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Arzneimittelbezogene Probleme in der öffentlichen Apotheke

16.04.2001
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Arzneimittelbezogene Probleme in der öffentlichen Apotheke

von Foppe van Mil, Zuidlaren, Marion Schaefer, Berlin, Frank Verheyen und Martin Schulz, Eschborn

Im Rahmen der pharmazeutischen Betreuung gehört es zu den Kernaufgaben des Apothekers, arzneimittelbezogene Probleme zu erkennen und zu lösen. Sowohl internationale (1) als auch nationale Studien (2) haben inzwischen gezeigt, dass in der öffentlichen Apotheke diese Probleme adäquat gelöst und dadurch negative gesundheitliche Konsequenzen für den Patienten vermieden werden können (3).

Studien liefern wichtige Informationen über die Schwerpunkte der Betreuung, den Zeitbedarf und auch die ökonomischen Auswirkungen. Über die selektive Erfassung in derartigen Studien hinaus muss es aber gelingen, die Erkennung, Lösung und Dokumentation arzneimittelbezogener Probleme nachhaltig in die tägliche Apothekenpraxis zu integrieren. Die weitere Auseinandersetzung mit dieser Problematik ist auch deshalb zwingend notwendig, da arzneimittelbezogene Probleme gesundheitliche Gefahren für den Patienten beinhalten, die Effektivität von Medikamenten und der Pharmakotherapie beeinflusst wird, und arzneimittelbezogene Probleme zu direkten oder indirekten Kosten im Gesundheitssystem führen (4-7).

Unter Praxisbedingungen werden arzneimittelbezogene Probleme besonders dann häufig erkannt, wenn das Problembewusstsein für eine konkrete therapeutische Situation geschärft ist, zum Beispiel bei häufig vorkommenden Interaktionen, oder wenn bereits Leitlinien oder Empfehlungen für die Pharmazeutische Betreuung bei bestimmten Erkrankungen wie beispielsweise Asthma oder Diabetes vorliegen. Sowohl logistisch als auch inhaltlich ergibt sich deshalb eine enge Beziehung zu den Qualitätssicherungsmaßnahmen in der Apotheke (8).

Qualitätssicherung

Die Pharmakotherapie verläuft nur dann optimal, wenn nicht nur die Arzneimittelqualität sondern auch die Verordnungs-, die Abgabe- und die Anwendungsqualität gesichert werden. Dazu haben Apotheker auch in der Vergangenheit einen wichtigen Beitrag geleistet. Die Pharmazeutische Betreuung setzt jedoch systematischer als bisher auf eine Verbesserung dieser Qualitäten. Daher ist es notwendig, sich intensiver mit arzneimittelbezogenen Problemen (ABP) auseinander zu setzen und Strategien für die tägliche Praxis zu entwickeln.

Eng mit diesem Anliegen verknüpft ist auch die Dokumentation und Klassifizierung der ABP. Mit dieser Fragestellung befasste sich deshalb eine internationale Expertengruppe während einer Konferenz des Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) 1999 im dänischen Hillerød. Dabei wurde folgende Definition formuliert:

Arzneimittelbezogene Probleme sind Ereignisse oder Umstände bei der Arzneimitteltherapie des Patienten, die tatsächlich oder potenziell das Erreichen von angestrebten Therapiezielen verhindern (10).

Bei der Klassifizierung der ABP sind verschiedene Aspekte zu berücksichtigen:

  • Wo ist das Problem entstanden, beim verschreibenden Arzt, vor oder bei der Abgabe in der Apotheke oder auf Grund des Verhaltens des Patienten?
  • Handelt es sich um ein potenzielles oder tatsächliches beziehungsweise manifestes Problem?
  • Gehört es zu den vermeidbaren oder nicht vermeidbaren Problemen (siehe Abbildung 1).

 


Abbildung 1

  

Es lassen sich somit verschiedene Ebenen definieren, auf denen Probleme entstehen oder entdeckt werden können, die ihrerseits zu unterschiedlichen Lösungsansätzen führen:

Die Ebene der Heilberufe

ABP können schon bei der ärztlichen Verordnung entstehen, beispielsweise, wenn versehentlich das falsche Medikament verordnet oder eine ungeeignete Dosierung für den Patienten gewählt wurde. Ist ein Patient bei mehreren Ärzten in Behandlung oder erwirbt er zusätzlich Arzneimittel im Rahmen der Selbstmedikation, können erst bei der Überprüfung der Medikation in der Apotheke Interaktionen oder eventuelle Kontraindikationen aufgedeckt werden.

Die Apothekerebene

Auch während der Abgabe in der Apotheke können Fehler auftreten (zum Beispiel Abgabe einer falschen Stärke). Solche Fehler werden jedoch im allgemeinen nicht zu den arzneimittelbezogenen Problemen gerechnet, sondern gehören zu den systembezogenen Problemen, die nach Möglichkeit durch qualitätssichernde Kontrollmechanismen vermieden werden sollten.

Die Patientenebene

Des weiteren können Probleme bei der unmittelbaren Anwendung des Arzneimittels durch den Patienten entstehen. Dazu gehören beispielsweise "Non-Compliance" oder die falsche beziehungsweise bewusst oder unbewusst nicht bestimmungsgemäße Anwendung. Auf allen drei Ebenen spielt die Kommunikation mit dem Patienten, aber auch zwischen den Heilberuflern eine wichtige Rolle, denn bestimmte ABP (zum Beispiel unerwünschte Arzneimittelwirkungen) können erst im direkten Gespräch mit dem Patienten erkannt werden. Für die Klassifizierung kommt es darüber hinaus darauf an, die wahrscheinliche Ursache, eine möglichst konkrete Beschreibung sowie vermutliche Konsequenzen, die das nicht erkannte Problem nach sich gezogenen hätte, voneinander abzugrenzen.

Medikationsüberwachung in Deutschland und den Niederlanden

Weder in Deutschland noch in Holland wird der Apotheker immer in der Lage sein, grundsätzlich alle ABP zu entdecken und angemessen zu lösen. Die unterschiedliche klinische Relevanz derartiger Probleme, die mitunter bewusste Inkaufnahme von Interaktionen durch den Arzt und die zur Verfügung stehende Betreuungszeit limitieren die möglichen Aktivitäten des Apothekers. Da der Apotheker meist auch keine Kenntnis über die konkrete Indikationsstellung für ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel hat, muss er nach anderen Ansätzen suchen, um die Verschreibungsqualität zu optimieren. Als qualitätssichernde Maßnahme werden dazu in den Niederlanden regelmäßig pharmakotherapeutische Diskussionszirkel zwischen Ärzten und Apothekern durchgeführt. In anderen Ländern finden solche Besprechungen häufig nur in Krankenhäusern statt und betreffen vorwiegend die Erstellung einer Arzneimittelliste nach therapeutischen, pharmakologischen, pharmazeutischen und ökonomischen Gesichtspunkten.

Verschreibungsprobleme können in der Apotheke durch die Überprüfung der Medikationshistorie eines Patienten entdeckt werden. In Holland ist die Überprüfung der Medikation automatisiert und wird mit Computersystemen in allen Apotheken durchgeführt. Auf potenzielle arzneimittelbezogene Probleme weist der Computer hin, und fordert das Personal auf, diese zu lösen (12, 13). Auch in Deutschland ist es mit Hilfe des Basisprogramms der Pharmazeutischen Betreuung und insbesondere durch den Einsatz der CAVE-Module der ABDA-Datenbank möglich, routinemäßig die Gesamttherapie des Patienten zu überprüfen. Die Entwicklung solcher Systeme wird auch in anderen Ländern (zum Beispiel England, Dänemark) vorangetrieben.

Das automatische Anzeigen eines Problems garantiert aber noch nicht, dass auch tatsächlich eine Intervention erfolgt. Erst die richtige Einschätzung des ermittelten Problems und seines Gefährdungspotenzials für den Patienten ist die Voraussetzung für die Entwicklung angemessener Lösungswege. Unter Umständen ergibt eine Rücksprache mit dem Arzt oder dem Patienten selbst, dass das angezeigte Problem im konkreten Fall nicht relevant ist. Beispielsweise kann eine Doppelmedikation vom Arzt beabsichtigt sein. Anders stellt sich der gleiche Fall dar, wenn die Rezepte von verschiedenen Ärzten stammen.

Interaktionen und Relevanz

Nicht alle entdeckten Interaktionen sind auch klinisch relevant. Es gibt in den Niederlanden zwei Institute, die die Relevanz von Interaktionen für die Praxis auf Grund der zur Verfügung stehenden Literatur beurteilen. Apothekensysteme können somit monatlich auf den neuesten Stand gebracht werden können. Dies wird durch das wissenschaftliche Büro der KNMP (14) und die Stiftung Health Base (15) durchgeführt. Auch an den holländischen Universitäten wird im Rahmen von Unterrichtsveranstaltungen mit einer Liste von vermutlich signifikanten Interaktionen gearbeitet (16). In Deutschland hat ABDATA die CAVE-Module entwickelt, mit deren Hilfe zum Beispiel ein "Allergie-Check" möglich ist, so dass eine Kontraindikation für die Anwendung eines individuell unverträglichen Arzneimittels abgeklärt werden kann.

Die Abwägung, ob eine Interaktion vermeidbar oder nicht vermeidbar ist, muss immer individuell und meist unter Berücksichtigung weiterer Informationen getroffen werden. Eine Interaktion zwischen einem nicht steroidalen Antirheumatikum (NSAR) und peroralen Antikoagulantien ist vermeidbar; wenn durch die Gabe des Antirheumatikums lediglich eine Schmerzlinderung beabsichtigt ist. Das NSAR kann dann relativ problemlos gegen Paracetamol ausgetauscht werden. Wurde jedoch beim Patienten Rheuma diagnostiziert, kann auf die Gabe des NSAR nicht verzichtet werden. Die Dosierung des peroralen Antikoagulans sollte entsprechend angepasst werden.

Ein weiteres Beispiel ist die potenzielle Interaktion von Carbamazepin oder Rifampicin mit einem peroralen Kontrazeptivum. Durch die Enzyminduktion ist es möglich, dass der Hormonspiegel sinkt und damit die Wahrscheinlichkeit einer (nicht erwünschten) Konzeption steigt. In vielen Apotheken werden die Patientinnen aber auch bei der Verordnung eines Antibiotikums wie zum Beispiel Amoxicillin auf eine mögliche Wechselwirkung mit dem Kontrazeptivum hingewiesen, auch wenn diese Interaktion bisher nicht sehr häufig beschrieben wurde.

Auch nachdem ein Arzneimittel abgegeben wurde, können arzneimittelbezogene Probleme entstehen (siehe Abbildung 2). Um sie zu erkennen, muss der Patient beispielsweise zur Wirksamkeit des Arzneimittels befragt werden. 


Abbildung 2

 

Die Beantwortung dieser Frage gehrt zu den Kernbestandteilen der Pharmazeutischen Betreuung und des Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM) (17). Wenn nach Einschätzung des Patienten keine ausreichende Wirksamkeit erzielt wird, ist der Apotheker gefordert, zusammen mit Patient und Arzt nach den Ursachen zu suchen. So kann der Patient von unrealistischen Erwartungshaltungen ausgegangen sein oder der therapeutische Effekt tritt erst nach einer gewissen Zeit der Anwendung ein. Auch die unsachgemäße Anwendung durch den Patienten kann zu arzneimittelbezogenen Problemen führen, so dass der Therapieerfolg ausbleibt (zum Beispiel mangelnde Compliance oder Inhalationsfehler bei Antiasthmatika). Hier kann der Apotheker unterstützend tätig werden, ohne dass in jedem Fall direkter Kontakt zum behandelnden Arzt aufgenommen werden muss. Das Arzneimittel kann sich aber bei einem konkreten Patienten tatsächlich als unwirksam erweisen, so dass neue Alternativen gefunden werden müssen. Gerade dieses Vorgehen führt jedoch in vielen Ländern immer wieder zu Problemen mit den Ärzten, die darin einen Eingriff in ihre Therapieentscheidung sehen.

Aber auch bei ausreichender Wirksamkeit können ABP in der Anwendung vorliegen, zum Beispiel Nebenwirkungen (18-20), die die Lebensqualität des Patienten einschränken und oft die Gefahr eines Medikationsabbruches in sich bergen. Um die ABP zu erkennen und zu bewerten, ergeben sich demnach zwei unterschiedliche Ansatzpunkte für den Apotheker. Sie sind besonders bei erstmaliger Anwendung von Arzneimitteln von Bedeutung:

  • In einem Gespräch mit dem Patienten sollte zunächst geklärt werden, ob Nebenwirkungen auftraten und ob die angestrebten Therapieziele erreicht wurden. Bei unzureichender Wirksamkeit muss hinterfragt werden, wie das Arzneimittel angewendet und in welcher Dosierung es eingesetzt wurde.
  • Erhält der Apotheker anhand des Arzneimittelprofils Hinweise auf vorliegende arzneimittelbezogenen Problemen, muss geklärt werden, ob das angezeigte Problem relevant ist und möglicherweise weitere Probleme vorliegen. Da das Medikationsprofil im Idealfall alle jeweils angewendeten Arzneimittel dokumentiert, können im Gespräch mit dem Patienten, das heißt durch aktive Rückfrage, zusätzliche Probleme erkannt werden. Dies trifft zum Beispiel auf die Einschätzungen des therapeutischen Erfolges durch den Patienten und die daraus erwachsenden Konsequenzen zu.

Der Patient hat Anfang November für 45 Tage Betametason-Creme erhalten und auch früher schon cortisonhaltige Arzneimittel verwendet. Trotzdem wurde kein neues Rezept eingelöst. Man kann sich fragen, ob die Medikamente nicht effektiv oder vielleicht überflüssig sind. Aber auch andere Arzneimittelprobleme lassen sich vom ersten optischen Eindruck ableiten: Das zweite Rezept über Premarin® wurde frühzeitig eingelöst und könnte die Folge einer falschen Arzneimittelanwendung sein.

Generell bleibt festzuhalten, das das computergestützte Medikationsprofil wichtige Anhaltspunkte für das Vorliegen von ABP liefert. Für seine Interpretation und vor allem für die Bewertung der klinischen Relevanz der erkannten Probleme ist aber die fachliche Kompetenz des Apothekers erforderlich; in den meisten Fällen das Gespräch mit dem Patienten sowie die Möglichkeit, einen direkten Kontakt mit dem behandelnden Arzt herzustellen. Aus diesem Grund können Krankenkassen, selbst wenn sie über komplette Medikationsdaten verfügten, ihren Versicherten keine Pharmazeutische Betreuung anbieten, sondern sollten dazu die Apotheken als ein weit verbreitetes und leicht zugängliches Kompetenznetzwerk nutzen.

Die Struktur der ABP

Bei der Aufarbeitung der ABP findet sich immer wieder folgende Struktur: Problem, Ursache, Lösung. Bei der Analyse eines Medikationsprofils kann sich zum Beispiel herausstellen, dass ein Patient sein Furosemid nicht regelmäßig abholt. Immer wieder gibt es Lücken von mindestens vier Wochen. Der Apotheker sucht daraufhin das Gespräch mit dem Patienten und stellt bei einem Telefongespräch fest, dass der Patient sein Arzneimittel manchmal nicht einnimmt. Er empfindet es besonders nachmittags als unangenehm, Harndrang zu verspüren, wenn er bei seinen Kindern zu Besuch ist. Auch hier zeigt sich dieselbe Struktur. Das Problem auf der Patientenebene ist die unzureichende Compliance. Als Ursache ist wahrscheinlich die mangelhafte Beratung bei der Erstabgabe zu sehen. Die Lösung in diesem Fall bietet sich an: Dem Patienten wird geraten, das Mittel morgens früh einzunehmen.

In den letzten Jahren wurde verstärkt nach systematischen Dokumentationssystemen für die Pharmazeutische Betreuung gesucht und dabei mit der Klassifizierung und Codierung arzneimittelbezogener Probleme begonnen. So wurde 1995 in Groningen das PAS-System (21) (Problem, Analysis and Solution) entwickelt. Im ersten Test erwies sich das System jedoch als nicht besonders praktikabel . Der Grund dafür lag vor allem darin, dass die Apotheker unter Praxisbedingungen Schwierigkeiten hatten, die unterschiedlichen Ebenen (Problemschilderung des Patienten, Problemanalyse durch den Apotheker und Lösungsvorschlag) zu differenzieren und nachfolgend zu codieren. Neben der Unsicherheit bei der Codierung selbst spielte auch der Zeitaufwand, eine wichtige Rolle.

Im Rahmen des PCNE-Workshops in Dänemark wurde deshalb von den Teilnehmern ein weiteres System entwickelt (10). Sowohl im PAS- als auch im PCNE-System werden die Codierungen bei Problemsituationen in drei Bereiche Codierung für das Problem, die Ursache und die angebotene Lösung gegliedert.

Zusammen mit einer Codierung für das Arzneimittel (zum Beispiel der per ATC-Code) erlauben es solche Systeme, die Struktur von Problemen, Ursachen und Lösungen im Rechner festzuhalten, um sie, wenn nötig, später auch auf breiterer Ebene zu evaluieren (siehe Tabelle 1).

 

Tabelle 1: Das PCNE Klassifizierungssystem (Auswahl)

Problembereich

Code

Problem

Fehlendes Arzneimittel (AM)

P1.1 
P1.2

kein AM verschrieben, obwohl klare Indikation 
AM nicht eingenommen

Falsches Arzneimittel

P3.1 
P3.2

Interaktion, potenziell 
Interaktion, manifest

Ursachenbereich

Code

Ursache

Wahl des AM/der Dosierung

C1.1
C1.2

unangebrachtes AM 
unangebrachte Dosierung

Information

C3.1
C3.2

Gebrauchsanweisungen nicht bekannt 
Patient kennt den Grund für die Therapie nicht

Interventionsbereich

Code

angebotene Lösung

Ebene des Verschreibenden (zum Beispiel Arzt)

I1.1
I1.3

Arzt informiert
Intervention vorgeschlagen und zugestimmt

 

In Deutschland wurde 1995 aufbauend auf einer empirischen Studie (23) das so genannte PI-DOC©-System entwickelt (Problem-Interventions-Documentation). Dieses System hat den Vorteil, dass es zunächst Probleme erfasst hat, die tatsächlich in deutschen Apotheken auftraten und dokumentiert wurden. Die in die anschließende Auswertung einbezogenen 632 gemeldeten Probleme wurde gleichzeitig dazu benutzt, ein hierarchisches Klassifizierungssystem mit sechs Hauptgruppen aufzubauen. Dabei wurden sowohl die bis dahin vorliegenden Erfahrungen mit dem PAS-System als auch die Klassifizierungsvorschläge von Strand et al. benutzt (24). Die anschließenden Tests von PI-DOC©, das nur noch zwei Klassifizierungsebenen (Problemanalyse durch den Apotheker und Interventionsvorschlag) enthält, an insgesamt 3007 gemeldeten Problemen hat seine grundsätzliche Eignung bestätigt und zu wenigen Änderungen in der hierarchischen Struktur geführt (24).

Dennoch haben Apotheken unter Praxisbedingungen Schwierigkeiten, derartige Klassifizierungssysteme routinemäßig einzusetzen. Aus diesem Grunde hat das holländische wissenschaftliche Institut für Pharmazie (WINAp) eine Kurzdokumentation entwickelt, die die Praktikabilität erhöhen soll. Dabei werden alle Aktivitäten, das heißt auch Beratungsleistungen, in der Apotheke dokumentiert (zum Beispiel Hinweise zu Inhalationstechniken bei Antiasthmatika, Auskünfte zu Nebenwirkungen et cetera, siehe Tabelle 2).

 

Tabelle 2: Dokumentation der Beratungsleistung (WINAp, Kurzdokumentation) Beispiel

Memo

KNMP-Nummer 

Beschreibung des Lösungsansatzes

BEZORG

98000513

Medikament nach Hause gebracht

DIABI

98000548

Diabetesschulung in der Apotheke

INHAL

98000550

Inhalationsinstruktionen gegeben (Apotheke)

INHAH

98000551

Inhalationsinstruktionen gegeben (zu Hause)

MEDIC

98000588

Medikationsanalyse durchgeführt

DOKCO

98000593

Hausarzt wegen Problem angerufen

 

Der Vorteil dieser Kurzdokumentation besteht darin, dass es in die normale Apothekensoftware eingebunden und damit für das gesamte pharmazeutische Personal in der Apotheke verfügbar ist. Parallel kann auch die Zeit dokumentiert werden, die für die jeweilige Beratung erforderlich war. Die erfolgte Beratung oder Problemlösung wird programmintern dokumentiert und damit Bestandteil der Medikationsgeschichte des Patienten.

Einen ähnlichen Weg ging man in Deutschland, wo das PI-DOC©-System integraler Bestandteil des "Basisprogramms der Pharmazeutischen Betreuung" ist (12), das inzwischen von allen größeren Softwarehäusern angeboten wird (25). Wenn eine Problemsituation bei einem Patienten auftritt, kann sofort ein standardisierter Dokumentationsbogen für arzneimittelbezogene Probleme aufgerufen und das Codierungssystem mit vertretbarem Zeitaufwand benutzt werden. Bei der Problemerfassung nicht unmittelbar lösbare Probleme werden beim nächsten Besuch des Patienten in der Apotheke automatisch wieder aufgeblendet oder zumindest wird daran erinnert, dass ein noch ungelöstes Problem vorliegt. Bald auch werden die Schweden über ein integriertes System verfügen können (26).

Das bereits erwähnte System zur Klassifizierung von arzneimittelbezogenen Problemen von Strand und Cipolle (27) ist auf die besonderen Bedingungen der USA zugeschnitten und in einzelnen Ansätzen nur bedingt auf die Situation in Europa übertragbar. Auch die Praktikabilität stößt an ihre Grenzen, weil hier ebenfalls nach den Problemursachen gefragt wird. Inzwischen existiert auch eine rechnergängige Version des Codierungssystems, das als Bestandteil eines eigenständigen Softwareprogramms (Assurance Patient-Centered Pharmaceutical Care) von Health Outcomes Management in Minneapolis angeboten wird.

Zusammenfassung

Im Rahmen der Pharmazeutischen Betreuung spielt die Lösung von arzneimittelbezogenen Probleme eine wichtige Rolle. Solche Probleme haben unterschiedliche Ursachen, werden durch den Patienten in oft sehr subjektiver Weise präsentiert und können bei Nichterkennung oder ausbleibender Intervention zu teilweise gravierenden Folgen führen. Gerade der Apotheker ist auf Grund der ihm zugänglichen Informationen und dem häufigen Kontakt mit dem Patienten in der Lage, derartige Probleme zu erkennen, zu analysieren und zusammen mit Patient und Arzt zu lösen. Dazu ist neben der Analyse des Medikationsprofils in den meisten Fällen ein Patientengespräch erforderlich. Um den Betreuungsverlauf nachprüfbar abzubilden und die einzelnen Betreuungsaktivitäten festzuhalten, muss eine Dokumentation in geeigneter Weise erfolgen. Dazu sind eine Reihe von verschiedenen Codierungssystemen entwickelt und getestet worden, die diesem Anliegen Rechnung tragen. Ihre Integration in die apothekenübliche Software ist ein entscheidender Schritt, um die Praktikabilität einer stärker systematisch durchgeführten Pharmazeutische Betreuung zu erhöhen. Dennoch wird die Bereitschaft von Apothekern, zusätzliche und zeitfordernde Dokumentationsleistungen zu erbringen, in breitem Umfang nur dann zu erwarten sein, wenn die Leistungsbewertung der Apotheken auf Grund der erbrachten Betreuungsleistung erfolgt. Ob und wann eine solche Veränderung in der generellen Leistungsbewertung erfolgen wird, ist jedoch in erster Linie eine gesundheitspolitische Entscheidung, die allerdings durch die gegenwärtigen Bemühungen um eine höhere Effizienz in der gesundheitlichen Betreuung gefördert wird. Noch haben die Apotheker die Möglichkeit, durch die Entwicklung und Umsetzung eines eigenen Leistungsangebots wie es die Pharmazeutische Betreuung unzweifelhaft darstellt, ihre Position im Gesundheitssystem zu stärken und ihren Nutzen gegenüber Patienten, Krankenkassen und Politik zu belegen.

 

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Für die Verfasser:
Dr. J. W. Foppe van Mil
Margrietlaan 1
9471 CT Zuidlaren
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