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Kinder gegen Windpocken impfen

07.02.2005  00:00 Uhr
Varizellen

Kinder gegen Windpocken impfen

von Elke Wolf, Rödermark

In den letzten Monaten haben Eltern in Offizin und Arztpraxen ihrem Ärger Luft gemacht: Viele Krankenkassen zahlen die STIKO-empfohlene Windpocken-Impfung nicht. Während zum Beispiel Kleinkinder in Berlin die Varizellenimpfung auf Kassenrezept bekommen, müssen Eltern in Hessen zumeist in die eigene Tasche greifen. Wie kam es zu diesem Kuddelmuddel?

In der Diskussion war es schon lange ­ seit letztem Sommer empfiehlt nun die Ständige Impfkommission (STIKO) in Berlin, generell alle Kinder gegen Windpocken impfen zu lassen, und nicht nur Risikopersonen wie Kinder mit Leukämie, Tumoren und Neurodermitis, seronegative Frauen mit Kinderwunsch oder Mitarbeiter im Gesundheitswesen. Die Varizellen-Impfung soll für alle Kleinkinder zwischen dem vollendeten 11. und vollendeten 14. Lebensmonat Standard sein. Weiterhin sollen alle ungeimpften, nicht erkrankten Kinder und Jugendlichen ab dem 15. Lebensmonat bis zum 18. Lebensjahr die Impfung nachholen.

Doch dann trat etwas ein, was es bis dato noch nicht gegeben hatte. Keine Woche war die STIKO-Empfehlung alt, als bereits ein Hinweis der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen erging, indem diese die generelle Windpockenimpfung kritisiert. Ihre wissenschaftliche Basis wurde angezweifelt, Studiendaten wie Erkenntnisse zu Komplikationsraten wären nicht nachvollziehbar. Wohlgemerkt: In der Vergangenheit folgten die Kassenverbände immer dem

STIKO-Expertenrat. Die Verbände empfahlen »zum gegenwärtigen Zeitpunkt über die Kostenübernahme der Indikationsimpfung hinaus, der STIKO-Empfehlung zu einer generellen Varizellenimpfung nicht zu folgen und keine Erweiterung in den Impfvereinbarungen vorzusehen«. Stattdessen will die Arbeitsgemeinschaft vorhandenen Mittel verstärkt in das Impfprogramm zur Ausrottung der Masern einsetzen, »bevor eine neue Impfstrategie mit fragwürdigem Ausgang initiiert wird«.

Mit dieser Stellungnahme überließen es die Kassenverbände den einzelnen Länder-Krankenkassen, mit den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen über die Windpocken-Impfung im Rahmen ihrer regionalen Impfvereinbarungen zu verhandeln. Da diese Verhandlungen nicht von heute auf morgen vonstatten gehen, ist man derzeit vom guten Willen der Kasse abhängig. Zusätzlich wird die Erstattungssituation noch dadurch erschwert, dass einzelne Krankenkassen, wie die Deutsche BKK, die Kosten unabhängig von Länderregelungen grundsätzlich zahlen. Am besten fragt man in jedem Einzelfall bei der jeweiligen Krankenkasse nach, ob sie die Immunisierung bezahlt.

Nun stand die STIKO unter Zugzwang, doch sie legte nach. Im Epidemiologischen Bulletin vom 6. August 2004 begründet das Institut ausführlich, warum sie im Gegensatz zu 2003 nun die Windpockenimpfung als generell notwendig erachtet (www.rki.de/GESUND/IMPFEN/STIKO/VARIZELLEN.PDF). »Es waren die positiven Erfahrungen mit dieser Impfung in den USA ­ sowohl zur Verträglichkeit als auch zur Effektivität ­ sowie die auch aus Studien in Deutschland vorliegenden Daten, die eine höhere Komplikationsrate der Varizellen bei Säuglingen und Kleinkindern nachweisen als bisher angenommen wurde.« Laut Expertenmeinung sind Windpocken in Deutschland die häufigste, durch eine Schutzimpfung vermeidbare Infektionskrankheit im Kindesalter. Immerhin

750.000 Windpocken-Fälle werden jedes Jahr registriert ­ ebenso viele Babys kommen jedes Jahr in Deutschland auf die Welt. Hierzulande führen Windpocken im Vergleich zu der von den Kassen bezahlten Tetanus-Impfung einige tausend Mal mehr zu Erkrankungen und auch zu mehr Hospitalisierungen und schweren Komplikationen.

Von wegen harmlos

In der Tat: Windpocken als harmlose Kinderkrankheit abzutun, würde der Sache nicht gerecht. Ohne wirksame Schutzimpfung verursachen Varicella-zoster-Viren (VZV) fast 43.000 Komplikationen jährlich, ungefähr 5700 der Patienten müssen stationär behandelt werden und 25 bis 40 sterben. Die häufigste Komplikation bei Kindern ist die bakterielle Superinfektion; bei über 2,5 Prozent der kleinen Patienten infizieren sich die aufgekratzten Hautläsionen mit Bakterien. Unschöne Narben erinnern zeitlebens an die juckenden Pocken.

Besonders wenn die Windpocken erst im Erwachsenenalter für Ungemach sorgen, können zum Teil lebensbedrohliche Komplikationen auftreten. Ernst und keinesfalls selten ist die Varizellen-Pneumonie. Sie tritt häufiger bei Erwachsenen (bis 20 Prozent) als bei Kindern auf und geht mit Husten, Atemnot, gesteigerter Atemfrequenz und Fieber einher. In Einzelfällen sind auch Hirnhaut- und Gehirnentzündungen sowie Entzündungen des Herzmuskels gefürchtete Begleiter. Festzuhalten ist: Mit zunehmendem Alter verschlechtert sich die Prognose. Bedenklich ist deshalb, dass sich der Erkrankungsgipfel in den letzten Jahren mehr und mehr ins Erwachsenenalter verschiebt. Das beweisen zumindest Krankheits- und Sterbestatistiken aus England, Schottland und Wales, wo die Krankheit meldepflichtig ist. Experten machen verbesserte hygienische Verhältnisse und zunehmende Ein-Kind-Familien für die Verschiebung verantwortlich.

Besonders für Schwangere, die keine Antikörper gegen VZV haben ­ und das sind etwa 5 Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter ­, kann der Kontakt mit den Viren ernste Folgen haben. Schwere Organschäden und Tod im Mutterleib sowie Varizellen-Pneumonien, die bei 40 Prozent der werdenden Mütter tödlich verlaufen, stehen auf der Anschlagsliste des Virus. Deshalb: Falls eine Schwangere mit VZV in Berührung gekommen ist, seronegativ oder sich nichterinnern kann, ob sie als Kind Windpocken hatte, sollte diese innerhalb von 72 Stunden spezifisches Immunglobulin (zum Beispiel Varicellon®) erhalten.

Hohe Impfraten nötig

Ein Argument, das die Krankenkassen für ihre Ablehnung der generellen Kostenübernahme ins Feld führen, wiegt in der Tat besonders schwer. Ein nicht optimales Impfprogramm gegen Varizellen würde wahrscheinlich mehr schaden als nützen. Erreiche man mit dem Impfstoff Schutzraten von nur etwa 50 Prozent, würde zwar die Zirkulation des Virus bei Kleinkindern abnehmen, aber der Erkrankungsgipfel verschöbe sich zu den Jugendlichen und Erwachsenen, mit bekannter Problematik. Ein Windpocken-Impfprogramm ist deshalb nur zu vertreten, wenn Impfraten von mindestens 80 Prozent erzielt werden. Die sind nötig, um die Virusverbreitung zu unterbrechen. Doch hier beißt sich die Katze in den Schwanz. Denn: Der beste Weg zu guten Impfraten dürfte die Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen sein.

Um der Impfmüdigkeit der Deutschen zuvorzukommen, empfiehlt die STIKO die Windpocken-Impfung zeitgleich mit einer der beiden Masern-Mumps-Röteln-Impfungen, so dass kein zusätzlicher Impftermin beim Kinderarzt anfällt. Außerdem steht ein Vierfachkombinationsimpfstoff gegen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken in Aussicht, so dass die Kleinen mit nur einem Piks gegen die vier Erkrankungen geschützt wären. Und Erfahrungen in den USA, wo seit Mitte der neunziger Jahre generell gegen Varizellen geimpft wird, geben keinen Anlass zur Annahme, dass die befürchtete Altersverschiebung statt gefunden hätte. Zur Verfügung stehen Lebend-Impfstoffe mit abgeschwächten Varicella-zoster-Viren (Varilix®, Varivax®), deren hohe Effektivität und gute Verträglichkeit dokumentiert sind. Mit nur einer Injektion ist das Kind komplett gegen Windpocken geschützt. Erwachsene und Kinder ab dem vollendeten 13. Lebensjahr benötigen zum vollständigen Aufbau des immunologischen Gedächtnisses vier bis acht Wochen nach der ersten Impfung eine zweite Injektion. Wichtig: Der Impfstoff kann auch noch nach Kontakt mit an Windpocken erkrankten Personen verabreicht werden. Geschieht dies innerhalb von drei Tagen, lassen sich die Krankheit und damit auch die Komplikationen verhindern. Der Impfstoff bewirkt eine Immunität, die mindestens zehn Jahre, wahrscheinlich lebenslang anhält.

Zoster verläuft milder

Charakteristisch für das VZV ist, dass es nicht nur eine, sondern zwei Erkrankungen mit sich bringt. Nach durchgemachten Windpocken ist man auch gegen die Folgeerkrankung mit ihren bisweilen unerträglichen Schmerzen nicht gefeit, den Herpes zoster, auch Gürtelrose genannt. Nach einer Windpocken-Infektion schlummert das Virus im Dorsalganglion, und die Gürtelrose droht meist dann, wenn das Gleichgewicht zwischen der Virulenz der in den Ganglienzellen persistierenden Eindringlinge und der zellulären Immunantwort gestört ist. Das erklärt das gehäufte Auftreten im Alter und bei Krebs- oder HIV-Patienten.

Welche Auswirkungen hat die generelle Varizellenimpfung nun auf den Herpes zoster? Mit dem erwarteten Rückgang der Varizellen-Inzidenz nimmt auch die Anzahl der Kontakte zu Personen mit Varizellen ab. Durch Wegfall dieses »exogenen Boosters« könnte die natürliche Immunität gegen Windpocken nachlassen und rein theoretisch das Risiko für Herpes zoster steigen. Es gibt zwar einige empirische Daten, die diese Annahme stützen, tatsächlich jedoch wurde bislang ein solcher Effekt in den USA fast acht Jahre nach Einführung der allgemeinen Varizellenimpfung nicht beobachtet.

Im Gegenteil: Die in den USA gesammelten Erfahrungen zeigen, dass gegen Windpocken geimpfte Personen ein geringeres Risiko haben, später an Zoster zu erkranken, und dass ein durch das Impfvirus ausgelöster Zoster meist milder verläuft. Wie das? Der Impfstoff ist kaum in der Lage, selbst Windpocken zu initiieren. Er induziert zwar die Latenz im Ganglion, hat aber in der Regel nicht mehr die Fähigkeit, vom Ganglion einen Zoster erblühen zu lassen. Gegenwärtig ist es aber noch nicht möglich, den Einfluss einer generellen Varizellenimpfung auf die Inzidenz der Gürtelrose zu quantifizieren, so die STIKO in ihrer Begründung.

 

Helfer gegen die Hautläsionen Impfung hin, Impfung her: Viele Eltern werden ihre Kinder nicht immunisieren lassen. Dann müssen die Beschwerden herkömmlich angegangen werden. Auch wenn Windpocken bei ansonsten gesunden Personen in der Regel einen gutartigen Verlauf nehmen und normalerweise ohne Narben abheilen: Der Juckreiz kann schier unerträglich sein. Gegen das Feuer auf der Haut helfen kühlende Topika wie Lotio alba aquosa, eventuell mit einem Lokalanästhetikum versetzt, oder Lotionen mit Polidocanol (zum Beispiel Anaesthesulf® Lotio).

Antihistaminika wie Dimetinden oder Cetirizin gibt man am besten nur bei starkem Juckreiz. Prinzipiell sollte die Immunabwehr nicht beeinflusst werden, um dem Körper die Gelegenheit zu geben, einen guten Immunstatus aufzubauen. Gegen den Juckreiz kann man auch homöopathisch vorgehen, und zwar mit stündlich 5 Globuli Rhus toxicodendron D12 bis zur Besserung nach maximal fünf Stunden.

Duschen oder Baden mit kühlem Wasser beruhigt zumindest kurzfristig die Haut. Warme Bäder vermeiden, siefeuern den Juckreiz erst richtig an. Das Fieber bei Windpocken anstatt mit Wadenwickeln lieber mit Ibuprofen- oder Paracetamol-Zäpfchen oder -Saft (zum Beispiel Nurofen®, Benuron®) senken; die feuchte Wärme unter den Wickeln würde die Pocken geradezu hervorlocken.

Babys und Kleinkinder, die noch Windeln tragen, häufig wickeln, um feuchtes Milieu zu vermeiden. Den betroffenen Kindern die Fingernägel kurz schneiden; die können dann beim Kratzen weniger Schaden anrichten. Bei Mädchen können die Bläschen in der Scheide durch den Urin stark brennen. Sitzbäder mit Kamillezusatz (zum Beispiel Kamillosan®) beruhigen.

 

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