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Wenn Medikamente die Haut reizen

09.08.2004  00:00 Uhr

Dermopharmazie

Wenn Medikamente die Haut reizen

von Gisela Albrecht, Berlin

Juckreiz, Exantheme, Blasen – unerwünschte Arzneimittelwirkungen zeigen sich oft an der Haut. Allerdings ist die Suche nach der Ursache ausgesprochen schwierig. Oft ist deswegen eine stationäre Aufnahme der Betroffenen erforderlich, vor allem wenn lebenswichtige Medikamente nicht einfach abgesetzt werden können.

Arzneistoffe können auf das hämatologische System einwirken und zum Beispiel eine Purpura an der Haut auslösen oder Entzündungen an den Gefäßen (Vaskulitiden) hervorrufen. Zudem können sie bekannte Hauterkrankungen triggern, wie etwa Ekzeme, Psoriasis vulgaris, Lichen ruber oder Lupus erythematodes. Dabei können Morphologie und Ausdehnung von UAW an der Haut ganz unterschiedlich sein. Im Gegensatz zu anderen Dermatosen sind sie jedoch mit wenigen Ausnahmen symmetrisch angeordnet. Die kutanen Manifestationen reichen von den sehr häufigen makulopapulösen Exanthemen (fleckig, mit Papelbildung) über lichenoide (flechtenartige) und pustulöse bis hin zu bullösen Reaktionen (mit Blasenbildung). Meist leiden die Patienten unter starkem Juckreiz, der verstärkt zu Beginn der Reaktion auftritt.

Die Pathogenese ist vielfältig: Man unterscheidet leichte UAW, wie das fixe Arzneimittelexanthem, von schweren bis hin zu schwersten Reaktionen wie der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN), beziehungsweise dem Lyell-Syndrom. UAW können allergische Reaktionen mit Bildung und Nachweis von zirkulierenden oder T-Zell-gebundenen Antikörpern sein sowie auch pseudoallergische Reaktionen. Letztere verlaufen morphologisch zwar ähnlich, allerdings lassen sich bei dieser Variante keine medikamentenspezifischen Antikörper oder entsprechende T-Lymphozyten finden. Des Weiteren gibt es zahlreiche phototoxische oder photoallergische Exantheme, die durch photosensibilisierende Medikamente verursacht werden können.

Uneinheitliches Erscheinungsbild

Die häufigsten Reaktionen auf Medikamente sind makulopapulöse Reaktionen, zum Teil ähneln sie Masern oder Scharlach. Hier ist die Differentialdiagnose gegenüber Virusinfektionen oft schwierig, zumal bei schweren Verläufen einer kutanen Arzneimittelreaktion auch Fieber und Lymphknotenschwellung vorkommen können. Die früher häufig makulopapulöse Reaktionen auslösenden Sulfonamide werden heute kaum noch verordnet, heute findet man sie nach Gabe von Ampicillin, Carbamazepin, Chlorpromazin oder Allopurinol.

Penicilline und Sulfonamide können urticarielle Reaktionen hervorrufen, die als Ausdruck einer IgE-vermittelten Allergie bis zum anaphylaktischen Schock führen können. Seltener treten Quincke-Ödeme auf, vor allem als Reaktion auf Betablocker, gelegentlich auch auf ACE-Hemmer. Nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder nicht steriodalen Antirheumatika kann es im Sinne einer Pseudoallergie (Analgetika-Intoleranz) zu einer massiven Urticaria oder auch zu Angioödemen kommen.

Die Einnahme von Jod, Steroiden, Lithium oder Vitamin B kann zum Auftreten einer Akne medicamentosa führen. Bei dieser meist pustulösen Reaktion handelt es sich um eine monomorphe akneiforme Reaktion ohne das typische bunte Bild der Akne vulgaris mit Komedonen, Pusteln und Papeln. Die Pusteln finden sich bei der Akne medicamentosa meist an Brust und Rücken.

Betablocker, ACE-Hemmer, seltener Antimalariamittel und Goldpräparate können lichenoide Arzneimittelexantheme verursachen, eine papulöse Erkrankung mit charakteristischem Mundschleimhautbefall.

Die meisten Tetracycline sind bekannte Auslöser von photoallergischen und phototoxischen Reaktionen, die naturgemäß gehäuft in den Sommermonaten und an lichtexponierten Arealen wie Gesicht und Händen auftreten. Das gegen Akne eingesetzte Minocyclin ist nicht phototoxisch. Weitere Auslöser können Phenothiazide, Sulfonamide und nicht steroidale Antiphlogistika sein.

Typische Verursacher eines bullösen Arzneimittelexanthems sind nicht steroidale Antiphlogistika, Antibiotika, Neuroleptika und Allopurinol. Das bullöse Arzneimittelexanthem ähnelt dem Erythema exsudativum multiforme, es zeigt kokardenartige Herde mit zentral livider (bläulicher, fahler) Verfärbung und Bläschenbildung. Es kann sich rasch steigern und zu schwersten Verlaufsformen kommen, besonders mit starker Schleimhautbeteiligung vom Typ des Stevens-Johnson-Syndroms (SJS) oder bis zur toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN). Es gibt eine exakte Stadieneinteilung für das SJS und die TEN. Letztere ist die dramatischste aller Arzneimittelreaktionen und führt in etwa 30 Prozent der Fälle zum Tod. In Sekundenschnelle kann es zur Ablösung von Hautschichten der gesamten Körperoberfläche kommen. Histologisch findet sich eine intraepidermale Kontinuitätstrennung. Die Prognose der TEN hängt vom Alter und vom Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche ab.

Corticosteroideinsatz umstritten

Für die Diagnostik ist eine sorgfältige Anamnese, die vor allem auch die zeitlichen Abläufe der Medikamenteneinnahme beinhaltet, unentbehrlich. Eine Hautbiopsie bringt in der Regel wenig Erkenntnisse, da Arzneimittelexantheme sehr viele Dermatosen imitieren können. Wird eine allergische Reaktion mit Antikörperbildung oder spezifischen T-Lymphozyten vermutet, können Hauttests durchgeführt werden. Läppchentests, das heißt Epikutan- oder Photopatch-Testungen, lassen allerdings nur in einem Bruchteil der UAW eine klare Diagnostik zu. Bei den urticariellen Reaktionen kommen Prick- und Intrakutan-Testungen in Frage, für die In-vitro-Diagnostik stehen Nachweisverfahren spezifischer IgE-Antikörper kommerziell zur Verfügung. Ausreichend sicher sind sie allerdings nur beim Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern gegen Penicillin.

Die Therapie einer kutanen Arzneimittelreaktion liegt in erster Linie in dem Weglassen des Medikamentes. Bei starken Entzündungsreaktionen setzt man oft Cortison ein, um den Juckreiz und das Brennen zu unterdrücken. Ein Vollbild der TEN muss auf der Intensivstation behandelt werden; allerdings sind Einsatz und Nutzen von Corticosteroiden hier umstritten. Ob eine Anwendung hochdosierter Immunglobulinkonzentrate dem Zelltod der Keratinozyten entgegenwirken kann, bleibt offen. Bei nicht bullösen Arzneimittelexanthemen kann neben systemisch angewandten Corticosteroiden die lokale Behandlung mit Lotio alba, weicher Zinkpaste oder Cortisonlotionen erfolgen. Bei phototoxischen und photoallergischen Reaktionen empfehlen sich Sonnenschutzmittel. Antihistaminika helfen selten, ihr Einsatz ist vorwiegend auf urticarielle Reaktionen beschränkt.

 

Was sind UAW? Synonyme für eine "unerwünschte Arzneimittelwirkung" (UAW) sind "Nebenwirkung" oder "medizinische Beanstandung". Ihre Definition findet sich im Arzneimittelgesetz vom 15. Mai 1996 (§ 29 Abs. 1 Satz 2 bis 8). Danach ist eine UAW eine Reaktion, die schädlich und unbeabsichtigt ist. Sie tritt bei Dosierungen auf, die üblicherweise beim Menschen zur Prophylaxe, Diagnose oder Therapie von Krankheiten oder für die Wiederherstellung, Korrektur oder Änderung einer physiologischen Funktion verwendet werden.

In der Praxis werden bekannte und unbekannte UAW unterschieden. Die bekannten UAW, auch als Typ A (augmented) bezeichnet, ergeben sich aus der pharmakologischen Wirkung eines Medikaments, sind häufig dosisabhängig und treten, da die Inzidenz meist im Prozentbereich liegt, bereits während der klinischen Prüfung (Phase bis 1 bis 3) auf. Dementsprechend sind UAW vom Typ A zum Zeitpunkt der Zulassung bereits bekannt und stehen in den Fachinformationen. Meistens sind sie nur mit einer niedrigen Mortalität assoziiert. Beispiele sind unter anderem: die sedierende Wirkung von Antihistaminika, Morbus Cushing bei der Behandlung mit oralen Glucocorticosteroiden oder die Magen-Darm-Symptomatik von Fumaraten. Im Gegensatz dazu stehen die unerwarteten UAW vom Typ B (bizarr), die meist erst bei Anwendung an einer großen Patientenzahl auftreten. Zum Zeitpunkt der Zulassung sind sie noch unbekannt. Ursache ist die geringe Inzidenz (< 1:1000). Darüber hinaus ist der Typ B meist dosisunabhängig, die zu Grunde liegenden Mechanismen sind in vielen Fällen noch nicht geklärt. Es kann zu extremen Reaktionen bis hin zur toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) kommen. Für schwere, besonders bullöse Arzneimittelreaktionen wie die TEN konnten verlässliche epidemiologische Daten erhoben werden. Sie zeigen eine jährliche Inzidenz von 1,89 pro 1 Million Einwohner und Jahr in Deutschland. Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Krankenhauspflegepersonal, Heilpraktiker und nicht ärztliche Psychotherapeuten sind nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verpflichtet, UAW zu melden, wobei der Verdacht schon ausreicht.

 

Literatur bei der Autorin

 

Anschrift der Verfasserin:
Dr. Gisela Albrecht
Klinikum Spandau, Vivantes GmbH
Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie
Neue Bergstraße 6
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