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"Die Verantwortung als Apothekerin kann ich nie abgeben"

04.09.2000
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-PharmazieGovi-Verlag

SUCHTTHERAPIE

"Die Verantwortung als Apothekerin kann ich nie abgeben"

von Brigitte M. Gensthaler, München

Ende Juli jährt sich zum dritten Mal die Gründung der Bayerischen Akademie für Suchtfragen in Forschung und Praxis. Die BAS - eine in Deutschland einmalige Institution - will die Kooperation von Forschern und Praktikern in der Suchthilfe fördern. Gründungsmitglied Christiane Fahrmbacher-Lutz, Apothekenleiterin aus Augsburg, gehört dem Vorstand der BAS seit 1997 an und leitet die Geschäftsstelle in München. Die PZ fragte die Apothekerin nach den Aufgaben der Akademie und ihren persönlichen Erfahrungen mit der Substitution.

PZ: Sie sind seit 18 Jahren in der Suchthilfe tätig. Wie hat Ihr Engagement begonnen?

Fahrmbacher-Lutz: Die Suchthilfe war lange Zeit ein unbeackertes Feld. Hier konnte ich als Apothekerin beraten und helfen, aber auch mit Ärzten kritisch über eine Therapieform diskutieren. Das war immer sehr konstruktiv. Ich habe außerdem Gesprächsgruppen in Augsburg organisiert und dazu auch Ärzte eingeladen. Oder kurze Vorträge gehalten, zum Beispiel zur Pharmakologie von Dihydrocodein, und zusammen mit Ärzten Regeln für Substitution und Therapiekontrolle erarbeitet.

PZ: Welche Leistungen können Apotheker in der Suchthilfe einbringen?

Fahrmbacher-Lutz: Sucht ist eine Krankheit. Bei der Begleitung und Unterstützung kranker Menschen können Offizinapotheker viel leisten. Das müssen wir allgemein bekannt machen und Position beziehen. Die Apotheker müssen ihre Fachkompetenz gegenüber dem Arzt, Patienten und Suchttherapeuten deutlicher einbringen. Die Beratung halte ich für eines unserer wichtigsten Aufgabenfelder; daraus beziehen wir unsere Existenzberechtigung. Persönliche Beratung kann nicht durch Handzettel, eine Telefonhotline oder Versandapotheken ersetzt werden, schon gar nicht bei abhängigen Patienten. Die Basis für Beratung und Information muss in der Ausbildung der Pharmaziestudenten gelegt werden. Ich wünsche mir, dass die Behandlung der Sucht gelehrt wird, wie die Therapie einer inneren Erkrankung auch.

PZ: Welche Ziele verfolgt die BAS? Wo liegt der Schwerpunkt ihrer Arbeit?

Fahrmbacher-Lutz: Zunächst will ich klar stellen: Die BAS ist Beraterin für Fachkreise, wir beraten keine Drogenabhängigen oder deren Angehörige, vermitteln bei Bedarf aber Ansprechpartner.

Die BAS verfolgt zwei Ziele. Zum einen wollen wir eine interdisziplinäre Verbindung aller mit der Sucht befassten Berufsgruppen erreichen, zum anderen die Wissenschaftler und die Praktiker vernetzen. Hier liegen die größeren Probleme, wie das Beispiel Dihydrocodein gezeigt hat. Forscher haben wenig praktische Erfahrung, andererseits haben praktisch tätige Berufsgruppen oft das Gefühl, dass ihre drängenden Fragen nicht genügend erforscht werden. Mitunter ist dies ein Sprachproblem, und da wollen wir ansetzen.

Wir erarbeiten auch Stellungnahmen zu Detailfragen oder Verträge. Ein Beispiel ist der Vertrag zwischen Arzt und Apotheker, der die Vergabe des Substitutionsmittels in der Apotheke regelt, wenn dies vom Arzt gewünscht wird. Hintergrund ist die Änderung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung, wonach der Arzt seit dem 1. Februar 1998 Apotheker und pharmazeutisches Personal mit der täglichen Aushändigung des Ersatzmittels betrauen kann. Das muss geregelt ablaufen. In der BAS haben wir einen Vertragsentwurf erstellt, der in der Bayerischen Landesapothekerkammer gründlich überarbeitet und dann übernommen wurde. Dort kann der Vertrag angefordert werden.

PZ: Wie treten Sie an die Öffentlichkeit?

Fahrmbacher-Lutz: Die BAS hat inzwischen einen hohen Bekanntheitsgrad in den Fachkreisen, vor allem durch ihre Vorstandsmitglieder. An die Öffentlichkeit tritt sie mit Statements und einer Vortragsreihe, die auch in der Süddeutschen Zeitung angekündigt wird. Eine weitere Aufgabe ist die Beratung der Medien zu Fragen der Sucht. Ferner beraten wir den Gesetzgeber und Ministerien. In unseren interdisziplinär besetzten Arbeitsgruppen behandeln wir spezielle Themen und fassen die Ergebnisse in Konsenspapieren zusammen, die veröffentlicht werden.

PZ: Anfang des Jahres gründete die BAS das "Netzwerk Sucht in Bayern". Wen sprechen Sie damit an?

Fahrmbacher-Lutz: Das Netzwerk Sucht will die Zusammenarbeit in der Praxis vorantreiben. Es hat den großen Anspruch – der noch mit viel Leben erfüllt werden muss –, dass wir Arzt, Apotheker und Suchtberater an Knotenpunkten in ganz Bayern vernetzen, damit diese drei als Multiplikatoren für ihre Kollegen wirken. Wir müssen deutlich machen, dass sich diese Berufsgruppen nur gemeinsam um den Suchtpatienten kümmern können. Neu an diesem Ansatz ist, dass wir die drei Berufe als einen Ansprechpartner sehen. Diese Trios laden wir zweimal im Jahr zum Erfahrungsaustausch nach München und Nürnberg ein. Außerdem vermitteln wir Ansprechpartner und Kontaktpersonen.

PZ:Bezieht sich die Arbeit der BAS nur auf die Drogensucht?

Fahrmbacher-Lutz: Vornehmlich ja, aber wir haben uns nicht darauf beschränkt. Andere Süchte, zum Beispiel die Alkohol- oder Nikotinsucht, sind zahlenmäßig und volkswirtschaftlich viel bedeutender. Andererseits herrscht gerade bei den illegalen Drogen große Unkenntnis.

PZ:Seit einem Jahr arbeiten Sie auch im Drogenprojekt Augsburg mit. Können Sie dieses Projekt kurz darstellen?

Fahrmbacher-Lutz: Der Gedanke zu diesem Modellprojekt entstand 1998, als die Zahl der Drogentoten in Augsburg und ganz Bayern enorm anstieg. Das hing mit der Diskussion und dem Verbot von DHC als Substitutionsmittel zusammen. Das Modellprojekt, das vom Münchner Institut für Therapieforschung begleitet wird, soll die therapeutische Situation der Drogenkonsumenten verbessern. Ich leite einen Arbeitskreis, in dem erfahrene Ärzte und Apotheker Fachfragen diskutieren. Miteinander zu sprechen, ist das Wichtigste überhaupt. Mit vertrauensbildenden Maßnahmen darf man nie aufhören.

PZ: Beim Suchtmedizinischen Kongress im Dezember letzten Jahres in München haben Sie von einem Solidarpakt zwischen Arzt und Apotheker bei der Substitution gesprochen. Was meinen Sie damit?

Fahrmbacher-Lutz: Die genau definierte, auf Vertrauen basierende Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker. Beide Berufe müssen lernen, ihre Zuständigkeiten und Grenzen mit großem Selbstbewusstsein zu definieren. Dass diese von beiden Seiten anerkannt werden, ist grundsätzlich die Voraussetzung für die Arbeit mit Abhängigen. Denn der Suchtpatient ist besser als jeder andere befähigt, Schwächen in einem Therapiekonzept zu erkennen und die Beteiligten gegeneinander auszuspielen.

PZ: Klappt die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker in Bayern?

Fahrmbacher-Lutz: Das hat immer auch mit persönlichen Beziehungen und Vertrauen zu tun. Die Vergabe von Substitutionsmitteln läuft in Einzelfällen sehr gut. Wenn die Kooperation auf breiter Basis erfolgreich verlaufen soll, müssen die beiden Kammern den Regelungsbedarf anerkennen. Die Apothekerkammer hat dies erfreulicherweise schon lange erkannt. In der Ärztekammer ist die Zurückhaltung viel größer. Aber vielleicht lassen sich ja gerade in der Suchtbehandlung Fronten aufweichen, weil die Terrains noch nicht so klar abgesteckt sind. Dann muss viel Arbeit in den Regionen stattfinden, im persönlichen Austausch. Auch hier will das Netzwerk Sucht Anstöße geben.

PZ:Sie haben den Vertrag zwischen Arzt und Apotheker erwähnt, der von der bayerischen Ärztekammer noch nicht offiziell abgesegnet ist. Empfehlen Sie Ihren Kollegen dennoch, sich mit dem Arzt vertraglich zu einigen, bevor sie mit der täglichen Verabreichung von Substitutionsmitteln unter Sichtkontrolle beginnen?

Fahrmbacher-Lutz: Grundsätzlich ja. Bei unseren Beratungsgesprächen in der BAS stelle ich oft fest, dass bestehende Qualitätsstandards nicht sehr strikt befolgt werden. Einer dieser Standards lautet: Die Aufnahme eines Patienten in die Substitution kann eine Woche bis zehn Tage dauern. Die meisten Süchtigen üben erheblichen Druck auf Arzt oder Apotheker aus, um sofort ein Heroin-Ersatzmittel zu bekommen. Wenig erfahrene Ärzte oder Apotheker neigen dazu, diesen Druck an den Heilberufskollegen weiterzugeben. Das führt manchmal zu der problematischen Situation, dass durch Anruf einer Praxis, oft nicht einmal des Arztes selbst, eine Apotheke angewiesen wird, einem Patienten ab dem Folgetag eine bestimmte Menge Substitutionsmittel täglich zu verabreichen. Dagegen müssen wir uns wehren. Ich erkläre dem Arzt und dem Süchtigen, dass wir bestimmte Regeln absprechen müssen, bevor ich die Substitution beginne. Dazu gehört auch der Arzt-Apotheker-Vertrag. Wenn man dieses Procedere einhält, wird viel Spannung abgebaut.

PZ: Das sind doch treffliche Themen für gemeinsame Qualitätszirkel. Gibt es dazu praktische Erfahrungen?

Fahrmbacher-Lutz: Die Trios im Netzwerk Sucht, unser Arbeitskreis in Augsburg und etliche weitere Gruppen sind eine Art Qualitätszirkel von Arzt und Apotheker. Ich halte diesen fachlichen Austausch für sehr wichtig. Die Ärzte, die zu Lasten der Kasse substituieren, müssen sich in Qualitätszirkeln treffen, aber daran sind Apotheker nicht beteiligt.

PZ: Stichwort Qualitätssicherung: Die BAS hat Leitlinien entwickelt für die Substitution Opiatabhängiger. Können Sie kurz die Kernpunkte für die Apotheke darstellen?

Fahrmbacher-Lutz: Wir sprechen nicht von Leitlinien, sondern von Empfehlungen zur Qualitätssicherung. Das qualitativ Wichtige und Neue ist der Teil „Empfehlungen für die Zusammenarbeit der an der Substitution Opiatabhängiger beteiligten Berufsgruppen„. Hier geht es um die Zuständigkeit und Grenzen von Arzt, Apotheker und Drogenhilfeeinrichtung sowie um die Prinzipien der Kooperation. Details, die die Apotheke direkt ansprechen, betreffen die Vergabe oder die Rezeptierung. Wir haben einen Leitfaden zur Substitution herausgegeben, der allen niedergelassenen Ärzten in Bayern kostenlos zugesandt wurde. Hier wird die Vergabe in der Apotheke ausführlicher behandelt.

PZ: Nun zu Ihren eigenen Erfahrungen: Wie läuft der Umgang mit den Süchtigen in Ihrer Apotheke ab?

Fahrmbacher-Lutz: Das will ich differenzieren. Es gibt Suchtpatienten, die ihre Rezepte einlösen wie alle anderen Kunden auch. Allerdings bitte ich darum, uns das Rezept vorher zu faxen oder telefonisch zu bestellen, damit wir die Methadon-Lösung schon in Einzeldosen abfüllen können. Die Belieferung von Take-home-Rezepten läuft ganz unproblematisch wie bei anderen Rezepturen ab.

Daneben substituieren wir Patienten in der Apotheke. Von Ausnahmen abgesehen, betreuen wir nicht mehr als zehn bis zwölf Patienten. Während der Pfingstferien haben wir beispielsweise zwei Arztpraxen vertreten. In einer Praxis habe ich selbst vergeben, von der anderen kamen die Patienten zu uns in die Apotheke. Das kann nur funktionieren, wenn die Patienten gut vom Arzt geführt und gut integriert sind.

PZ: Wie läuft die Vergabe konkret ab?

Fahrmbacher-Lutz: Die Patienten kommen zu Zeiten, die sie selbst bestimmen können. Allerdings müssen die Einnahmeintervalle aus pharmakokinetischer Sicht sinnvoll sein. Die Patienten weisen sich aus und gehen zu unserem Beratungsplatz. Wir lassen keinen Suchtpatienten länger warten als andere Kunden. Da wir bei Eintreffen des Rezeptes bereits die Tagesdosen abgefüllt haben, können wir die Dosis bringen, die der Kunde sofort einnimmt. In einen Protokollbogen notieren wir die Uhrzeit und Auffälligkeiten wie Alkoholkonsum.

Ich sage dem Patienten im ersten Aufnahmegespräch, dass allein mein Eindruck für die Vergabe zählt. Wenn ich den Eindruck habe, der Kunde ist angetrunken, gebe ich kein Medikament, egal, welche Ausrede er bringt. Bei kritischen Fällen rufe ich den Arzt an. Nicht um Dienstanweisungen abzuholen. Ich entscheide, was ich verantworten kann, und berichte dies dem Arzt.

PZ:Wie handeln Sie, wenn Sie Beikonsum vermuten?

Fahrmbacher-Lutz: Wir arbeiten bei der Vergabe des Substitutionsmittels unter Anweisung des Arztes. Aber die Verantwortung als Apothekerin kann ich dennoch nie abgeben. Daher muss ich das Ersatzmittel bei Missbrauchsverdacht verweigern. Gerade weil wir über großes Fachwissen verfügen, sind wir prädestiniert für die Zusammenarbeit mit den Ärzten bei der Vergabe von Substitutionsmitteln.

PZ: Wie groß ist die Bereitschaft der Ärzte, die Substitution dem Apotheker zu übertragen?

Fahrmbacher-Lutz: Die Vergabe in der Apotheke muss für den Patienten vorteilhaft sein, zum Beispiel weil sie nahe am Wohnort oder am Arbeitsplatz oder fernab vom früheren Milieu erfolgt. De facto werden alle Selbstzahler gerne in die Apotheke geschickt. Bei zu Kassenbedingungen substituierten Patienten können die Ärzte einen Betrag für die Vergabe nur abrechnen, wenn sie selbst substituieren. Deshalb kommen diese Patienten selten zu uns. Für die Vergabe nehmen wir in der Apotheke von allen Patienten eine Gebühr.

PZ:Bitte ziehen Sie ein persönliches Resümee Ihrer langjährigen Erfahrung mit der Substitution. Was ist Ihnen besonders wichtig?

Fahrmbacher-Lutz: Für mich bedeutet die Substitution eine große Herausforderung. Ich musste und muss mir immer wieder Fachwissen erarbeiten, um dieses an andere Berufsgruppen weiterzugeben. Das hat mir all die Jahre viel Freude gemacht, weil meine Kompetenz als Apothekerin anerkannt wird von anderen Berufen und inzwischen auch von den Kollegen. Zum zweiten bietet die Substitution eine gute Möglichkeit, mit Patienten in Kontakt zu kommen, die sogar in der Apotheke therapiert werden. Ich sehe den Apothekerberuf als einen Beruf mit großen sozialen Komponenten, und das sollten wir bestmöglich nutzen. Das Wichtigste ist, dass ich die Vorteile erkenne, die mein Einsatz für die Patienten bringt. Das hat mich immer wieder motiviert.

So erreichen Sie die Bayerische Akademie für Suchtfragen in Forschung und Praxis:
Landwehrstraße 60 – 62
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