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Schlechte Prognose

25.02.2002
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PANKREASKARZINOM

Schlechte Prognose

von Halmut Renz, Bremen

Das exokrine Pankreaskarzinom hat mit einer Fünf-Jahres-Überlebensrate von 1 bis 4 Prozent die schlechteste Prognose aller gastrointestinalen Malignome. Der einzige Therapieansatz mit kurativer Zielsetzung ist die vollständige chirurgische Resektion (R0-Resektion).

Komplikationen sind bei allen Resektionsverfahren an der Tagesordnung. Schicksalsbestimmend für den Patienten: Beim Pankreaskarzinom sind frühzeitig die Lymphknoten befallen und es bilden sich schnell Lebermetastasen und Peritonealkarzinose. Nur wenn keine dieser Generalisierungsformen vorliegt, ist an eine Operation überhaupt zu denken. Der Eingriff bietet ansonsten keinen Überlebensvorteil. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose können 10 bis 25 Prozent der Patienten als potenziell operabel eingeordnet werden. Aus der Gruppe der R0-Resezierten überleben 10 bis 37 Prozent ihre Operation um fünf Jahre und länger. Patienten, die operiert wurden, obwohl schon eine Tumorgeneralisierung vorlag, die präoperativ aber nicht erkennbar war, leben im Durchschnitt nur noch ein Jahr nach der Operation.

Für die Diagnostik stehen neben Anamnese und dem klinischen Befund als technische Hilfsmittel die Oberbauchsonographie, endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS), das Spiral-CT, ECR (endoskopisch retrograde Cholangiographie), die Kernspintomographie und die Laparaskopie zur Verfügung. Besonders die Ultraschalluntersuchung ist in den letzten Jahren immer weiter verbessert worden.

Trotz Fortschritten in der Diagnostik können die meisten Patienten durch eine Operation nicht geheilt werden. Die Erfahrungen mit Chemotherapie und Bestrahlungen sind enttäuschend, und es fehlen neue effektivere adjuvante Strategien.

Die Ergebnisse bisher abgeschlossener Studien konnten zwar nicht in Therapieempfehlungen umgesetzt werden, lieferten aber doch Ansatzpunkte für die weiter Forschung: Eine kombinierte adjuvante Radio- und Chemotherapie ist demnach tendenziell günstiger als nur die Bestrahlung oder eine Operation. Die Suche nach wirksamen adjuvanten Therapiemöglichkeit begründet sich auch in der Tatsache, dass bei den Patienten, die nach erfolgter Operation an einem Rezidiv erkrankten, in vier von fünf Fällen nicht nur ein lokales Rezidiv festgestellt wurde, sondern gleichzeitig auch Lymphgewebe befallen war und/oder Fernmetastasen auftraten. Es ist also von einer bereits perioperativ erfolgenden Mikrometastasierung auszugehen.

Untersuchungen bei anderen Tumorentitäten wie dem Mamma- und dem Kolonkarzinom belegen, dass nur mäßig wirksame Chemotherapeutika beim adjuvanten Einsatz offensichtlich die progressionsfreie Überlebenszeit verlängern.

In Deutschland laufen zur Zeit mehrere noch nicht abgeschlossene Studien, die diese Erfahrung berücksichtigen. Geprüft werden dabei multimodale Therapiekonzepte, die eine Radiochemotherapie, den Radiosensitizer Gemcitabin und eine regionale Hyperthermie in verschiedenen Kombinationen einschließen. Eventuell lässt sich so künftig das rezidivfreie Intervall verlängern.

Die Immuntherapie hat in der Behandlung von Patienten mit Pankreaskarzinom bislang keinen Stellenwert. Therapieversuche mit systemisch verabreichten monoklonalen Antikörper brachten keine Erfolge. Die Studien mit Antikörpern als Adjuvans stellte man daraufhin zurück.

Die meisten Patienten mit Pankreaskarzinom können schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht mehr operiert werden. Im fortgeschrittenen Stadium ihrer Erkrankung leiden sie größtenteils unter starken in den Rücken ausstrahlenden Schmerzen, Gewichtsverlust, Appetitverlust und einem Verschlussikterus. Die Schmerzen lassen sich durch eine Blockade der Zöliakal-Ganglien bekämpfen, wenn die konventionelle Pharmakotherapie nicht mehr anspricht.

Befällt der Tumor auch den Pankreaskopf, kommt es häufig zu einer Kompression des Gallenganges, der in seiner Endstrecke durch den Kopf der Bauchspeicheldrüse zieht und dann meist gemeinsam mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse in das Duodenum mündet. Bleibt ein solcher Verschluss unbehandelt, kommt es unter sehr quälenden Umständen zu Gelbsucht mit Erbrechen. Schon bald können die Patienten weder feste noch flüssige Nahrung aufnehmen. Der chirurgische Eingriff, bei dem die gestaute Galle abgeleitet wird, bedeutet für den ohnehin geschwächten Patienten eine zusätzliche Belastung. Dank neuer Operationstechniken mit Hilfe der ERC lassen sich inzwischen röhrchenförmige Prothesen (Stents) in den vom Tumor zusammengedrückten Gallengang platzieren. So kann die Gallenflüssigkeit abfließen. Bei erneutem Verschluss kann dieser Stent sogar ausgewechselt werden. Für den Patienten ist diese Maßnahme kaum stärker belästigend als eine etwas länger dauernde Magenspiegelung..Top

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