Pharmazeutische Zeitung online

"Hit hard and early" ist out

08.05.2000
Datenschutz bei der PZ

-PharmazieGovi-VerlagMÜNCHNER AIDS-TAGE

"Hit hard and early" ist out

von Brigitte M. Gensthaler, München

Die Euphorie der späten 90er Jahre ist einer neuen Sachlichkeit gewichen. Vor wenigen Jahren sorgten die Erfolge von Dreifach-Kombinationen mit Protease-Inhibitoren für Jubel. Bei der Mehrzahl der HIV-Patienten sinkt die Viruslast seither unter die Nachweisgrenze, immer weniger Infizierte sterben an ihrer Krankheit. Dafür treten teilweise erhebliche Nebenwirkungen auf, und das Virus kann mit den aktuellen Medikamenten nicht aus dem Körper eliminiert werden. Anders gesagt: Die Therapie löscht das lodernde Feuer der Infektion, aber die Glut der latent infizierten Zellen bleibt. "Hit hard and early" ist nicht mehr Lehrmeinung.

17 Jahre nachdem erstmals HIV-1 als Auslöser von Aids beschrieben worden ist, sind die Behandlungs- und Kombinationsmöglichkeiten vielfältiger denn je. Bei den 8. Münchner Aids-Tagen vom 5. bis 7. Mai gab Dr. Malte Schütz, Assistant Professor of Medicine am Medical Center, Chicago, einen Überblick über die aktuelle antiretrovirale Therapie (ART). Vorrangig ist, die Viruslast des Patienten, gemessen in der Anzahl von HIV-RNA-Kopien pro ml Plasma, so lange und so weit wie möglich zu senken, und dabei die Lebensqualität zu erhalten.

Drei Hürden gilt es auf dem Weg zu einer dauerhaft guten Therapie zu überwinden: Compliance, pharmakologische und die genetische Barriere. Die Compliance (oder Adhärenz) des Patienten hängt davon ab, wie viele Tabletten er täglich nach welchen Vorschriften einnehmen und welche Nebenwirkungen er erdulden muss. Als pharmakologische Barriere nannte Schütz die Halbwertszeit der Arzneistoffe und das Verhältnis der minimalen Plasmaspiegel zur minimalen Hemmkonzentration des Wirkstoffs. Die genetische Barriere beschreibt, wie viele Mutationen zur Resistenzbildung nötig sind.

Drei Wirkstoffe gegen ein Virus

In der Ersttherapie sind mehrere Schemata, meist mit drei Arzneistoffen, etabliert. Zusammen mit dem Patienten kann der Arzt eine Kombination wählen aus zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) plus einem nicht-nukleosidischen RTI (NNRTI) oder aus zwei NRTI plus einem Protease-Inhibitor (PI).

Eine Metaanalyse zeigte, dass alle Dreifachkombinationen bei vorher unbehandelten Patienten ähnlich gut wirken. Einzig entscheidender Parameter war die Tablettenzahl: Je weniger Tabletten die Patienten schlucken mussten, umso erfolgreicher war die Therapie, gemessen an der Viruslast (unter 50 Kopien/ml) nach 48 Wochen.

Der Berliner Allgemeinmediziner Dr. Jörg Gölz erwartet in den kommenden Jahren eine "radikale Vereinfachung" der Therapie und neue Therapieansätze. Bis zu dieser Phase "müssen wir die Patienten hinüberretten". Die einmal tägliche Gabe ist schon derzeit möglich bei Lamivudin, Didanosin, Nevirapin, Efavirenz und Emtricitabin (FTC, in Deutschland nicht zugelassen). Die Kombination mit Ritonavir erhöht die Plasmaspiegel von Saquinavir, Indinavir und Amprenavir über eine Hemmung der abbauenden Cytochrom-P450-Enzyme. Dies lässt sich therapeutisch nutzen. Studien zur einmal täglichen Einnahme laufen derzeit.

Diskutiert werden auch Kombinationen aus drei NRTI oder Kombinationen von einem (oder zwei) NRTI, einem NNRTI und einem PI. Die Kombination aus drei Nukleosidanaloga scheint bei Patienten mit einer Viruslast über 100.000 weniger wirksam zu sein. Patientenfreundlich ist dagegen die niedrige Tablettenzahl und die relativ mäßigen Nebenwirkungen dieses Schemas. Eine fixe Dreierkombination aus Zidovudin, Lamivudin und Abacavir soll nächstes Jahr auf den Markt kommen (Trizivir).

Wann die Therapie beginnen?

Der Trend zu einem sehr frühen Behandlungsstart ist angesichts der Nebenwirkungen der hoch aktiven antiretrovirale Therapie (HAART) gebrochen. Als eine der schwersten Nebenwirkungen wird die Lipodystrophie, eine Fettstoffwechselstörung, beschrieben (siehe auch PZ 45/99, Seite 42). Es kommt zu einer Fettatrophie an Wangen, Gesäß und im Unterhautgewebe sowie einer Fettansammlung im Genick, am Bauch und an den Brüsten. Vor allem die Veränderungen im Gesicht entstellen den Patienten. Ein weiteres Problem ist die chronische Erschöpfung, über die manche Patienten trotz guter Therapie klagen. Über schwere Leber- und Hautreaktionen unter Nevirapin hat die Arzneimittelkommission erst kürzlich berichtet (PZ 18, Seite 9).

Dr. Christian Hoffmann von der HIV-Ambulanz der Universität Kiel plädierte auf einer Podiumsdiskussion dafür, den Therapiebeginn mit dem Patienten zu besprechen. Wenn möglich, wartet der Mediziner solange, bis sich der Patient persönlich für die lebenslange Tabletteneinnahme entschieden habe. In dieser Zeit sei es wichtig, die Viruslast und die Zahl der T-Helferzellen (CD4-Zellen) zu kontrollieren. Die meisten Ärzte beginnen mit der Therapie bei einer CD4-Zahl von 350 bis 500/ml und einer Viruslast über 20 000 Kopien/ml.

Welche Lebenserwartung haben die Patienten? Dr. Albrecht Stoehr vom Krankenhaus St. Georg in Hamburg zeigte sich auf dem Podium optimistisch: Patienten hätten heute gute Chancen, mit und nicht an HIV zu sterben. Wenn der Fortschritt anhalte, hätten Infizierte, die derzeit noch keine Therapie brauchen, eine nahezu normale Lebenserwartung.

HIV-Therapeutika

Nukleosidische Reverse-Transkriptase-
Inhibitoren (NRTI)

Substanz Handelsname Abacavir Ziagen Didanosin (ddI) Videx Lamivudin (3TC) Epivir Stavudin (d4T) Zerit Zalcitabin (ddC) Hivid Zidovudin (AZT) Retrovir Zidovudin + Lamivudin Combivir

Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-
Inhibitoren (NNRTI)
Delavirdin Rescriptor Efavirenz Sustiva Nevirapin Viramune

Protease-Inhibitoren (PI) Amprenavir Agenerase Indinavir Crixivan Nelfinavir Viracept Saquinavir Invirase, Fortovase Ritonavir Norvir

Top

© 2000 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de

Mehr von Avoxa