Pharmazie
Clopidogrel auf dem Weg zur Zulassung
Clopidogrel versus Acetylsalicylsäure: In einer der größten klinischen Studien wurden die Wirksamkeit und die Nebenwirkung des Thienopyridinderivates aus der Substanzklasse von Ticlopidin gegenüber dem bewährten Thrombozytenaggregationshemmer untersucht. Die Ergebnisse wurden auf dem 69. amerikanischen Herzkongreß in New Orleans vorgestellt. An der sogenannten CAPRIE-Studie (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) nahmen insgesamt 19 185 Patienten teil. Die Studie erfolgte randomisiert an 400 Zentren und dreifach blind. Auch das Zentralkommitee kannte die Medikation nicht. Die erhoffte Überlegenheit von 10 Prozent bei den eingeschlossenen Indikationen (nach Herzinfarkt, Schlaganfall und peripherer arterieller Verschlußkrankheit PAVK) hat Clopidogrel knapp verfehlt. Die Probanden profitierten aber von dem günstigeren Nebenwirkungsprofil. Insbesondere gegenüber Ticlopidin, in der Studie aber nicht berücksichtigt, erweist sich Clopidogrel als der sicherere Arzneistoff.
Aufhänger für die Studie: Eine Metaanalyse von 142 randomisierten Studien über Langzeittherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern zeigte eine 27prozentige Reduktion des Risikos von Reinfarkt, weiteren Schlaganfällen oder Tod durch vaskuläre Ereignisse. Aufgrund seines unbestrittenen Nutzens bei niedrigem Preis gilt Acetylsalicylsäure (ASS) mit einer Risikoreduzierung von 25 Prozent als Mittel der Wahl. Ticlopidin weist zwar eine um10 Prozent erhöhte Effizienz auf, wird aber wegen möglicher Neutropenien und daraus resultierender engmaschiger Überwachungspflicht des Patienten nur in zweiter Linie eingesetzt.
In der CAPRIE-Studie wurden 75 mg Clopidogrel beziehungsweise 325 mg ASS eingesetzt. Das Ergebnis zeigt für Clopidogrel insgesamt (alle drei Indikationen zusammengefaßt) eine um 8,7 Prozent erhöhte Wirksamkeit gegenüber ASS bei weniger gastrointestinalen Blutungen. Das bedeutet, daß ASS ein Viertel aller eingeschlossenen vaskulären Ereignisse verhindern kann, Clopidogrel dagegen ein Drittel. Deutliche Unterschiede im klinischen Nutzen zeigte die Subgruppenanalyse. Während Clopidogrel nach Schlaganfall und insbesondere bei der PAVK besser als ASS abschnitt (weniger Risiko in der Schlaganfallgruppe gegenüber ASS: 7,3 Prozent, bei PAVK 23,8 Prozent), stieg das Risiko in der Herzinfarktgruppe unter Clopidogrel sogar leicht an. Die Initiatoren der Studie führten dies auf bestimmte Heterogenitäten in den Subgruppen zurück. Rechnet man aus den beiden anderen Gruppen die Patienten mit ein, die zusätzlich in ihrer Vorgeschichte einen Herzinfarkt hatten, so kommt man auch hier zu einer positiven Bilanz für Clopidogrel.
Der Wirkmechanismus von Clopidogrel entspricht weitgehend dem von Ticlopidin. Das Thienopyridinderivat wirkt durch Hemmung des Thrombozyten-ADP-Rezeptors. ASS wirkt demgegenüber bekanntlich über den Cyclooxygenase-Weg. Clopidogrel wurde vom gleichen Hersteller wie Ticlopidin, der Firma Sanofi, synthetisiert. Die klinische Forschung betreibt Sanofi zusammen mit Bristol-Myers Squibb. Die Zulassung wird für 1998 erwartet.
PZ-Artikel von Jutta Petersen-Lehmann, New Orleans © 1996 GOVI-Verlag
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