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Erregerwandel bei Pilzinfektionen der Haut

17.01.2005  00:00 Uhr

Antimykotika

Erregerwandel bei Pilzinfektionen der Haut

von Hans-Jürgen Tietz, Berlin

Seit Jahren wird in der Mykologie ein deutlicher Wandel im pathogenen Erregerspektrum beobachtet. Dieser Erregershift hat therapeutische Konsequenzen: Mehr denn je sind bei den einzusetzenden Antimykotika breit wirksame Substanzen wie Bifonazol gefragt, die auch vermeintlich exotische Pilze erfassen.

Pilzinfektionen haben in der heutigen Zeit trotz der therapeutischen Fortschritte nicht an Bedeutung verloren. Im Gegenteil: Infolge der hohen Mobilität der Gesellschaft und Reisen auch in exotische Länder wird die Bevölkerung zunehmend mit unbekannten Erregern konfrontiert. Daraus resultiert ein Erregershift, wobei früher weit verbreitete Keime eher auf dem Rückmarsch sind und jüngst entdeckte Erreger durchaus an Bedeutung gewinnen. Dies hat auch für die therapeutische Behandlung Konsequenzen. Speziell bei Hautmykosen sollten breit wirksame Antimykotika bevorzugt werden, die in ihrem Wirkspektrum auch seltene und sogar exotische Erreger erfassen.

Neuer Pilzerreger Candida africana

Dass diese Forderung für Pilzinfektionen Gültigkeit besitzt und in diesem Bereich in hohem Maße die Beratungskompetenz des Apothekers gefragt ist, zeigt die Entdeckung von Candida africana, ein Hefepilz, der ursprünglich in Afrika entdeckt wurde und inzwischen mit zunehmender Häufigkeit auch in unseren Breitengraden nachgewiesen wird. Der Hefepilz entstand vermutlich auf Madagaskar infolge der relativen Abgeschiedenheit der Insel. Er hat sich inzwischen in den Süden und Westen Afrikas und auch bis nach Europa verbreitet.

 

Candida africana Erstmals beschrieben wurde Candida africana im Rahmen einer Studie zur Epidemiologie sexuell übertragbarer Krankheiten bei Prostituierten auf Madagaskar durch Professor Hans-Jürgen Tietz, Berlin, und Dr. Viktor A. Czaika, Bad Saarow. Der Erreger gehört zur Gattung Candida, unterscheidet sich aber morphologisch und genetisch von allen mehr als 200 bislang bekannten verschiedenen Candida-Arten. Die beiden Pilzforscher gaben dem Hefepilz den Namen Candida africana und veröffentlichten die Entdeckung der neuen Pilz-Spezies im Fachmagazin „mycoses“. Für die Sensibilitätstestung von Candida africana gegenüber topischen und systemischen Antimykotika wurde Czaika im Jahre 2003 mit dem Förderpreis für Klinische Mykologie der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft ausgezeichnet.

 

Beschrieben wurde er erstmals 1993 als atypischer Candida-Stamm bei Patienten aus Madagaskar, Angola und auch aus Deutschland. Die Stämme wuchsen langsam und bildeten keine Chlamydosporen. Es fehlte ihnen zudem die für Candida albicans charakteristische Eigenschaft, die Aminozucker N-Acetylglucosamin und Glucosamin sowie das Disaccharid Trehalose und die organische Säure DL-Lactat zu assimilieren. Im Serumkeimschlauch-Test reagierten die Isolate positiv und nur einige bildeten nach langer Zeit Pseudohyphen. Der neue Erreger wurde als Candida africana klassifiziert und seine Entdeckung wurde im Jahre 2001 offiziell publiziert.

Candida africana wurde ursprünglich bei Frauen mit Genitalmykose in Luanda/Angola nachgewiesen, inzwischen aber auch bei deutschen Patientinnen. Von der Bundesanstalt für Arbeitssicherheit wurde der Erreger ebenso wie Candida albicans und zwei weitere Candida-Arten inzwischen in die Risikogruppe 2 der Krankheitserreger eingestuft. Es handelt sich um die höchste Gefahrenklasse der in Deutschland endemischen Pilzerreger, nach deren Kontakt eine Erkrankung als sehr wahrscheinlich gilt.

Es muss folglich bei der Beratung im Rahmen der Selbstmedikation berücksichtigt werden, dass Hautmykosen auch von bislang exotischen Erregern hervorgerufen werden können. Gute Erfolgsaussichten versprechen deshalb Breitspektrum-Antimykotika wie Bifonazol, die nicht nur gegen Dermatophyten wirksam sind, sondern auch gegen Hefen und Schimmelpilze.

 

Steckbrief: Bifonazol Der Wirkstoff Bifonazol stellt ein Azol-Derivat dar. Er besitzt ein breites antimykotisches Wirkspektrum, wobei sich neben Dermatophyten und Schimmelpilzen besonders Hefepilze durch eine hohe Empfindlichkeit auszeichnen. Die antimykotische Wirkung wird über eine Hemmung der Ergosterolsynthese vermittelt. Die minimalen Hemmkonzentrationen der Azole sind bei den meisten Candida-Spezies signifikant niedriger als bei Naftifin oder Terbinafin. Entsprechend hoch sind mit bis zu 90 Prozent die klinischen Heilungsraten unter Bifonazol, ein Aspekt, der für die Selbstmedikation von hoher Bedeutung ist.

 

Oralen Antimykotika ebenbürtig

In einer Untersuchung wurde die Empfindlichkeit von Candida africana gegenüber unterschiedlichen Antimykotika geprüft. Getestet wurden 24 Sprosspilzisolate, wobei die Stämme aus Madagaskar, Angola, Berlin und Warschau stammten. Per hochstandardisierten und reproduzierbaren Mikrodilutionstests wurde in der Untersuchung die Empfindlichkeit gegen Bifonazol, Fluconazol und Itraconazol überprüft. Dazu wurden die Teststämme auf Sabauround-Glucose-Agar bei 36 Grad Celsius für 72 Stunden inkubiert. Die Spezies wurden anhand gängiger mykologischer Laborverfahren identifiziert (Keimschlauchtest, morphologische Mikroskopie nach Reisagaranzucht, Chromagaranzucht, Zuckerassimilationstestung, Serotypisierung) und die minimale Hemmkonzentration (MHK) ermittelt.

Alle Isolate von Candida africana erwiesen sich in der Prüfung als empfindlich gegen Bifonazol. Als Modalwert wurden 0,125 µg/ml ermittelt und die maximal gemessene MHK betrug für Candida africana 0,25 µg/ml, wobei mit dieser Wirkstoffkonzentration alle erfassten Isolate inhibiert werden konnten. Zur besseren Darstellung der Wirksamkeit wurden die Ergebnisse im Agardiffusionstest reproduziert. Dies wurde vergleichbar auch bei Fluconazol festgestellt, während auf Itraconazol nur 16 Prozent der Isolate von Candida africana empfindlich reagierten. 20 Prozent waren resistent gegen dieses Antimykotikum.

Fazit: Das topische Antimykotikum Bifonazol ist nach den vorliegenden Untersuchungsergebnissen in seiner antimykotischen Wirksamkeit gegenüber Candida africana verschreibungspflichtigen oralen Antimykotika mindestens ebenbürtig und in Teilen sogar überlegen. Bifonazol und Fluconazol sind für die Behandlung von Candida africana geeignet, während Itraconazol auf Grund der geringen Empfindlichkeitsrate ungeeigneter ist.

 

Hohe Heilungsraten in der Selbstmedikation Da inzwischen mehrere Antimykotika für die Selbstmedikation verfügbar sind, hat diese – und damit auch die Beratung von Patienten mit Hautmykosen in der Apotheke – an Bedeutung gewonnen. Die Patienten erwarten dabei ein Medikament, das lokal zu applizieren ist, eine gute Verträglichkeit aufweist und die Haut- und Fußmykose zuverlässig zur Abheilung bringt. Dass diese Kriterien durch Bifonazol erfüllt werden, dokumentiert eine Anwendungsbeobachtung mit Canesten® extra Bifonazol Gel bei 1132 Patienten in 178 Apotheken, die wegen einer Fußpilz-Erkrankung nach einem Antimykotikum fragten. Sie wurden gebeten, einen standardisierten Fragebogen zur Wirksamkeit, Verträglichkeit und Anwenderzufriedenheit auszufüllen und zurückzusenden. Die Symptome gingen im Mittel um mehr als 90 Prozent zurück, wobei lediglich in 2,7 Prozent der Fälle leichte Nebenwirkungen wie eine Hautrötung, Hauttrockenheit oder Hautbrennen berichtet wurden. 90 Prozent der Teilnehmer der Anwendungsbeobachtung waren mit der Medikation zufrieden oder sogar sehr zufrieden, nur 1 Prozent gab an, nicht zufrieden zu sein. 93 Prozent erklärten, im Falle einer erneuten Mykose das Gel erneut einsetzen zu wollen.

 

Weiterführende Literatur

  • Tietz, H.-J., Hopp, M. Schmalreck, A., W. Sterry, Czaika, V., Candida africana sp. Nov., a new human pathogen or a variant of Candida albicans? Mycoses 44 (2001) 437-445.
  • Tietz, H.-J., Küssner, A., Thanos, M., Pinto de Antrade, M. Presber, W., Schönian, G., Phenotypic and genotypic characterization of unusual vaginal isolates of Candida albicans from Africa. J. Clin. Microbiol. 33 (1995) 2462-2465.
  • V. Czaika, H.-J. Tietz, A. Schmalreck, W. Sterry (2000): Resistenzbestimmungen bei Erregern von chronisch rezidivierender Vaginalcandidosen als Vorraussetzung für eine effektive Therapie. Mycoses 6 (Vol. 43), Blackwell Verlag, 220-221.
  • Deutsche Norm DIN 58940-84 (10/2002). Medizinische Mikrobiologie: Empfindlichkeitsprüfung von mikrobiellen Krankheitserregern gegen Chemotherapeutika Teil 84, Mikrodilution. Spezielle Anforderungen an die Testung von Pilzen gegen Antimykotika, 2-13.
  • Pfaller, M. A. et al. (2002) Method for Broth dilution antifungal susceptibility testing of the yeasts; approved standard – second edition. M27-A2. In: National Committee for Clinical Laboratory Standards, Villanova, Pa. USA.
  • Pfaller, M. A. et al (2001) Development of in vitro susceptibility testing criteria and quality control parameters; approved guideline – Second edition M23-A2. In: National Committee for Clinical Laboratory Standards, Villanova, Pa. USA.
  • Schmalreck, A. F., Fegeler, W., Kriterien zur Empfindlichkeitsprüfung von Fluconazol im Mikrodilutionstest: Vorschlag für eine standardisierte Testung von Sprosspilzen. Mycoses 39 (1996) 12-16.
  • Schmalreck, A., F. et al., Ein Vergleich von 7 Methoden zur In-vitro-Empfindlichkeitsprüfung von klinischen Hefe-Isolaten gegenüber Fluconazol. Mycoses 38 (1995) 55-36.
  • Rex, J.H., Pfaller M.A., Galgiani, J.N. et al., Development of interpretive breakpoints for antifugal susceptibility testing: conceptual framework and analysis of in vitro in vivo correlation data for fluconazole, itraconazole and Candida infections. Clin. Infect. Dis. 24 (1997) 235-247.
  • Breakpoint – proposals of the NCCLS-subcommittee on anti-fungal susceptibility testing, Reston, VA. 01.06.1996.
  • Wildfeuer, A., Laufen, H., Schmalreck, A. F., Yeates, R. A., Zimmermann, T. Vergleich von Pharmakokinetik, Therapie und Empfindlichkeit der Sprosspilze in vitro. Mycoses 39 (1996) 51-57.

 

Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. Hans-Jürgen Tietz
Institut für Pilzkrankheiten
Luisenstraße 50
10117 Berlin
tietz@institut-fuer-pilzkrankheiten.de

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