorgfältig beobachten“, sagte Odin.

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