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Noch immer ein Tabuthema

24.11.2003
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Inkontinenz

Noch immer ein Tabuthema

von Gudrun Heyn, Berlin

Inkontinenz ist eine Volkskrankheit und kein Fall für das stille Kämmerchen, hieß es auf dem 15. deutschen Kongress der Gesellschaft für Inkontinenzhilfe e. V. in Berlin. Doch Patienten, aber auch Ärzte tun sich nach wie vor schwer, mit der chronischen Erkrankung umzugehen.

In der Bundesrepublik leiden etwa fünf Millionen Männer und Frauen an einer behandlungsbedürftigen Inkontinenz. Aber die Wenigsten trauen sich über ihre Erkrankung zu sprechen. Stuhl- und Harninkontinenz sind immer noch ein Tabu. So ergab eine Befragung von 6500 Personen in nordrhein-westfälischen Wartezimmern, dass nur 27 Prozent der Personen mit Blasen-Problemen diese ihrem Arzt anvertraut hatten. Doch auch die Reaktion der Mediziner war keineswegs ermutigend, denn etwa die Hälfte der Patienten bekam eine Antwort wie „Damit müssen Sie leben“, berichtete der Vorsitzende der Gesellschaft für Inkontinenzhilfe, Professor Dr. Hansjörg Melchior. „Wir haben nicht nur ein Informationsdefizit in der Bevölkerung, sondern auch bei den Medizinern“, betonte er.

Das Spektrum der Inkontinenzformen und deren Abstufungen ist breit. Es reicht vom häufigen, oft überfallartigen Harn- oder Stuhldrang über gelegentlichen Urin- oder Stuhlverlust bis hin zu hochgradigen Inkontinenzformen, die eine Permanentversorgung erforderlich machen. Von einer Harninkontinenz wird allgemein gesprochen, wenn die Kontrolle der Blase so beeinträchtigt ist, dass Urin nicht zurückgehalten werden kann. Als bei weitem häufigste Variante der Erkrankung gilt die Belastungsinkontinenz, die bis vor kurzem auch Stressinkontinenz genannt wurde. Der neue Begriff soll Missverständnisse vermeiden, denn die Erkrankung wird nicht durch mentalen Stress verursacht. Außerdem wurde mit der Umbenennung die deutschsprachige Terminologie den neuen ICS-Standards angepasst.

Beim Husten, Niesen, Schleppen

Die Belastungsinkontinenz ist gekennzeichnet durch einen unwillkürlichen Urinverlust bei körperlicher Belastung oder bei einer intraabdominellen Druckerhöhung. Die Beschwerden treten beim Sport, beim Geschlechtsverkehr oder auch beim Husten, Niesen, Pressen und beim Heben schwerer Lasten auf. Die Belastungsinkontinenz gilt überwiegend als Frauenleiden. In der Bundesrepublik sind von den 21- bis 65-Jährigen 1,1 Millionen Frauen, aber nur 200.000 Männer betroffen und bei den über 65-Jährigen 1,5 Millionen Frauen und nur etwa 500.000 Männer. Für dieses Missverhältnis machen die Mediziner vor allem die Empfindlichkeit des weiblichen urethralen Schließmuskelsystems verantwortlich. „Es ist ein Mythos, dass Frauen eine schwächere Blase haben als Männer“, sagte Professor Dr. Kurt Miller vom Universitätsklinikum Kiel. Bei beiden Geschlechtern ist die Blasenkapazität gleich groß.

Zumeist ist die Belastungsinkontinenz durch einen ungenügenden Sphinkterverschluss bedingt. Doch die Ursachen der Erkrankung sind vielschichtig. Neben der Harnröhre spielen auch der Beckenbodenmuskel und das Bindegewebe des Beckens eine Rolle. Als Hauptrisikofaktoren gelten vor allem die Geburt eines Kindes, Alter und Übergewicht. So kommt es bei jeder vaginalen Geburt zu einer Überdehnung der Beckenbodenmuskulatur. Besonders gefährlich wird es für den Muskel, wenn die Phase der Geburt mit vollständig geöffnetem Muttermund länger als zwei Stunden dauert. Durch die ständige Druckbelastung wird der Beckenboden nicht mehr vollständig durchblutet und es kommt zum Absterben von Muskelgewebe.

„Allein auf Grund anatomischer Normvarianten haben fünf bis zehn Prozent aller jungen Frauen ein erhöhtes Risiko, an einer Inkontinenz zu erkranken“, sagte Dr. Ralf Tunn von der Charité in Berlin. Diesen rät der Gynäkologe zu einer Kaiserschnittgeburt. Auch Estrogenmangel begünstigt eine Belastungsinkontinenz. Schließlich ist bei Frauen ein niedriger Estrogenspiegel mit einem gewissen Ruhetonus im Blasenschließmuskel verbunden. Nach neueren Untersuchungen scheinen zudem Störungen bei der Interaktion zwischen dem Nervensystem und dem unteren Harntrakt bei der Entstehung der Krankheit eine Rolle zu spielen. So zeigen neuroanatomische Studien, dass eine verminderte Versorgung des Blasenschließmuskels mit Nerven den Abbau von quergestreifter Muskulatur begünstigt.

Plötzlicher Drang

Eine völlig andere Symptomatik zeigt die Dranginkontinenz. Sie ist gekennzeichnet durch häufiges Wasserlassen und einen plötzlichen, nicht zu beherrschenden Harndrang, der oft nicht die Zeit lässt, eine Toilette zu erreichen. Von dieser Form der Inkontinenz sind zweimal mehr Männer als Frauen betroffen. Ursachen sind Harnwegsinfektionen, Obstruktionen, Fremdkörper, Tumore oder auch Estrogenmangel sowie Störung der Innervation.

Zu den selteneren Harninkontinenzerkrankungen gehört die Überlaufinkontinenz mit unkontrolliertem Urinabgang aus der Harnröhre bei voller Blase. Auch hier sind Männer häufiger betroffen. Es gibt aber ebenso rein funktionelle Störungen, wie etwa die Reflexinkontinenz, die durch gestörte Reflexmechanismen gekennzeichnet ist.

Besonders bei älteren Menschen kommt es häufig zu Mischformen der Harninkontinenz mit gemeinsamer Ausbildung von Belastungs- und Dranginkontinenz. Dabei gilt das Alter bei beiden Geschlechtern als Risikofaktor. „Man geht davon aus, dass bei ansonsten gesunden Männern über 65 etwa 10 bis 15 Prozent von irgendeiner Form der Harninkontinenz betroffen sind“, sagte Miller. Doch die Mediziner rechnen damit, dass dieser Prozentsatz in Zukunft weiter ansteigen wird. Durch die Krebs-Früherkennung steigt auch die Zahl der Prostatakrebs-Behandlungen. Sowohl der operative Eingriff als auch die Strahlentherapie erhöhen das Risiko, an Inkontinenz zu erkranken.

In Deutschland leiden mehr als zwei Millionen Menschen über 60 Jahren an einer behandlungsbedürftigen Harninkontinenz. Betroffen sind 11 Prozent der über 60-jährigen und 30 Prozent der über 80-jährigen Menschen. „Im Alter verliert man das, was man als Kind gelernt hat“, sagte Melchior. So gilt die Inkontinenz auch als eine der häufigsten Alterskrankheiten in den westlichen Industrienationen. Mehr als die Hälfte aller Heimbewohner in der Bundesrepublik leiden an derartigen Beschwerden.

Ursache einer Stuhlinkontinenz ist die Schädigung des Schließmuskels oder der sensiblen Analhaut. Aber auch Durchfallerkrankungen mit sehr dünnflüssigem Stuhl können die Kontinenzleistung überfordern. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gehören in diese Gruppe. „Zu einem regelrechten Zirkelschluss kann es bei jahrelangem Missbrauch von Abführmitteln und einer zu geringen Trinkmenge kommen“, sagte Dr. Michael Probst vom Klinikum Lippe-Lemgo. Bei einer Verstopfung geht dünnflüssiger Stuhl und Darmschleim an dem Kotballen vorbei, und das Schließmuskelsystem wird überfordert. Aber auch neurologische Ursachen wie ein Schlaganfall, multiple Sklerose, senile Demenz oder eine Überdehnung der Nerven im Becken können den Steuerungskreislauf der Kontinenz stören. Im Alter ist es dann vor allem eine Beckenbodeninsuffizienz mit nachlassender Gewebeelastizität, die zu einer Stuhlinkontinenz führen kann. Etwa fünf Prozent der deutschen Bevölkerung leiden unter dieser Erkrankung. Darüber zu sprechen fällt den meisten Betroffenen noch schwerer als bei einer Harninkontinenz.

Ein komplexes Geschehen

Kontinenz ist ein multifaktorielles Geschehen. Für eine ausreichende Funktion verantwortlich sind die glatte und quergestreifte Muskulatur, die Durchblutung, die Lage der Organe, die Elastizität der Gewebe, der Kollagengehalt, die Innervation und die endokrinen Komponenten. So kann auch die Inkontinenz unterschiedlichste Ursachen haben, bis hin zur Degeneration des zentralen Steuerungsmechanismus im Gehirn. Teilweise ist daher zur Abklärung eine sehr aufwendige Diagnostik nötig. Zum Einsatz kommen dabei durchaus simple Methoden, wie die, dass man die Blase auffüllt und die Patientin Husten lässt. Ergänzt werden sie durch aufwendige Funktionsuntersuchungen, etwa mit einer Urodynamik.

„Auch wenn Inkontinenz nicht immer heilbar ist, so gibt es eine Reihe therapeutischer Möglichkeiten, die Lebensqualität der Betroffenen entscheidend zu verbessern“, sagte Melchior. Doch dazu müssen auch die Ärzte ihre Sprachlosigkeit überwinden. Neben der Scham, die sich vom Patienten auf den Mediziner überträgt, fühlen sich deutsche Ärzte wesentlich weniger kompetent als ihre Kollegen etwa in Frankreich oder den Niederlanden. „In der Aufklärung der Kollegen hinken wir besonders den nordeuropäischen Ländern etwa zehn Jahre hinterher“, sagte Dr. Rainer Lange, Facharzt für Urogynäkologie aus Alzey. Hauptgrund ist die in Deutschland praktizierte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Medizin, wobei die Ausbildung dem stationären Bereich vorbehalten bleibt. Wie soll ein Klinikchef ohne Erfahrung konservative Behandlungsmethoden lehren, fragte Lange. Vieles müsse an Weiterbildung nachgeholt und auch Vorurteile abgebaut werden. So werden etwa erste Anzeichen einer Inkontinenz während der Schwangerschaft von Ärzten zumeist als völlig normal angesehen. Das kindliche Köpfchen drückt auf die Blase, heißt es. Dies sei Unsinn, betonte Lange. Es handelt sich dabei zumeist um erste Anzeichen einer Bindegewebsschwäche, die sich nach der Schwangerschaft wieder zurückbilden kann.

Training ist wichtig

Das konservative Therapiespektrum reicht vom Beckenbodentraining über Elektrostimulation und Biofeedback-Verfahren bis zur pharmakologischen Behandlung. Schon während einer Schwangerschaft sollte der Beckenbodenmuskel trainiert werden. Vor allem aber nach der Geburt ist die richtige Reihenfolge des Trainings wichtig. „Viele Frauen sehen vor dem Spiegel ihre schlaffe Bauchdecke und fangen da an, zu trainieren“, sagte Tunn. Dabei kommt es zu einer Druckerhöhung im Bauchraum. Dieser wird in Richtung des geringsten Widerstandes abgeleitet und dies ist nach einer Geburt der Beckenboden. Die Beckenbodenmuskulatur wird geschädigt.

Beckenbodentraining hilft sowohl bei Harninkontinenz als auch bei Stuhlinkontinenz und wird auch Männern empfohlen. Allerdings hält die Wirkung auch nach einem mehrwöchigen Training nicht lebenslang an. Wie bei jedem Muskeltraining ist es notwendig, immer wieder regelmäßig zu üben.

Hilfreich kann auch ein Inkontinenz-Tagebuch sein. Da besonders ältere Menschen zumeist einen exakten Tagesablauf mit konstanten Essenszeiten haben, lassen sich auch die Toilettenzeiten mit Hilfe eines, nur wenige Tage geführten Tagebuches leicht bestimmen. Gegebenenfalls mit medikamentöser Unterstützung sind die Betroffenen danach in der Lage ihren Tagesrhythmus etwa dem Blasenrhythmus anzupassen.

Weitere Ratschläge für Erkrankte halten die derzeit 250 Beratungsstellen für Inkontinenz in der Bundesrepublik bereit. Besonders auf Inkontinenz spezialisiert sind die elf interdisziplinär arbeitenden Kontinenzzentren. Dort können auch schwierige operative Eingriffe vorgenommen werden. So galt etwa die Stuhlinkontinenz jahrzehntelang als nicht therapierbar. Chirurgisch behandelt werden mittlerweile auch komplexe Erkrankungen des Enddarmes. Sogar Schließmuskelrekonstruktionen sind möglich. „Dies ist sicherlich nur in den Kontinenzzentren zu leisten“, sagte Probst.

Neue Operationsmethoden gibt es seit einigen Jahren ebenso für Harninkontinenzpatienten. Als besonders effektiv gilt das TVT-Verfahren, wobei allerdings noch sehr wenig über langfristige Komplikationen bekannt ist. Die Mediziner beklagten auf dem Kongress, dass sich auch nicht spezialisierte Chirurgen an die komplexen Eingriffe heranwagen. „Wir haben inzwischen einen OP-Wildwuchs in Deutschland, so dass die Zentren nur noch wenige Operationen haben, und die Komplikationsrate enorm in die Höhe steigt“, sagte Dr. Christian Hampel vom Universitätsklinikum Mainz. Jährlich werden in der Bundesrepublik etwa 50.000 Patienten auf Grund von Inkontinenz operiert. Top

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