Richtige Basispflege ist wichtig |
 | 10.11.2003 00:00 Uhr |
Die topische Therapie der Neurodermitis umfasst die Basispflege und den Einsatz von wirkstoffhaltigen Dermatika. Glucocorticoide und Immunmodulatoren bilden hierbei die Grundpfeiler der modernen Behandlung. Eine qualifizierte Beratung in der Apotheke hilft, adäquate Produkte für die Basispflege auszuwählen und die Akzeptanz bei der Dermatotherapie zu verbessern.
Nach Expertenschätzungen leiden in Deutschland zwei bis zehn Prozent der Bevölkerung an Neurodermitis. Der Deutsche Neurodermitis Bund e.V. geht von vier Millionen Betroffenen aus. Häufig ist neben dem Hautarzt die Apotheke wichtigste Anlaufstelle für diese Patientengruppe.
Neurodermitis, auch atopisches Ekzem, atopische Dermatitis oder endogenes Ekzem, verläuft oft über viele Jahre rezidivierend und erfordert daher eine kontinuierliche und langfristige Behandlung. Im Krankheitsverlauf wechseln sich akute und chronische Phasen ab. In der akuten Phase, dem Schub, dominieren Rötung, Überwärmung, und Brennen, manchmal mit Nässen der Haut. In der Phase zwischen den Schüben, der chronischen Phase, überwiegen eine zum Teil extreme Austrocknung (Xerosis), Schuppenbildung und oft quälender Juckreiz (Pruritus) (1 - 3).
Das Management der Erkrankung stützt sich im Wesentlichen auf zwei Säulen: Provokationsfaktoren vermeiden und die Haut adäquat behandeln (3, 4). Die Haut des Atopikers zeigt eine gestörte Barrierefunktion und ein vermindertes Wasserbindungsvermögen des Stratum corneum. Dies alles sowie jahreszeitliche Schwankungen, klimatische und umweltbedingte Einflüsse, lokalisationsbedingte und individuelle Besonderheiten sind bei der Auswahl geeigneter Topika zu beachten (5, 6). Die topische Behandlung soll im Wesentlichen die Entzündung, Keimbesiedelung und Hauttrockenheit reduzieren, die Hautbarriere regenerieren und den Juckreiz stillen.
Dermatologische Basistherapie
Richtige und regelmäßige Hautpflege führt bei etwa einem Drittel der Patienten zum Erfolg. Daher hat die dermatologische Basistherapie, das heißt die Anwendung pflegender Externa mit oder ohne spezielle Zusätze, einen immensen Stellenwert bei der topischen Behandlung der Neurodermitis. Geeignete Produkte werden in Form wirkstofffreier Basiszubereitungen, zugelassener Arzneimittel oder als Dermokosmetika vermarktet. Hieraus ergeben sich primär Unterschiede in der Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit, allerdings nicht zwangsläufig im dermatologischen Nutzen.
Ziel der dermatologischen Basistherapie ist es, die gestörte Barrierefunktion und das verminderte Wasserbindungsvermögen der Haut des Atopikers wieder in den Normalbereich zurückzuführen. Eine objektive Beurteilung dieser Parameter ist mit Hilfe biophysikalischer Messmethoden möglich (7).
TEWL als Messparameter
Als Maßstab für die Barrierefunktion der Haut dient der transepidermale Wasserverlust (TEWL), der bei ungestörter Barriere im Bereich um 15 g/m²h liegt (8). Bei geschwächter Barriere sind die TEWL-Werte erhöht, während der Erfolg der therapeutischen Maßnahmen sich durch eine Abnahme des TEWL im Vergleich zum Ausgangswert, beziehungsweise zur unbehandelten Haut äußert. Die Basispflege umfasst neben der Pflege auch die adäquate Reinigung sowie den Einsatz von Ölbädern. Nützliche Hinweise zur Reinigung und Pflege der trockenen Haut finden sich in verschiedenen Verbraucherleitfäden (9).
Bei der Auswahl pflegender Externa ist auf eine phasenadäquate Galenik ebenso zu achten wie auf den Applikationsort und ob eine pflegende Maßnahme klein- oder großflächig gewünscht ist (10, 11). Grundsätzlich gilt: Je akuter das Ekzem desto höher sollte der Wassergehalt der Grundlage sein (12). Im Allgemeinen ist davon auszugehen, dass W/O-Emulsionen und -Cremes den TEWL günstiger beeinflussen als O/W-Zubereitungen (13).
Basispflege immer wieder anpassen
Bei der Auswahl eines geeigneten Pflegeproduktes müssen auch die individuellen Vorlieben des Patienten berücksichtigt werden, da nur dies die notwendige regelmäßige Anwendung über einen längeren Zeitraum sichert. Außerdem ist bei der Beratung zu beachten, dass Patienten, die Pflegeprodukte bisher problemlos vertragen haben, diese unter Umständen plötzlich ablehnen. Dies hängt damit zusammen, dass sich der Hautzustand der Patienten häufig verändert. Die Basispflege muss dementsprechend immer wieder neu auf die aktuellen Bedürfnisse abgestimmt werden.
In jüngerer Zeit entwickelte Pflegeprodukte für den Atopiker nutzen wissenschaftliche Erkenntnisse zum strukturellen Aufbau der Epidermislipide. Durch das Nachempfinden der Zusammensetzung und der kolloid-chemischen Strukturen der epidermalen Lipide wird versucht, die quantitative und qualitative Veränderung der Lipidzusammensetzung im Stratum corneum optimal auszugleichen.
Als Basis für derartige Zubereitungen, auch für die Eigenherstellung in der Apotheke, kann ein Lipidgemisch mit dem Handelsnamen Derma-Membran-Struktur (DMS®) eingesetzt werden (14). Es enthält Phospholipide im Gemisch mit verschiedenen anderen Lipiden, die in ihrer Zusammensetzung den Stratum-corneum-Lipiden ähneln. Auf Grund dieser Zusammensetzung und einer speziellen Herstellungstechnologie (Hochdruckhomogenisation) entsteht ein Produkt, das eine lamellare Struktur aufweist und damit auch strukturell an den interzellulären Lipidfilm des Stratum corneum erinnert.
Durch Einarbeiten einer Hydrogel-Matrix in die Derma-Membran-Struktur (in Physiogel®-Creme) entsteht eine Formulierung, die der Restitution der Barrierefunktion der Haut dient. Die Wirksamkeit dieses Prinzips lässt sich durch eine anhaltende Reduktion des transepidermalen Wasserverlustes nach Applikation auf der Haut mit geschädigter Barrierefunktion nachweisen.
Ölbäder sind unverzichtbar
Zu den wichtigen Basistherapeutika gehören auch Ölbäder, die in Spreitungs- und Emulsionsölbäder unterschieden werden (15). Ihre Wirkung entfalten sie dadurch, dass die enthaltenen Lipide (Sojaöl, Olivenöl, Mandelöl und Paraffin) auf die Haut aufziehen. Die stärkste rückfettende Wirkung und die deutlichste Reduktion des TEWL zeigen die spreitenden Ölbäder (16). Diese enthalten im Gegensatz zu den Dispersionsölbädern keine Emulgatoren und hinterlassen beim Verlassen des Bades einen Lipidfilm auf der Haut (und in der Wanne). Allerdings kann dadurch auch die Kleidung verschmutzen. Einen akzeptablen Kompromiss stellen Badeöle mit geringem Tensidgehalt dar, wie beispielsweise das Paraffin-Sojaöl-Bad NRF 11.97 (11).
Grundsätzlich dienen Ölbäder nicht der Reinigung, sondern der Pflege; daher sollte vor der Anwendung eine Reinigung erfolgen. Alternativ können Badeöle auch nach dem Duschen auf dem Körper verteilt und kurz abgeduscht werden. Für eine optimale Wirksamkeit sollten sich Patienten nach der Anwendung allerdings nicht zu intensiv abtrocknen.
Wirkstoffe in der Basispflege
Basistherapeutika enthalten teilweise Zusätze, um den Effekt der Grundlage zu intensivieren. Zu den wichtigsten Wirkstoffen in der Basispflege zählen Glycerol, Harnstoff, Linolsäure und g-Linolensäure. Glycerol und Harnstoff haben eine hydratisierende Wirkung. Während Glycerol wahrscheinlich wesentlich durch seine Hygroskopizität wirkt, scheinen bei Harnstoff neben seiner Hygroskopizität weitere spezifische Effekte beteiligt zu sein, die die Wasserbindungskapazität der Epidermis erhöhen und den TEWL reduzieren. Offenbar kommt dem Harnstoff eine – bislang nicht endgültig geklärte – Funktion in der Regulation der epidermalen Proliferations- und Differenzierungsvorgänge zu (17).
Harnstoffmangel ausgleichen
Harnstoff ist ein wichtiger Bestandteil des NMF (natural moisturizing factor) (Tabelle 1). In der Haut von Neurodermitikern findet man sowohl in erscheinungsfreien Intervallen wie auch in erkrankter Haut signifikant erniedrigte Harnstoff-Konzentrationen (18). Diese lassen sich durch topische Zufuhr erhöhen. Typische Einsatzkonzentrationen liegen im Bereich von zwei bis zwölf Prozent. Zusätzlich wirkt Harnstoff lokalanästhetisch und juckreizstillend sowie antimikrobiell.
Tabelle 1: Natürliche Feuchthaltefaktoren der Haut (Natural Moisturizing Factors; NMF)*)
FeuchthaltefaktorAnteil (%) freie Carbonsäuren 40 Pyrrolidoncarbonsäuren 12 Harnstoff 7 Natrium-, Kalium-, Calcium- und Magnesiumsalze 12 Natriumsalze der Milch- und Zitronensäure*) Die fehlenden 10 Prozent sind "weitere nicht identifizierte Substanzen".
Bei nässenden Läsionen können harnstoffhaltige Zubereitungen jedoch reizen. Außerdem sollten sie bei Kindern unter fünf Jahren, wenn überhaupt, nur sehr vorsichtig und in sehr niedriger Konzentration eingesetzt werden, da die Applikation häufig von einem Brennen („Stinging-Effekt“) begleitet wird. Werden dennoch harnstoffhaltige Präparate bei kleinen Kindern verordnet, sollten die Eltern die Verträglichkeit zunächst auf einer kleinen Hautstelle testen.
Störungen im Lipidstoffwechsel
Neben einem Mangel an natürlichen Feuchthaltefaktoren sind für die Ausbildung der atopischen Dermatitis charakteristische Störungen im Lipidstoffwechsel von großer Bedeutung: Zum einen kann in der Haut von Patienten mit atopischen Ekzemen ein verringerter Gehalt an Ceramiden – insbesondere Ceramid-1 - sowie ein vermehrter Einbau von Ölsäure anstelle von Linolsäure in Ceramid-1 nachgewiesen werden (19).
Zum anderen geht man von einer Blockade des epidermalen Lipidstoffwechsels aus. Als Ursache wird ein Mangel an Delta-6-Desaturase diskutiert. Dieses Enzym ist für die Umwandlung von Linolsäure in g-Linolensäure verantwortlich, die wiederum eine Vorstufe der Arachidonsäure und damit auch der Gewebshormone Prostaglandin E1 und E2 ist, die antiallergisch und antientzündlich wirken.
Externe Zufuhr von Mangellipiden
Das bestehende Ungleichgewicht bei den epidermalen Lipiden soll durch eine topische Applikation der vermindert vorkommenden Lipide (Linolsäure und g-Linolensäure) positiv beeinflusst werden und damit die hautphysiologischen Parameter verbessern. Nach topischer Applikation werden ungesättigte Fettsäuren in die Epidermis aufgenommen und in Lipide eingebaut, wobei der Einbau von Linolsäure in Ceramid-1 für die Reparatur der Permeabilitätsbarriere von entscheidender Bedeutung ist (20).
Die Zufuhr dieser Fettsäuren sollte in gebundener Form, das heißt in Triglyceriden oder Phospholipiden, erfolgen, da höhere Konzentrationen freier Fettsäuren irritativ-toxisch wirken können. Zu den Ölen mit hohem Linolsäuregehalt zählen Sonnenblumen- und Sojaöl.
Als besonders vorteilhaft wird der Einsatz von Nachtkerzensamenöl angesehen, da dies, wie auch Borretschöl, reich an Linol- und g-Linolensäure ist (Tabelle 2). In verschiedenen klinischen Studien konnte für g-linolensäurehaltige Zubereitungen ein signifikanter Anstieg der Hautfeuchtigkeit sowie eine Verbesserung der Barriereeigenschaften bestätigt werden. Typische Einsatzkonzentrationen für Linolsäure liegen im Bereich von 0,2 bis 2 Prozent, während bei Nachtkerzensamenöl-haltigen Zubereitungen Konzentrationen von 5 bis 20 Prozent üblich sind.
Tabelle 2: Fettsäurenzusammensetzung von Nachtkerzensamenöl
FettsäureAnteil (%) Linolsäure 65-80 γ-Linolensäure 8-14 Ölsäure 6-11 Palmitinsäure 7-10 Stearinsäure 1,5-3,5
Da der Erfolg der Basispflege (mit oder ohne Wirkstoffe) entscheidend von der regelmäßigen Anwendung abhängt, sollte auf eine ausreichende Packungsgröße bei den Pflegeprodukten geachtet werden. Bei der erwünschten zweimal täglichen Anwendung der Basistherapie sind hierfür bis zu 120 Gramm täglich notwendig (Tabelle 3).
Tabelle 3: Notwendige Mengen zum Eincremen
Körper 30-60 g Hände und Gesicht 2 g Arm 3 g Bein 4 g Rumpf 6 g
Glucocorticosteroide im akuten Schub
Ab einem gewissen Stadium der Neurodermitis und im akuten Schub ist auch die beste Basistherapie nicht mehr ausreichend. Topisch angewandte Glucocorticosteroide stellen dann das Mittel der ersten Wahl dar. Ihre Einteilung erfolgt gemäß ihrer Wirkungsstärke in vier Klassen: schwach, mittelstark, stark und sehr stark (Tabelle 4) (21).
Tabelle 4: Einteilung der dermalen Glucocorticoide nach ihrer Wirkstärke *)
Klasse Glucocorticoide Klasse 1:*) Wirkstoffkonzentration und Art der Formulierung können bei gleichem Wirkstoff zu unterschiedlicher Wirkstärke eines Präparates führen.
Für die Behandlung des atopischen Ekzems reicht meist die Anwendung eines mittelstarken Glucocorticoids (Klasse 2) aus. Allerdings hängt die Freisetzung und Penetration stark von der Art des Vehikels ab. Absolute Zahlenwerte zur Wirkstärke, ausschließlich bezogen auf ein bestimmtes Wirkstoffmolekül, kann es daher nicht geben.
Leider steht einer effektiven Therapie häufig die Cortison-Angst der Patienten vor lokalen Nebenwirkungen (Atrophie, Hautverdünnung durch Gewebsschwund) und systemischer Toxizität entgegen. Neue Entwicklungen im Bereich der Glucocorticoide nutzen das so genannte Softdrug-Prinzip, bei dem die Aktivierung des Prodrugs wie auch seine Inaktivierung, beziehungsweise Abschwächung der Wirkungsstärke durch kutane Enzyme vollzogen wird.
Neue Glucocorticosteroide mit verbesserter Nutzen-Risiko-Relation zeichnen sich durch ein geringes Atrophiepotenzial bei hoher antiinflammatorischer Wirksamkeit aus (22). Durch exakte Ausmessung der Hautdicke mittels hoch auflösender Sonographie konnte das geringe Atrophiepotenzial auch bei Langzeitanwendung an Kindern und Säuglingen bewiesen werden. Insbesondere für Hydrocortison aceponat, Mometason furoat und Prednicarbat ist eine deutlich verminderte atrophogene Potenz beschrieben.
Dennoch sollten Glucocorticosteroide – vor allem an Gesicht und Hals – nur zurückhaltend und in ausschleichender Intervalltherapie eingesetzt werden. Die Auswahl des Präparates muss die erforderliche Wirkstärke und das Vehikel berücksichtigen und an den Hautzustand und die Körperlokalisation adaptiert werden. Chronisch lichenifizierte Läsionen erfordern andere Externa als akut entzündliche (10).
Bufexamac nur vorsichtig einsetzen
Als Alternative für die steroidfreie Behandlung oder zur Einsparung von Corticoiden stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung. Sie erreichen jedoch alle nicht die Wirkstärke der neuen Glucocorticoide. Besonders bei Kindern werden häufig Bufexamac-Zubereitungen als Alternative zu den Corticoiden eingesetzt (11). In vitro hemmt die Substanz die Prostaglandinsynthese. In vivo beobachtet man eine antiphlogistische, juckreizstillende und analgetische Wirkung.
Fünfprozentige Bufexamac-Zubereitungen erreichen eine vergleichbare Wirkstärke wie 0,1 Prozent Triamcinolon acetonid oder 0,025 Prozent Fluocinolon acetonid. Allerdings weist Bufexamac eine hohe Kontaktsensibilisierungsrate auf und ist daher nur unter Vorbehalt zu empfehlen.
Lange Wirkstoffliste
Weitere Wirkstoffe für die Behandlung der atopischen Dermatitits sind Steinkohlenteer, Gerbstoffe und Lokalantiseptika. Letzere, wie zum Beispiel Chlorhexidin oder Triclosan, reduzieren die übermäßige Besiedlung mit Staphylococcus aureus, die für das atopische Ekzem typisch ist.
Steinkohlenteer und Ammoniumbituminosulfonat werden wegen ihrer juckreizstillenden und antientzündlichen Wirkung eingesetzt (23). Grundsätzlich ist dabei zu bedenken, dass die genannten Substanzen sich in Aussehen, Geruch und beanspruchten Anwendungsgebieten zwar sehr ähneln und daher leicht verwechselt werden können, sich pharmakologisch-toxikologisch jedoch deutlich unterscheiden (24). Außerdem ist zu beachten, dass Rezepturen mit Holzteeren als bedenklich eingestuft sind und ihre Abgabe daher nur in begründeten Ausnahmefällen zulässig ist.
Zur Juckreizstillung kann in topischen Formulierungen das lokalanästhetische Polidocanol in Konzentrationen von drei bis zehn Prozent eingesetzt werden. Bei der Verarbeitung in Emulsionen und Cremes ist zu beachten, dass die Substanz amphiphile Eigenschaften aufweist und als O/W-Emulgator wirkt. Hieraus resultieren galenische Probleme bei der Einarbeitung in W/O-Cremes. Häufig brechen diese Zubereitungen (25).
Innovative Wirkstoffe
Zu den innovativen, topisch anwendbaren Wirkstoffen gegen den quälenden Juckreiz zählen der Opioid-Antagonist Naltrexon sowie das trizyklische Antidepressivum Doxepin-Hydrochlorid auf Grund seiner H1- und H2-blockierenden Eigenschaften (3, 26). Für beide Substanzen gibt es allerdings bei uns noch keine zugelassenen Fertigarzneimittel zur topischen Anwendung.
Schon seit letztem Jahr sind zwei weitere neue Wirkstoffe zur topischen Behandlung des atopischen Ekzems verfügbar: Tacrolimus und Pimecrolimus. Beide gehören in die Gruppe der Immunsuppressiva und greifen gleichermaßen in die Immunpathologie der atopischen Dermatitis ein (27). Beide Substanzen sind Calcineurin-Antagonisten und hemmen auf diesem Wege die Produktion und Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen und die T-Zell-Aktivierung.
Tacrolimus und Pimecrolimus
Tacrolimus ist zur Behandlung des schweren bis mittelschweren atopischen Ekzems für eine Dauer von drei Wochen bei Erwachsenen und Kindern ab zwei Jahren zugelassen. Pimecrolimus ist für denselben Personenkreis, allerdings zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Formen in der Akut- wie auch Langzeittherapie, zugelassen.
Die Gefahr systemischer Nebenwirkungen ist bei Pimecrolimus niedriger einzuschätzen als bei Tacrolimus, da die Substanz nach topischer Applikation in geringerem Maße resorbiert wird. Neueste Untersuchungen sprechen sogar dafür, dass Pimecrolimus – allerdings außerhalb der gültigen Zulassung – auch zur Behandlung von Ekzemen von drei Monate alten Babys eingesetzt werden kann.
Häufigste Nebenwirkung nach Anwendung der Immunmodulatoren ist eine lokale Unverträglichkeit. Vor allem zu Beginn der Therapie treten bei Tacrolimus sehr häufig, bei Pimecrolimus etwas seltener Juckreiz, Brennen oder leichte Erythme auf. Nach 15 bis 20 Minuten klingen sie allerdings wieder ab und verschwinden bis zum Ende der ersten Behandlungswoche vollständig. Nur unmittelbar nach dem Duschen und Baden ist auf die Anwendung möglichst zu verzichten, weil die Haut dann besonders sensibel reagiert.
Besonders im Sommer sollten die Patienten nach der Anwendung von Immunmodulatoren das Sonnenlicht meiden oder sich durch entsprechende Kleidung und geeignete Sonnenschutzpräparate schützen. Ebenfalls nicht zu empfehlen sind UV-Anwendungen, beispielsweise in Solarien, oder kombinierte UV/Psoralen-Lichttherapien.
Auch wenn beim Einsatz von Immunmodulatoren keine Gefahr für Hautatrophie besteht, sollte die medikamentöse Therapie zunächst mit Glucocorticoiden begonnen werden, da die Risiken dieser Therapie auf Grund der langjährigen Erfahrung besser abzuschätzen sind als bei den Immunmodulatoren, bei denen Daten erst für vergleichsweise kurze Behandlungszeiträume zur Verfügung stehen.
Tipps im Netz Wertvolle Hinweise zum Einsatz von Harnstoff, Polidocanol, Schieferölen und Teeren sowie weitere aktuelle Rezepturhinweise finden Apothekerinnen und Apotheker in der PZ-online-Datenbank unter www.dac-nrf.de.
Literatur
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. Rolf Daniels
Institut für Pharmazeutische Technologie
Technische Universität Braunschweig
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