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Schnelltests ersetzen nicht den Arzt

08.12.2003
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Herzinfarkt-Diagnose

Schnelltests ersetzen nicht den Arzt

von Thilo Bertsche und Martin Schulz, Berlin

Mit Hilfe von Schnelltests können Patienten wie zum Beispiel Diabetiker ihre Therapie auf einfache Weise selbst kontrollieren. Kritisch sind Selbsttests allerdings, wenn sie nicht die ärztliche Therapie begleiten, sondern, wie bei einem Verdacht auf Herzinfarkt, eine dringend notwendige ärztlichen Behandlung verzögern können.

In Deutschland erleiden etwa 30 Prozent der Männer und 15 Prozent der Frauen während ihres Lebens einen Herzinfarkt. Viele Patienten versterben daran. Entsprechend wichtig ist die gesundheitliche Aufklärung zur Prophylaxe, aber auch zur Erkennung und zu Maßnahmen bei einem Anfall.

Nach einer Plaqueruptur kann es zu thrombotischen Verschlüssen der betroffenen Herzkranzgefäße kommen. Dadurch sinkt die Durchblutung des von diesem Gefäß versorgten Herzmuskelgewebes, ein irreversibler Gewebsuntergang mit Nekrosen – der Herzinfarkt – ist die Folge. Als typische klinische Warnzeichen treten Schmerzen in der Herzgegend, so genannte Präkordialschmerzen, auf, die in den Oberbauch projizieren und nicht auf Nitrate ansprechen. Besonders bei bekannter stabiler Angina-pectoris-Anamnese sind diese Warnsymptome zu beachten. Allerdings weisen 40 Prozent der älteren Patienten bei Erstmanifestation eines AKS überhaupt keine (stabile) Angina-pectoris in der Anamnese auf. Bei Diabetikern können auf Grund der diabetischen Neuropathien stumme Infarkte ohne typische Schmerzen auftreten (1,2).

Möglichst schnell den Notarzt rufen

Um den irreversiblen Gewebeuntergang bei einem Herzinfarkt zu begrenzen, muss schnellstmöglich eine ärztlich überwachte Reperfusionstherapie unter anderem mittels Revaskularisation, Thrombolyse und Antikoagulation einsetzen. Die nekrotischen Areale können Reizleitungs- und Reizbildungsstörungen verursachen, die bis hin zu Kammerflimmern oder -flattern führen können. Solche Herzrhythmusstörungen enden ohne sofortige notärztliche Behandlung in der Regel tödlich. Der Patient muss notärztlich behandelt und möglichst schnell in eine Klinik eingewiesen werden, um den Befund zu klären und geeignete Behandlungsmaßnahmen zu ergreifen (1, 2).

Neben der klinischen Symptomatik, den EKG-Ableitungen sind verschiedene Marker für die ärztliche Diagnostik eines akuten Koronarereignisses wichtig. Diese werden beim Untergang von Herzmuskelgewebe, zum Beispiel nach einem Herzinfarkt in die Blutbahn freigesetzt und können aus Blutproben mit einer gewissen Latenz bestimmt werden.

Troponin I und T, regulatorische Proteine der quergestreiften Muskulatur, sind sehr spezifische Parameter, um ein akutes Koronarsyndrom (AKS) zu beurteilen. Ein AKS kann in Form einer instabilen Angina pectoris, eines so genannten NSTEMI-Infarkt (Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction) oder eines ST-Hebungsinfarkt auftreten. Die Labordiagnostik auf Troponin I und T ist herzmuskelspezifisch und sehr sensitiv. Die Zunahme ihrer Konzentrationen gilt als sicheres Zeichen von Myokardnekrosen. Der Anstieg beginnt jedoch frühestens etwa drei Stunden nach Einsetzen des Infarktes. Beim NSTEMI-Infarkt steigen die Troponin-I- und -T-Spiegel an, die charakteristische ST-Hebung im EKG bleibt dagegen aus.

Die Konzentration von für Herzmuskelschäden typischen Enzymen wie Creatinkinase Muscle-Brain (CK-MB) nimmt frühestens nach vier bis acht Stunden zu, und der Wert von Langzeitparametern wie Lactatdehydrogenase (LDH) steigt erst nach sechs bis zwölf Stunden messbar an. Daher ist der Konzentrationsanstieg von Troponin I und T mit drei Stunden nach Infarktbeginn relativ schnell bestimmbar und trotzdem spezifisch für ein AKS. Zwar tritt bereits eine Stunde nach einem Myokardinfarkt messbar auch vermehrt Myoglobin im Serum auf, doch der positive Myoglobinnachweis beweist noch keinen Infarkt, da auch Skelettmuskelschädigungen die Myoglobinkonzentration im Serum erhöhen können (1, 2).

Mit so genannten Schnelltests, wie dem Myokard Status® der Firma Vitest, können Patienten beziehungsweise deren Angehörige einen Verdacht auf einen Herzinfarkt selbst überprüfen. Hierfür untersucht der Patient mittels einer Stichlanzette entnommenes Blut aus der Fingerkuppe auf etablierte Marker, die den Untergang von Herzmuskelgewebe anzeigen. Die Markermoleküle CK-MB, Myoglobin und kardiales Troponin I lassen sich mithilfe eines Antikörper-basierten Kits nachweisen (3). Das Ergebnis ist nach Angaben des Herstellers zuverlässig und mit Labortests vergleichbar (4). Die Deutsche Herzstiftung vertritt jedoch die Ansicht, dass solche Herzinfarkt-Schnelltests nicht in die Hand der Patienten gehören (5).

Falsche Sicherheit

Auch der Hersteller Vitest räumt ein, dass in Ausnahmefällen das Ergebnis falsch ausfallen kann. Außerdem könne, wie bei allen diagnostischen Tests, eine eindeutige klinische Diagnose nicht auf dem Ergebnis eines einzelnen Tests basieren. Nur der behandelnde Arzt dürfe diese anhand von klinischen Daten und Laborbefunden stellen. Weiterhin gibt der Hersteller zu bedenken, dass auch ein negatives Testergebnis einen Herzmuskelschaden nicht ausschließt (4, 6).

Der Hersteller begründet den Nutzen des Herzinfarkt-Schnelltests damit, dass bei jedem dritten Betroffenen keine typische Schmerzsymptomatik auftrete, und ein positives Testergebnis Patienten motiviere, den Notarzt zu rufen (6). Doch selbst die Konzentration des unspezifischen Markers Myoglobin steigt erst nach frühestens einer Stunde, beziehungsweise nach zwei bis vier Stunden (7), an. Führt der Patient den Test zu früh durch, kann das Ergebnis fälschlicherweise negativ ausfallen. Der Patient fühlt sich sicher und lässt wertvolle Zeit ohne ärztliche Behandlung verstreichen. Die Firma sieht jedoch die Zielgruppe für ihren Tests vor allem in zögernden Patienten, die das positive Ergebnis des Schnelltests auch nach einiger Zeit der bestehenden Symptomatik noch motiviert könnte, den Notarzt zu rufen (6).

hFABP als neuer Marker?

Einen neuen Herzinfarktparameter soll das so genannte Hepatic Type Fatty Acid Binding Protein (hFABP) darstellen. Dieser Parameter ist derzeit nicht in der klinischen Routine gebräuchlich. Vor kurzem hat jedoch die Firma Rennesens den Schnelltest CardioDetect® auf den Markt gebracht, der in einem Antikörpertest ausschließlich hFABP im Blut nachweist. Herstellerangaben zufolge liefert der Test bereits 35 Minuten nach Infarktbeginn einen zuverlässigen Nachweis und ist damit der weltweit einzige Test, der einen derartig schnellen Hinweis auf einen Myokardinfarkt ermöglicht. Es stehen zwei Varianten zur Verfügung. Während CardioDetect® med zur Anwendung durch medizinisches Fachpersonal bestimmt ist, richtet sich CardioDetect® self an den Patienten. Der Hersteller weist ausdrücklich darauf hin, dass vor Anwendung des Selbsttests immer der Notarzt informiert werden sollte. Der Test solle ausschließlich die Diagnosestellung erleichtern und so eine schnellere Behandlung ermöglichen (8, 9).

FABP ist ein zytoplasmatisches Protein mit geringem Molekülgewicht, das in Muskelzellen den Fettsäuretransport innerhalb des Zytoplasmas erleichtert. Der intrazelluläre Carrier von langkettigen Fettsäuren kommt je nach Gewebe in verschiedenen Formen vor (10). Im Myokard ist hFABP in großen Mengen vorhanden. Durch Verletzung des Herzmuskelgewebes, zum Beispiel bei einem Myokardinfarkt, wird hFABP in den Blutkreislauf freigesetzt und kann dort detektiert werden.

In einer kleinen Untersuchung lagen bei 18 von 22 Patienten mit diagnostiziertem akuten Myokardinfarkt, denen 3,5 Stunden nach Beginn der Infarktsymptomatik Blut abgenommen worden war, die Plasma-hFABP-Spiegel oberhalb eines zuvor definierten Normalwertes von 19 µg/l. Bei die CK-MB traf dies hingegen nur für neun dieser Patienten zu (11).

Eine japanische Forschergruppe zeigte, dass hFABP, gemessen mit einem speziellen ELISA-Assay, einen sensitiven und relativ spezifischen Herzinfarktparameter darstellt. So betrug die Sensitivität innerhalb von zwölf Stunden nach Beginn der Symptomatik 92,9 Prozent für hFABP, 88,6 Prozent für Myoglobin und 18,6 Prozent für CK-MB. Die Spezifität lag für hFABP bei 67,3 Prozent, für Myoglobin bei 57,1 Prozent und für CK-MB bei 98,0 Prozent (12).

Allerdings wird auch bereits auf Grenzen der Aussagefähigkeit von hFABP hingewiesen. So ist der Marker stark von der renalen Clearance abhängig und daher zum Beispiel bei Patienten mit renaler Dysfunktion begrenzt aussagefähig (13).

Wertendes Fazit

Spezifische Herzinfarktmarker wie Troponin I und T sind neben der klinischen Symptomatik und den EKG-Ableitungen wichtige Bestandteile der ärztlichen Diagnostik und Differenzialdiagnostik des akuten Koronarsyndroms. Inwieweit sich hFABP als neuer, besonders früh detektierbarer und sensitiver Herzinfarktparameter in der ärztlichen Diagnostik etablieren kann, ist auf Grund der begrenzten Erfahrungen noch nicht abzusehen.

Je früher ein Herzinfarkt erkannt wird, desto besser für den Patienten, denn für die Prognose ist die prähospitale Phase entscheidend. Ein Selbsttest mag zwar manchen Patienten für das Thema Herzinfarkt sensibilisieren. Bei schweren, länger als fünf Minuten anhaltenden Schmerzen im Brustkorb sollten Betroffene jedoch nicht zu einem Schnelltest, sondern zum Telefon greifen, um unter 112 den Notarzt zu rufen. Auch bei uncharakteristischen Schmerzen ist im Zweifel schnellstmöglich der Notarzt zu rufen. Jede Minute zählt.

 

Literatur

  1. Herold, G., Innere Medizin, Eigenverlag, Köln, 2003.
  2. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreislaufforschung, Diagnostik und Therapie des akuten Herzinfarktes in der Prähospitalphase. Z. Kardiol. 89 (2000) 364 - 370.
  3. www.vitest.ch, Stand 2. Dezember 2003.
  4. www.presseportal.de/story.htx?nr=397096
  5. Deutsche Herzstiftung, Umstrittener Herzinfarkt-Schnelltest. Pressemitteilung, Frankfurt am Main, 14. August 2002.
  6. www.gesundheit.com/home/home/gc01090208.html, Stand 2. Dezember 2003.
  7. Neumeister, B., et al., Klinikleitfaden Labordiagnostik., Urban und Fischer, 2. Auflage, 2000.
  8. www.mut-berlin.de/labor/point_of_care_rennesens.php, Stand 4. Dezember 2003.
  9. www.rennesens.de/de/index.html, Stand 4. Dezember 2003.
  10. Pelsers, M. M., et al., Fatty acid binding protein in heart and skeletal muscles of the migratory barnacle goose throughout development. Am. J. Physiol. 276 (1999) R637 - 643.
  11. Kleine, A. H., et al., Release of heart fatty acid-binding protein into plasma after acute myocardial infarction in man. Mol. Cell. Biochem. 116 (1992) 155 - 162.
  12. Okamoto, F., et al., Human heart-type cytoplasmic fatty acid-binding protein (H-FABP) for the diagnosis of acute myocardial infarction. Clinical evaluation of H-FABP in comparison with myoglobin and creatine kinase isoenzyme MB. Clin. Chem. Lab. Med. 38 (2000) 231 - 238.
  13. Furuhashi, M., et al., Serum ratio of heart-type fatty acid-binding protein to myoglobin. A novel marker of cardiac damage and volume overload in hemodialysis patients. Nephron. Clin. Pract. 93 (2003) C69 - 74.

 

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