Starke Opioide frühzeitiger einsetzen

Starke Opioide werden den Patienten immer noch zu lange vorenthalten. So lautet das Fazit einer Expertenrunde, die das Loslassen vom starren WHO-Stufenschema forderte. Die neue Dosierung Oxygesic® 5 mg könnte hier einen wesentlichen Beitrag leisten.

"In Deutschland sind Schmerzpatienten noch immer mit starken Opioiden katastrophal unterversorgt", konstatierte Privatdozent Dr. Michael A. Überall vom Institut für Neurowissenschaften, Nürnberg, auf einer von Mundipharma unterstützten Pressekonferenz. Die Gründe dafür seien vielfältig. Sie reichten von einer mangelnden Ausbildung der Mediziner, über Ignoranz gegenüber der Lehrmeinung bis hin zur Stigmatisierung und Ausgrenzung von Schmerzpatienten. Auch die nach wie vor bestehende Opioid-Angst verhindere, dass die Patienten zu ihrem Recht auf Schmerzfreiheit kämen. Laut Überall sollte die therapeutische Sinnhaftigkeit des WHO-Stufenschemas (Kasten) – vor allem bei der Step-by-Step-Anwendung – kritisch hinterfragt werden, zumal sich starke Opioide wie Oxycodon im direkten Vergleich mit nicht-opioiden Analgetika und schwachen Opioiden durch eine stärkere schmerzlindernde Wirkung und ein geringeres Nebenwirkungsprofil auszeichneten. Dies zeigten zum Beispiel zwei prospektive randomisierte Doppelblind-Studien, in denen 20 mg Oxycodon mit 200 und 400 mg Tramadol verglichen wurden. Erbrechen und plötzlich auftretende, unwillkürliche Muskelkontraktionen traten unter Oxycodon nicht auf, dagegen unter Tramadol bei 24 beziehungsweise 53 Prozent. Zudem nahmen Übelkeit und Müdigkeit unter der Oxycodon-Gabe gegenüber Tramadol signifikant ab. Auch bei der Schmerzreduktion und beim Verbrauch von Antiemetika schnitt Oxycodon besser ab.

Zur Analgesie bei leichten Schmerzen (Stufe 1) sieht das Schema nicht-opioide Analgetika wie Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac und Coxiben vor. Stufe 2 beinhaltet die Kombination von schwachen Opioiden, die nicht der Betäubungsmittelverordnung unterliegen, mit nicht-opioiden Analgetika. Hier stehen schwach wirksame Opioide mit etwa gleich starker Wirkung wie Dihydrocodein, Tramadol, Tilidin oder Dextropropoxyphen zur Verfügung. Ist mit der Kombination eines nicht-opioiden Analgetikums plus eines schwach wirksamen Opioids keine zufriedenstellende Wirkung zu erzielen, wird in der Stufe 3 das schwach wirksame gegen ein stark wirksames Opioid wie Morphinsulfat, Fentanyl, Oxycodon oder Buprenorphin ausgetauscht.

Loslassen vom starren Stufenschema

„Nach wie vor werden fast 70 Prozent der Patienten mit starken Schmerzen zunächst mit schwachen Opioiden therapiert“, bestätigte Dr. Uwe Junker, Chefarzt der Abteilung für Spezielle Schmerztherapie und Palliativmedizin am Sana-Klinikum in Remscheid. Auch die Therapie mit nicht-opioiden Analgetika sieht der Mediziner kritisch. Bis zu 3000 Todesfälle resultierten pro Jahr aus den Nebenwirkungen der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) auf den Magen-Darm-Trakt. Die Cyclooxygenase-2-Hemmer verfügten zwar über ein günstigeres Nebenwirkungsprofil, unterschieden sich aber hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen auf die Niere nicht von den übrigen NSARs. Junker plädierte dafür, auch Patienten mit nicht tumorbedingten starken Schmerzen häufiger und früher mit einem starken Opioid zu behandeln – etwa wenn mit Analgetika der Stufe I des WHO-Schemas keine ausreichende Schmerzlinderung erzielt werde. Da Opioide keine antiphlogistische Wirkung haben, könne bei Bedarf mit einem NSAR oder Coxib kombiniert werden.

„Die Einführung der 5-mg-Dosierung schließt eine wesentliche Lücke“, sagte auch Dr. Stefan Wirz, Oberarzt an der Klinik für Anästhelogie und Spezielle Intensivmedizin an der Universität Bonn. Letztendlich könne der Einsatz der 5-mg-Dosierung wesentlich zu einem prinzipiellen Umdenken in der praktischen Schmerztherapie beitragen: Weg vom starren Stufenschema hin zu einer prognoseorientierten Therapiekonzeption. So könne mittels der 5-mg-Dosierung bei einem opioidsensitiven Schmerz auf die praxisübliche Dosisfindung mit einem WHO-II-Opioid verzichtet werden und stattdessen mit einer Dosierung von 2 x 5 mg begonnen werden und bei Bedarf langsam hoch titriert werden. Dieses Vorgehen erhöhe laut Wirz zudem zweifelsfrei die Compliance, da ein Opioidwechsel mit der Gefahr von Schmerzdurchbrüchen bei zu gering berechneter Äquivalenzdosis oder von zentralnervösen Nebenwirkungen bei relativer Überdosierung entfalle.

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