Pharmaziepraktikanten auf Station |
 | 07.02.2005 00:00 Uhr |
Die Änderung der Approbationsordnung eröffnet Pharmaziepraktikanten die Möglichkeit, drei Monate ihrer Ausbildung auf der Station eines Krankenhauses oder Bundeswehrkrankenhauses abzuleisten (1). Im Rahmen eines von der ABDA initiierten Projekts wurde die Tätigkeit von Pharmaziepraktikanten auf Krankenhausstationen evaluiert.
Der Nutzen von Apothekern als klinische Pharmazeuten auf Station ist vor allem in den USA vielfältig belegt. Hier konnte sowohl der qualitätssichernde (2, 3) als auch der ökonomische Benefit der Patientenbetreuung durch Klinische Pharmazeuten gezeigt werden (4). In Deutschland sind bisher nur wenige Projekte publiziert, welche die Arbeit von Apothekern auf einer Krankenhausstation detailliert untersuchen (5-9). Diese Untersuchungen zeigen ebenfalls neben deutlichen pharmakoökonomischen Vorteilen durch Einbeziehung des Apothekers in die Pharmakotherapie auch qualitative Verbesserungen der Arzneimittelversorgung.
Auch der Einsatz von Pharmaziepraktikanten auf Station hat sich in den USA längst bewährt. Die Möglichkeit eines Praktikums oder einer Famulatur auf der Station eines Krankenhauses gibt es bereits seit Jahrzehnten (10-12). Vorteile einer solchen Möglichkeit liegen in der Ausbildung von Pharmazeuten, die das gesamte Spektrum der medizinischen Versorgung von Patienten auf Station kennen, Erfahrung in der patientenorientierten Arbeit und den fachlichen Austausch mit Medizinern und Pflegepersonal gelernt haben. Zugleich profitieren die Stationen von der Arbeit der auf der Station ausgebildeten Praktikanten (13-15).
In Deutschland werden Ärzte im Laufe ihres Studiums im Krankenhaus ausgebildet. Die Möglichkeit, drei Monate ihrer Ausbildung auf der Station eines Krankenhauses oder Bundeswehrkrankenhauses ableisten zu können, eröffnet nun auch Apothekern einen Einblick in diese Arbeit. Hierdurch bietet sich frühzeitig und selbstverständlich die Gelegenheit zum Dialog. Die Integration des Apothekers in das multidisziplinäre Team ist wünschenswert, um seine Mitarbeit im stationären und im ambulanten Bereich zu einer Selbstverständlichkeit werden zu lassen (16).
Ziel des Projekts
Ziel der Pilotstudie Pharmaziepraktikanten auf Station (P-STAT) war es, zu evaluieren, ob die Änderung der Approbationsordnung in die Praxis umsetzbar ist. Die Studie sollte zeigen, ob der Einsatz von Pharmaziepraktikanten auf Station machbar und akzeptiert ist und messbare Vorteile zu erzielen sind. Darüber hinaus sollten Tätigkeiten erfasst werden, die zukünftig routinemäßig von Pharmaziepraktikanten übernommen werden können beziehungsweise sollen.
Durchführung
An dem Pilotprojekt nahmen vier Krankenhausapotheken und zwei krankenhausversorgende Apotheken teil, die in zwei Gruppen aufgeteilt wurden. Die erste Gruppe (drei Krankenhausapotheken) wurde zu gleichen Teilen von der Dr. August und Dr. Anni Lesmüller-Stiftung, München, und der ABDA finanziert. Die zweite Gruppe (eine Krankenhausapotheke und zwei krankenhausversorgende Apotheken) stellte die Finanzierung aus Eigenmitteln sicher. Die Projektlaufzeit erstreckte sich von November 2001 bis Juli 2003. An dem Projekt nahmen 17 Pharmaziepraktikanten teil.
Die Umsetzung wurde von einem Monitor des Zentrums für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA begleitet, mit dem in regelmäßigen Abständen an Ort und Stelle aktuelle Probleme besprochen werden konnten und der die Koordination der Treffen übernahm.
Einarbeitung
Die Einarbeitungszeit der Pharmaziepraktikanten, die in der Krankenhaus- beziehungsweise krankenhausversorgenden Apotheke startete, betrug durchschnittlich drei Monate. Während dieser Zeit sollten sich die Praktikanten in der Apotheke theoretisch und praktisch auf die Arbeit auf der Station vorbereiten. Während dieser Zeit nahmen die Praktikanten bereits regelmäßig an Visiten teil.
Die Themen, welche die Praktikanten zur Vorbereitung für ihre Tätigkeit auf Station bearbeiteten, wurden von den Pharmaziepraktikanten dokumentiert. Vor allem die dabei gewonnenen Kenntnisse zu typischen Krankheitsbildern, den häufigsten Arzneistoffen der Station und zu klinischen Laborparametern wurden von den Pharmaziepraktikanten als besonders hilfreich beurteilt, um bei der Visite inhaltlich folgen und die Krankenakten besser verstehen zu können. Die Teilnahme an den täglichen Visiten wurde als eine der wichtigsten Einarbeitungstätigkeiten eingestuft.
Tätigkeiten auf Station
Ein wichtiges Ziel des Projekts war es, dass sowohl die Stationen als auch die Praktikanten »Gewinner« sein sollten. So sollte auf der einen Seite der Praktikant während seiner Zeit auf Station möglichst viel lernen, auf der anderen Seite die Station von den »Neulingen« profitieren. Dazu wurde ein Aufgabenkatalog entwickelt, der potenzielle Tätigkeitsgebiete der Pharmaziepraktikanten auf Station wie Organisation des Arzneimittellagers, Unterstützung des Pflegepersonals beim Lagern und Stellen der Arzneimittel, Arzneimittelinformation sowie die Erstellung einer Entlassmedikation enthielt. In Absprache mit dem Projektträger, der Krankenhausapotheke und der jeweiligen Station wurden unterschiedliche Aufgabenschwerpunkte für die Pharmaziepraktikanten ausgewählt.
Einige Arbeiten konnten von den Praktikanten nach einer adäquaten Einarbeitungsphase selbstständig bearbeitet werden, bei anderen war die Aufsicht und Anleitung eines Apothekers notwendig. Die Betreuung durch den Krankenhausapotheker sollte jedoch im Rahmen des Möglichen und Machbaren liegen, um die Tätigkeit von Pharmaziepraktikanten auf Krankenhausstationen auch zukünftig ohne großen Mehraufwand in den Alltag der Apotheke integrieren zu können.
Arzneimittelinformation
Die allgemeine Arzneimittelinformation war eine der Hauptaufgaben der Praktikanten in allen Häusern. Viele Anfragen waren in der Regel schnell zu beantworten; es gab aber auch immer wieder aufwendigere Anfragen zu Therapien, Interaktionen et cetera, die einer intensiven Literaturrecherche bedurften. Die Häufigkeit der Fragen, die sowohl vom Pflegepersonal als auch von Ärzten gestellt wurden, war zu Beginn eher gering, stieg aber schnell an. Diese Beobachtung zeigt die Akzeptanz und den Nutzen von Pharmaziepraktikanten auf Station.
Anamnese und Entlassmedikation
Voraussetzung für eine nahtlose Weiterbehandlung des Patienten im ambulanten oder stationären Bereich ist eine gute Kommunikation zwischen Patienten, Ärzten und Apothekern. Oft wird durch einen Krankenhausaufenthalt die Arzneimitteltherapie verändert. Gerade an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Aufnahme in und Entlassung aus dem Krankenhaus besteht die Gefahr, dass die Arzneimittelbehandlung nicht lückenlos weitergeführt wird. Mitunter wird eine Dauertherapie durch den stationären Aufenthalt unterbrochen oder eine im Krankenhaus begonnene Therapie ambulant nicht fortgesetzt. Dies kann den Therapieerfolg gefährden oder arzneimittelbezogene Probleme mit gravierenden Folgen auslösen. Daher sind Arzneimittelanamnese und Entlassmedikation zwei weitere wichtige Aufgabengebiete der Pharmaziepraktikanten.
Die Umstellung der ambulanten Medikation auf die gelisteten Präparate des Krankenhauses ist sehr zeitintensiv und wird oft vom Pflegepersonal vorgenommen. Bei der Medikationsumstellung auf die Hausliste durch das Pflegepersonal wurden etliche Fehler durch die Pharmaziepraktikanten detektiert. Aus diesem Grund wurde in einigen Krankenhäusern die Arzneimittelanamnese von den Praktikanten in Zusammenarbeit mit den Stationsärzten durchgeführt. Nach Umstellung der Medikation auf die Hausliste (Arzneimittelsubstitution) erfolgte eine Überprüfung des entsprechenden Stationsvorrats und bei Bedarf wurde eine Bestellung bei der Apotheke aufgegeben. Für die Station ergab sich daraus eine Arbeitserleichterung bei gleichzeitig erhöhter Arzneimittelsicherheit und für die Apotheke das Vermeiden von unnötigen Sonderanforderungen und Rücksprachen mit der Station. Für den Patienten war somit schon am Aufnahmetag eine Versorgung mit den erforderlichen Arzneimitteln sichergestellt.
Sowohl die Arzneimittelsubstitution als auch die Beratung bei der Entlassung, durch die ein nahtloser Übergang der Pharmakotherapie in den ambulanten Bereich gewährleistet wurde, konnte der Pharmaziepraktikant weitgehend eigenverantwortlich ausführen.
Medikations-/Dokumentationsfehler
Sieben Pharmaziepraktikanten dokumentierten über einen Zeitraum von insgesamt 113 Arbeitstagen 4229 ärztliche Arzneimittelanordnungen bei 618 Patienten. Sie entdeckten 577 Medikations- und Dokumentationsfehler (13,6 ± 2,7 Prozent). Davon wurden 556 der arzneimittelbezogenen Probleme (96,4 Prozent) von den Pharmaziepraktikanten in Kooperation mit den Apothekern, Ärzten und dem Pflegepersonal gelöst. Hauptgrund für eine nicht durchgeführte Intervention nach Feststellung eines Medikations- und Dokumentationsfehler war die vorherige Entlassung des Patienten.
Die prozentuale Verteilung bei den detektierten Medikations- und Dokumentationsfehlern der Problemhauptgruppen des Problem-Interventions-Dokumentations-Systems (PI-Doc©) ist in Abbildung 1 [nur in der Druckausgabe] dargestellt (17).
Innerhalb der Gruppe »Unzweckmäßige Wahl eines Arzneimittels« stand die Dokumentation eines falschen Handelsnamens für einen Arzneistoff der Hausliste (61 Prozent) neben dem nicht Fortführen oder Ausführen einer ärztlichen Verordnung (21 Prozent), einer unzweckmäßigen Darreichungsform (8 Prozent) und der Verordnung eines nicht gelisteten Wirkstoffes im Vordergrund.
Die Pharmaziepraktikanten konnten direkt zur Reduktion von Medikationsfehlern in Zusammenarbeit mit Ärzten und Pflegekräften beitragen. Tätigkeiten zur Vermeidung von Medikationsfehlern bestanden zum Beispiel in der Durchführung der Arzneimittelanamnese und Interaktions-Checks durch die Pharmaziepraktikanten. Dies führte zu einer sichereren Arzneimitteltherapie der Patienten.
Ergebnisse der Umfrage zum Projekt
Um Aussagen zur Akzeptanz und zu möglichen Verbesserungen durch das P-STAT-Projekt treffen zu können, wurde jeweils nach Beendigung jeder Praktikantenzeit eine Befragung der Mitarbeiter der Krankenhaus(versorgenden-)apotheke und der Station durchgeführt. Zusätzlich wurden am Ende des Projekts die Praktikanten zu ihren Tätigkeiten, der Akzeptanz durch Station, Patienten und Apotheke sowie nach positiven und negativen Aspekten des Projekts befragt.
Befragung der Praktikanten
Um die von ihnen durchgeführten Tätigkeiten zu erfassen und vergleichen zu können, wurden die Praktikanten genauer befragt. Abbildung 2 [nur in der Druckausgabe] zeigt, wie viel Prozent der Praktikanten bestimmte Aufgaben durchgeführt haben. Zu den Schwerpunkten zählten die allgemeine Arzneimittelinformation und patientenbezogene Arzneimittelinformation. Hierzu gehörte die Beantwortung von Anfragen zu Arzneimitteln, Dosierung, Nebenwirkungen oder Interaktionen, Erklärung spezieller Anwendungs- und Einnahmehinweise sowie Literaturrecherchen. Bei der Patienteninformation und -schulung standen Entlassmedikation, Marcumar®-Beratung, Hilfsmittel-Schulung, Anwendung von Arzneimitteln und Beratung zu neu verordneten Arzneimitteln im Vordergrund.
Zur allgemeinen Information und Schulung des Pflegepersonals wurden Infoblätter zu Einnahmehinweisen, Lagerung und Mischbarkeit bei Infusionen und Medikamenten, die vor Operationen abzusetzen sind, erstellt oder auch spezielle Anfragen beantwortet. Um Medikationsfehler zu erfassen und vermeiden, wurden Patientenakten auf Übertragungsfehler überprüft und bei Abweichungen Rücksprache mit dem Arzt und Pflegepersonal gehalten.
13 von 17 Pharmaziepraktikanten waren für die Lagerung von Arzneimitteln auf Station verantwortlich. Zur Optimierung des Stationslagers führten sie Verfalldatenkontrollen, Kontrollen von Tropfenanbrüchen, Verbandwägen, Notfallkorb und Überprüfungen der richtigen Lagerung durch. Durch eine Umorganisation des Stationslagers konnte der Umfang des Arzneimittellagers auf einigen Stationen erheblich reduziert werden.
Die Pharmaziepraktikanten sollten ihre Akzeptanz bei den Ärzten, dem Pflegepersonal und der Krankenhausapotheke selbst bewerten. Sie schätzten sie bei den Ärzten und dem Pflegepersonal im Mittel mit »sehr gut« bis »gut« ein, während sie bei der Krankenhausapotheke eine gleichmäßige Verteilung in den Kategorien »sehr gut« bis »schlecht« abgaben. Nach Einschätzung der Praktikanten verbesserte sich sowohl das Verhältnis zwischen der Apotheke und den Ärzten als auch zwischen der Apotheke und dem Pflegepersonal. Der interdisziplinäre Informationsfluss zwischen Ärzten und Pflegepersonal einer Station verbesserte sich nach Einschätzung der Praktikanten eher nicht. Bei der Befragung der Station beurteilten allerdings 67 Prozent der Ärzte und des Pflegepersonals, dass sich der Informationsfluss auf der Station durch die Praktikanten verbessert hat. Bei der Frage, ob das Projekt P-STAT den Erwartungen der Praktikanten entsprochen hat, äußert sich die überwiegende Zahl sehr positiv (etwa 65 Prozent).
Befragung der Angestellten der Krankenhaus(versorgenden-)apotheke
Es wurden 39 Fragebögen vom pharmazeutischen Personal der Krankenhaus(versorgenden-)apotheken (Approbierte und PTAs) ausgefüllt. Dabei wurden nur die Angestellten gefragt, die im Rahmen des Projekts mit den Pharmaziepraktikanten zusammenarbeiteten.
Ein Großteil der Befragten bewertete die Tätigkeit der Pharmaziepraktikanten als positiv. Die Tätigkeit der Praktikanten verbesserte den Prozess der Arzneimittelbestellung, beschleunigte die Beantwortung von Fragen der Station zu Arzneimitteln und pharmazeutischen Inhalten und half dabei, arzneimittelbezogene Probleme aufzudecken. Obwohl es bei der Integration der Pharmaziepraktikanten durchaus auch Probleme gab, schätzte ein Großteil der Befragten den Einsatz der Praktikanten als Vorteil (69 Prozent).
43 Prozent der Befragten empfanden das Verhältnis der Apotheke zur Station durch die Anwesenheit der Pharmaziepraktikanten als verbessert. Arzneimittelbezogene Fragestellungen zwischen
Apotheke und Station konnten schneller und leichter beantwortet werden (59 Prozent). Der Informationsfluss zwischen den Personen, die in der Apotheke arbeiten, konnte durch die Anwesenheit der Pharmaziepraktikanten eher nicht verbessert werden.
69 Prozent der Befragten schätzen die Tätigkeit des Pharmaziepraktikanten als hilfreich für die Apotheke ein und zwei Drittel wünschten sich Pharmaziepraktikanten auf Station als ständige Einrichtung. Dabei könnten von ihnen Tätigkeiten wie Organisieren des Arzneimittellagers der Station, Bestellen des Arzneimittelbedarfs der Station, Erstellen von Patienteninformationen sowie von Informationen für das Pflegepersonal, Interaktions-Checks, und das Umstellen der Eingangsmedikation des Patienten auf die Hausliste übernommen werden.
Befragung des Stationspersonals
Es wurden 107 Fragebögen von Mitarbeitern der Stationen ausgefüllt (Ärzte, AiP, PJ, Krankenschwestern/-pfleger). Etwa die Hälfte der Befragten stimmte den Aussagen zu, dass die Tätigkeit der Praktikanten zu mehr Zeit für die Pflege der Patienten, zu einem besseren Einblick über die eingesetzten Arzneimittel und deren Wirkung und zu einer Erleichterung der Organisation des Arzneimittellagers geführt habe. Ein noch größerer Anteil der Befragten beurteilte den Arzneimittelbestellprozess als verbessert durch die Anwesenheit der Pharmaziepraktikanten (56 Prozent). Arzneimittelbezogene Fragestellungen zwischen Apotheke und Station konnten schneller und leichter beantwortet (81 Prozent) und mehr arzneimittelbezogene Probleme aufgedeckt werden (61 Prozent).
68 Prozent beurteilten das Verhältnis der Apotheke zur Station als verbessert und 67 Prozent waren der Meinung, dass der Informationsfluss zwischen den Personen, die auf der Station arbeiten, verbessert wurde. 90 Prozent der befragten Mitarbeiter der Stationen schätzten die Tätigkeit des Pharmaziepraktikanten als hilfreich für die Station ein und befürworteten Pharmaziepraktikanten auf Station als Dauereinrichtung.
Diskussion der Ergebnisse
Die Tätigkeit von Pharmaziepraktikanten auf Krankenhausstationen im Rahmen der neuen Approbationsordnung ist machbar und sinnvoll. Die Pharmaziepraktikanten sind von ihren Tätigkeiten und ihrem Status auf der Station mit den Medizinstudenten im Praktischen Jahr vergleichbar.
Da dieses Projekt mit Studenten durchgeführt wurde, die noch nicht nach der neuen Approbationsordnung mit dem Fach Klinische Pharmazie im zweiten Studienabschnitt studiert haben, war eine Einarbeitungszeit sowie eine vorbereitende Schulung besonders wichtig. Der eher geringe Kenntnisstand der Praktikanten im Fach Klinische Pharmazie wurde als eine der Schwierigkeiten des Projektes angegeben (sowohl von den betreuenden Apothekern als auch von den Praktikanten selbst). Es ist anzunehmen, dass die Etablierung des Fachs an den Universitäten hier zu einer Verbesserung führt.
Als unverzichtbar hat sich die Teilnahme an den täglichen Visiten gezeigt. Die Praktikanten bekamen eine Fülle an Informationen über Station und Patienten und konnten gezielt Fragestellungen, die hierbei auftraten (auch für die Einarbeitung), nacharbeiten.
Bedenken zu Beginn des Projekts, dass die Praktikanten auf mangelnde Akzeptanz stoßen oder nicht in den Stationsalltag integriert werden könnten, haben
sich als unberechtigt erwiesen. Dies zeigen die Befragungen zum Ende des Projekts. Die Akzeptanz ihrer Tätigkeit von Ärzten und Pflegepersonal wurde von den Praktikanten im Mittel mit »sehr gut« bis »gut« bewertet. Dieser Eindruck manifestiert sich durch die Befragungen der Stationen und der Apotheken. 90 Prozent der befragten Mitarbeiter (Ärzte und Pflegepersonal) der Stationen schätzen die Tätigkeit des Pharmaziepraktikanten als hilfreich für die Station ein und befürworten Pharmaziepraktikanten auf Station als Dauereinrichtung.
Die etwas schlechtere Akzeptanz in der Apotheke beruht möglicherweise darauf, dass Pharmaziepraktikanten bisher Vollzeit für die Apotheke zur Verfügung standen. Dieses weist darauf hin, dass sich eine breite Etablierung des Praktikums auf Station wohl nur über zusätzlich eingerichtete Praktikantenstellen erreichen lässt; wenn Praktikanten aus der Apotheke auf Station »umverteilt« werden sollen, wird mit Widerständen zu rechnen sein.
Zur erfolgreichen Etablierung von Praktikanten auf Station sind einige organisatorische Dinge unerlässlich. Essenziell ist eine ausreichende Information der Mitarbeiter auf der Station und in der Apotheke, da ansonsten Unverständnis und falsche Annahmen zu Missverständnissen und unnötigen Problemen führen können. Darüber hinaus sollte in einem Gespräch zwischen Station und Apotheke zu Beginn der Tätigkeit festgelegt werden, welche Zuständigkeiten und Verantwortungen der Praktikant auf der Station übernehmen kann beziehungsweise soll und welche Erwartungen an den Praktikanten geknüpft sind. Auf der Station sollte sowohl von Pflege- als auch von Ärzteseite ein Ansprechpartner für die Praktikanten benannt werden. Auf Grund der guten Akzeptanz und Ergebnisse wurden in einem Krankenhaus und einer krankenhausversorgenden Apotheke dauerhaft Stellen für Pharmaziepraktikanten auf Station eingerichtet. Auch in einem weiteren Krankenhaus wird die Tätigkeit auf Station allerdings in reduzierter Form weiterhin angeboten.
Literatur
Fazit Mit diesem Projekt wurden erstmals in Deutschland die Tätigkeiten von Pharmaziepraktikanten auf Krankenhausstationen untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass Pharmaziepraktikanten auf Krankenhausstationen sinnvoll eingesetzt und in den Stationsalltag integriert werden können. Bedenken, dass die Akzeptanz auf der Station nicht vorhanden sei, konnten widerlegt werden. Ein Großteil der beteiligten Mitarbeiter auf den Stationen und in den Apotheken hat sich für die dauerhafte Einrichtung eines 3-monatigen Praktikums von Pharmaziepraktikanten auf einer Krankenhausstation ausgesprochen.
Im Rahmen des Projekts wurden etliche Tätigkeiten auf der Station definiert, die durch pharmazeutisches Personal in diesem Fall Pharmaziepraktikanten (auch dauerhaft) übernommen werden können. Darüber hinaus zeigt dieses Projekt, dass die Betreuung von Pharmaziepraktikanten auf der Station auch in kleineren Krankenhausapotheken machbar ist. Auch über eine Entfernung kann ein solches Projekt von einer Krankenhausapotheke oder von einer krankenhausversorgenden Apotheke in einem zu versorgenden Krankenhaus realisiert werden.
Tätigkeiten, die von den Pharmaziepraktikanten nach einer Einarbeitungszeit selbstständig durchgeführt werden können, sind vor allem die Dokumentation der Aufnahmemedikation, die Entlassmedikationsberatung sowie Vorschläge zur Umstellung der ambulanten Medikation auf die Hausliste, Patienteninformationen zu bestimmten Indikationen (zum Beispiel Marcumar®) und die Detektion von Medikations- und Dokumentationsfehler). Bei Tätigkeiten wie Arzneimittelinformation (komplexere Fragestellungen), Interaktions-Checks oder auch Monitoring der Arzneimitteltherapie, ist im Allgemeinen die Rücksprache mit dem Apotheker erforderlich.
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