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Therapie der Osteoporose mit Biphosphonaten

16.12.1996  00:00 Uhr

-Pharmazie

  Govi-Verlag

Therapie der Osteoporose mit Biphosphonaten

  Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch den Verlust der Knochenmasse und die mikroarchitektonische Zerstörung von Knochengewebe mit einer daraus folgenden Zunahme der Knochenbrüchigkeit und Neigung zu Frakturen charakterisiert ist (Consensus Conference 1993).

Therapieempfehlungen, die durch klinische Studien belegt sind, liegen zur Zeit nahezu ausschließlich für die häufigste Osteoporoseform, die postmenopausale Osteoporose, vor. Für die männliche Osteoporose, die in ihrer Häufigkeit meist unterschätzt wird, gibt es kaum publizierte Therapieempfehlungen. Grundsätzlich kommen jedoch, abgesehen von Estrogenen und Gestagenen, dieselben Substanzen in Frage wie bei der Frau.

Neben der ausreichenden Versorgung mit Calcium und gegebenenfalls Vitamin D kommen nach Ausschluß einer sekundären Osteoporose (zum Beispiel Hyperthyreose, Hypogonadismus, Morbus Crohn) neben der Hormonsubstitution (bei der postmenopausalen Frau) auch osteoklastenhemmende Substanzen (Antiresorptiva, zum Beispiel Biphosphonate) und osteoblastenstimulierende Arzneistoffe (Osteoanabolika, zum Beispiel Fluorid) in Frage.

Biphoshonate, Abkömmlinge des natürlich vorkommenden Pyrophosphats, beeinflussen den Knochenstoffwechsel. Sie können durch Chemisorption an Calciumphosphatoberflächen die Bildung, das Wachstum sowie die Auflösung der Hydroxyapatit-Kristalle und ihrer amorphen Vorgängersubstanzen verhindern. Der hauptsächliche pharmakologische Effekt beruht auf einer Hemmung der Knochenresorption und Suppression des Knochenumbaues, was zumindest zu einer Stabilisierung oder in der Regel zu einer Zunahme der Knochenmasse führt, die auf physiologischem Hydroxyapatit beruht.

Fluoride stimulieren die Osteoblastenproliferation und die Bildung von härterem, schwerer löslichem Fluorapatit mit nachfolgend möglicherweise reduziertem osteoklastärem Knochenabbau. Die Fluoridtherapie (15 bis 20 mg bioverfügbares Fluorid/d) führt zu einem beachtlichen Zuwachs der Knochendichte an der Wirbelsäule, der jedoch nicht zwingend mit einer Verminderung der Frakturinzidenz gekoppelt ist. Fluorid besitzt ein enges therapeutisches Fenster, das eine individuelle Dosisanpassung notwendig macht. Die Nebenwirkungsrate liegt bei 20 bis 30 Prozent; berichtet wird über lokale Schmerzen an der Tibia (Schienbein, distal) und am Calcaneus (Fersenbein).

Zwei Biphosphonate zugelassen

Für die Therapie der Osteoporose und damit für die Frakturprävention ist in Deutschland das Alkyl-Biphosphonat Etidronat (Didronel zugelassen sowie das Amino-Biphosphonat Alendronat (Fosamax), das Anfang Oktober in Deutschland eingeführt wurde. Beide Substanzen haben in klinischen, kontrollierten Studien zu einer Verminderung der Wirbelkörperfrakturrate geführt, weisen jedoch hinsichtlich Anwendung, Pharmakokinetik und Begleitwirkungen erhebliche Unterschiede auf.

Wie allgemein bei jeder Osteoporosetherapie empfohlen, benötigen auch die Biphosphonate grundsätzlich eine Calcium- und gegebenenfalls Vitamin D-Supplementierung. Entsprechend wurde in den klinischen Studien 500 mg Calcium täglich gegeben. Beim Etidronat, das cyclisch angewendet wird, ist Calcium fester Bestandteil des Therapieschemas, während bei der kontinuierlichen Verabreichung von Alendronat Calcium zusätzlich verordnet werden muß.

Etidronat wird in Cyclen gegeben (14 Tage 400 mg/d, nachfolgend 76 Tage nur 500 mg Calcium/d), die cyclische Gabe über jeweils 90 Tage ist bei der Berechnung von täglichen Therapiekosten zu berücksichtigen. Klinische Erfahrungen aus der ununterbrochenen cyclischen Behandlung mit Etidronat über sieben Jahre zeigen, daß sie zu Zunahmen respektive dem Erhalt der vertebralen Knochenmasse führt und dem Auftreten von Wirbelkörperfrakturen anhaltend vorbeugt. Die einmalige Gabe von 400 mg Etidronat kann zu jeder beliebigen Tageszeit erfolgen, jedoch ist ein Mindestabstand von zwei Stunden zu vorheriger oder folgender Mahlzeit einzuhalten (Calcium-Interaktion). Die durchschnittliche Bioverfügbarkeit beträgt 3,5 Prozent (2 bis 10 Prozent).

Alendronat wird kontinuierlich in einer Dosis von 10 mg pro Tag gegeben, bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist es nicht indiziert. Die Einnahme hat auf nüchternen Magen mindestens 30 Minuten vor der ersten Nahrungsaufnahme mit einem vollen Glas Leitungswasser (kein Mineralwasser) zu erfolgen. Danach darf der Patient für mindestens 30 Minuten nicht liegen, wodurch dem erhöhten Risiko von oesophagealen Nebenwirkungen (Oesophagitis, Oesophagus-Erosionen, Oesophagus-Ulcera) vorgebeugt werden soll.

Über die Oesophagus-Problematik ist der Patient ebenso wie über das erhöhte Risiko von Unverträglichkeiten im oberen GI-Trakt bei gleichzeitiger Therapie mit NSAR unbedingt aufzuklären. Die Bioverfügbarkeit beträgt circa 0,7 Prozent, wenn mindestens eine Stunde nach Einnahme keine Nahrungszufuhr erfolgt, und reduziert sich um 40 Prozent , wenn nur eine halbe Stunde gewartet wird. Klinische Langzeiterfahrungen liegen über etwa drei Jahre vor. Für eine allgemeine Osteoporose-Prophylaxe sind Biphosphonate nicht zugelassen und somit kein Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung.

PZ-Artikel von Niels-Peter Lüpke, Osnabrück    

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