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ABDA-PRESSESEMINAR

22.10.2001  00:00 Uhr

ABDA-PRESSESEMINAR

Erfolg durch individuelle Krebstherapie

von Christiane Berg, Hamburg

"Krebstherapie - Was leisten Apotheker?" war Thema des Wissenschaftspresseseminars der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände - ABDA am 10. und 11. Oktober unter der Moderation von Elmar Esser, Leiter der Abteilung Kommunikation und Öffentlichkeitsarbeit. Hochschullehrer, Krankenhaus- und Offizinapotheker zeigten Journalisten der Publikums- und Fachpresse das Leistungsspektrum der Apotheke bei der pharmazeutischen Betreuung onkologischer Patienten auf.

Die "niedrige Hemmschwelle, die es Menschen ermöglicht, in die Apotheke zu gehen, um sich zu informieren und Ängste abzubauen", hob Michael Höckel, Fachapotheker für Offizin-Pharmazie, Kassel, hervor. Er beschrieb den Schock-artigen Sturz des Patienten aus dem normalen Leben bei Diagnosestellung. Aufgabe des Apothekers sei es, den Patienten bei der beginnenden Auseinandersetzung mit der Krankheit, aber auch in Phasen ihres eventuellen Fortschreitens beziehungsweise während der Palliativbehandlung zur Seite zu stehen. "Der Patient sucht in der Apotheke fachliche und emotionale Kompetenz. Er sucht kein Mitleid", machte Höckel deutlich.

Die Gegenwehr fördern

Der Referent unterschied drei Ebenen der pharmazeutischen Betreuung: 1. Hinweise und Tipps zur Krebsvorbeugung und Lebensführung, 2. Begleitung der ärztlichen Therapie und Unterstützung des Patienten durch Informationen über die nötige medikamentöse Behandlung, 3. Orientierungshilfen bei unkonventionellen Therapieansätzen. In den Aufgabenbereich des Apothekers falle nicht nur die zentrale Zubereitung der Zytostatika, die Abgabe von peroralen Arzneimitteln oder das Therapiemonitoring durch Anforderungs- oder Rezeptdaten. Es gelte, mit Erklärungen zum Sinn des Arzneimitteleinsatzes die Therapietreue des Patienten zu fördern, ihn zur Einhaltung von Therapiezyklen sowie zur Supportiv- und Begleittherapie zu bewegen. Wichtig seien auch Informationen zu Selbsthilfegruppen, Sozialleistungen, Zuzahlungsmodalitäten, über technische Heil- und Hilfsmittel oder gesunde Ernährung. Höckel: "Es geht darum, die aktive Gegenwehr durch das Prinzip Hoffnung zu fördern, sowie um den Schutz vor Scharlatanerie".

Eine große Rolle spiele dabei die Information über mögliche Nebenwirkungen einzelner Zytostatika, wie Knochenmarkschädigung, Schwächung der Immunabwehr, Allergie, Übelkeit, Erbrechen und Appetitverlust, Schleimhautstörungen, Ausbleiben der Regel und Haarausfall sowie das Aufzeigen von Lösungsstrategien. Höckel: "Wichtig ist Kompetenz in der Gesprächsführung: Nicht jeder ist in der Lage, alle relevanten Probleme zu benennen."

Der Wunsch, selbst zur Genesung beizutragen, sei Hauptmotiv des Patienten, sich der Alternativtherapie zum Beispiel mit Mistelpräparaten zuzuwenden. Höckel erläuterte Inhaltsstoffe und Wirkungen, die der Misteltherapie laut In-vitro-Studien zugeschrieben werden. Klinische Studien stehen noch aus, betonte der Referent. Jedoch sei die Mistel "positiv besetzt" und gebe den Patienten das Gefühl, etwas für sich zu tun.

Conditio sine qua non

Pharmazeutische Betreuung bietet den Patienten auch Vorteile im Krankenhaus, bestätigte Hartmut Vaitiekunas vom Städtischen Klinikum Braunschweig. Als indirekte pharmazeutische Betreuung erwähnte er die Entwicklung von Leitlinien, die Schulung von Ärzten und Pflegekräften, die Vorbereitung von Anforderungsformularen, aber auch Gruppenschulungen für Patienten. Zur direkten pharmazeutischen Betreuung zählt er den individuellen Patientenkontakt, die Teilnahme an Visiten (Arzneimittel-Informationen, Vorschläge zur Problemlösung bei Interaktionen, Nebenwirkungen, klinischen Zeichen und Symptomen für einen Misserfolg der Therapie), die Dokumentation der Interventionen in der Patientenakte sowie die Nachbeobachtung.

Antiemetische Therapie, Schmerztherapie, Mucositisprophylaxe, Ernährung, Umstellung von Haus- auf Klinikmedikation: Die pharmazeutische Betreuung steigert die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit. Durch Optimierung der Arzneimitteltherapie trägt sie auch dazu bei, Kosten zu sparen. "Sie ist Conditio sine qua non", machte Vaitiekunas deutlich.

Nachteile der Standardtherapie

Der Krankenhausapotheker beschrieb die Apotheke des Städtischen Klinikums Braunschweig, die mit circa 43 Vollzeit-Angestellten (13 Apotheker), einem Umsatz von 65 Millionen DM, einer Betriebsfläche von circa 5000 Quadratmetern und fünf Apothekern auf Station im 24-Stunden-Bereitschaftsdienst etwa 2800 Betten versorgt. Arzneimittelinformation, Defektur, Rezeptur sowie Zytostatika- und Infusionsherstellung schilderte Vaitiekunas neben laufenden Projekten. Dazu gehört die Einrichtung einer Abteilung für parenterale Ernährung und eines GMP-Herstellungszentrums, die Installation eines Großraumautoklaven und einer Beutelfüllmaschine sowie der Aufbau der Arzneimittel-Information für die Apothekerkammer Niedersachsen.

Während früher das Arzneimittel im Vordergrund stand, wird heute der Patient und seine Therapie in den Mittelpunkt des pharmazeutischen Handelns gestellt, betonte auch Dr. Christine Eickhoff, Luckenwalde. In der Krebstherapie stelle das unterschiedliche biologische Verhalten von Tumoren desselben Typs auf die gleiche Therapie ein bekanntes Problem dar. Diese Heterogenität werde letztlich auf genetische Unterschiede zurückgeführt, die sich in einer großen phänotypischen Bandbreite äußern. Deshalb profitiere immer nur ein Teil der behandelten Patienten von einer Standardtherapie mit Zytostatika.

Gezielte Anpassung der Dosis

Eickhoff verwies auf verschiedene derzeit untersuchte klinische Tests und molekulare Prognosefaktoren, die Aussagen über die Wahrscheinlichkeit des Therapieansprechens und somit eine individuelle Therapie erlauben. "Zurzeit werden Möglichkeiten zur Messung der Resistenz und Sensitivität auf zellulärer Ebene evaluiert", sagte sie. Relevante Faktoren für eine Anpassung der Dosis könnten auch leicht erkennbare Merkmale wie Alter und Ernährungszustand sowie Organfunktionen und erbliche Unterschiede in der Metabolisierung oder den Zielstrukturen der Arzneistoffe sein. Therapeutisches Drug Monitoring stelle einen weiteren Ansatz dar, um gezielte Anpassungen der Dosis beim Patienten vornehmen zu können.

Für eine "maßgeschneiderte Krebstherapie" plädierte auch Professor Dr. Bernhard Wörmann vom Städtischen Klinikum Braunschweig, der neben der Operation, Chemo- und Strahlentherapie auf Immun- und Hormontherapie, Retinoide, Bisphosphonate, Angiogenese-Inhibitoren und Gentherapie als Optionen in der Krebstherapie verwies.

Die Therapieentscheidung liege heute nicht mehr allein beim Arzt. Therapieziele seien immer gemeinsam mit dem Patienten festzulegen, dabei habe der Patient stets ein Recht auf ehrliche Aufklärung, sagte er. Wörmann: "Für einen Onkologen ist heute nicht das Wissen entscheidend, sondern die Fähigkeit zur Kommunikation." "Wesentliche Aufgabe der Zukunft wird es sein, Strukturen zu schaffen, die gewährleisten, dass das, was wir über Tumortherapie wissen, dem Patienten auch zugute kommt."

"Man muss den Feind kennen, um ihn zu besiegen": Für die Individualisierung der Tumortherapie setzt sich auch Professor Dr. Heinz Höfler, München, ein, der die Pathophysiologie bei Krebs schilderte. Missachtung von Signalen der Proliferationsunterdrückung und Signalen zur Differenzierung, Unterdrückung und Umgehung von Apoptose, Potenz zur Aufrechterhaltung der Proliferation, zur Invasion und Metastasierung sowie zur Angiogeneseinduktion seien Eigenschaften, durch die sich ein Tumor definiere.

Der Pathologe betonte, dass die Krebsmortalität durch die Vermeidung und Reduktion von krebsauslösenden Noxen (Rauchen, Infektionen, Alkohol, UV-Licht, Luftverunreinigung, Bewegungsmangel, Übergewicht, falsche Ernährung) reduzierbar ist. Als onkogene Ernährungsfaktoren nannte er unter anderem fettreiche Ernährung (Mamma- und Dickdarmkarzinome), geräuchertes Fleisch (Magenkarzinome), Aspergillus flavus (Leberkarzinome), Zigarettenrauchen (Bronchialkarzinome) und Alkoholkonsum (Mundhöhlen- und Ösophaguskarzinome).

Fähigkeit zur Kommunikation

Die Entwicklung neuer Zytostatika trage zur Optimierung bestehender Therapieansätze bei, sagte Dr. Hans-Peter Lipp, Tübingen. So lasse sich mit der pegylierten liposomalen Darreichungsform Doxil im Vergleich zur konventionellen Therapie mit dem Anthrazyklin Doxorubicin in verschiedenen experimentellen Systemen eine wesentlich höhere Tumorselektivität sowie Reduzierung sehr ernst zu nehmender Nebenwirkungen wie anthrazyklin-induzierter Herzinsuffizienz erzielen. Bei der neuen Darreichungsform sei allerdings mit dem palmar-plantaren Erythrodysästhesie-Syndrom eine neue Nebenwirkung aufgetreten, die von Zyklus zu Zyklus an Bedeutung gewinnt.

Als weiteres Beispiel in diesem Zusammenhang nannte er das Irinotecan, das zu den Topoisomerase-1-hemmenden Camptothecinen zählt: Dessen besondere Wirksamkeit beim fortgeschrittenen kolorektalen Karzinom sei heute unbestritten, allerdings träten subakut jedoch teilweise blutige Durchfälle während der gesamten Therapie auf.

Nicht immer nur neu

Beides mache deutlich, dass der Einsatz neuer Zytostatika zwar mit einer Reihe von Verbesserungen einhergeht, dafür aber andere, bisher wenig bekannte Begleiteffekte an Bedeutung gewinnen, betonte Lipp. Er bedauerte, dass der interindividuellen Pharmakokinetik der Zytostatika zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch zu wenig Beachtung geschenkt wird.

Der Einsatz der Zytostatika dürfe heute nicht mehr isoliert betrachtet werden, so der Krankenhausapotheker. Schon längst spielen Kombinationstherapien mit Wirkstoffen, die hormonrezeptorabhängige Prozesse beeinflussen, sowie Kombinationen mit tumorspezifischen Antikörpern, mit selektiven Inhibitoren der Wachstumsregulation und effektiven Immunmodulatoren eine entscheidende Rolle, sagte er. "Es geht nicht immer nur um neu, neu, neu. Es muss darum gehen, die bestehenden Möglichkeiten optimal zu nutzen", lautete sein generelles Resümee. Top

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