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Das Risiko beim Reisen reduzieren

21.02.2000
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-MedizinGovi-Verlag

Das Risiko beim Reisen reduzieren

von Brigitte M. Gensthaler, Würzburg

Innerhalb weniger Stunden können Reisende gefährliche Infektionen aus entlegenen Teilen der Welt nach Deutschland bringen. "Die Dynamik der Tropenkrankheiten ist außerordentlich hoch, tritt uns aber erst langsam ins Bewusstsein." Professor Dr. Klaus Fleischer von der Missionsärztlichen Klinik in Würzburg warnt vor Panik. Mit Einzelfällen gehe die Öffentlichkeit "nicht bilanziert" um. Eine abgewogene Einschätzung des Risikos sei notwendig.

Das Schicksal der Studentin, die sich in Westafrika mit Lassa-Viren angesteckt hat und nach ihrer Rückkehr im Januar trotz intensivmedizinischer Betreuung in Würzburg gestorben ist, hat die Bevölkerung alarmiert. Dagegen erregen Malaria-Infektionen kaum Aufsehen. Mit "einem infizierten Rückkehrer pro zwei Jumbos nach Ost- oder Westafrika" rechnet Fleischer. Etwa 1000 Malariafälle werden jährlich registriert; 20 bis 30 Menschen sterben an der Tropenkrankheit.

Anopheles-Mücken, die die Erreger übertragen, gibt es weltweit. "Jede zweite Mücke, die sticht, ist eine Anopheles", sagte Professor Dr. Peter Nickel, Universität Bonn, bei einer Fortbildung in Würzburg*). Dass es in Deutschland dennoch seit 1953 keine Malaria mehr gibt, liegt am Klima: Plasmodien brauchen für ihre Entwicklung höhere Temperaturen, "und bei uns ist es zu kalt".

Machtlos gegen Sporozoiten

Die meisten Arzneistoffe zur Prophylaxe und Therapie sind uralt: Chinin wurde 1820 isoliert, Chloroquin 1934 bei Bayer synthetisiert. Proguanil und Pyrimethamin hemmen die Parasiten-Entwicklung in der Leber (kausale Prophylaxe), Chloroquin, Halofantrin und Mefloquin die in den Erythrozyten (suppressive Prophylaxe/Behandlung). Gegen die von der Mücke übertragenen Sporozoiten ist man bislang machtlos.

Der jüngste in Deutschland zugelassene Arzneistoff ist Atovaquon, das 1992 als Breitband-Protozoenmittel vorgesehen war. 1995 wurde es zur Behandlung der Pneumocystis-carinii-Pneumonie bei HIV-Patienten eingeführt (Wellvone®, Wellcome); zwei Jahre später folgte die Kombination mit Proguanil. Malarone® (GlaxoWellcome, Cascan) ist hochwirksam gegen multiresistente Stämme von Plasmodium falciparum, dem Erreger der Malaria tropica.

Medikamente aus China

In den Industriestaaten stagniert die Entwicklung neuer Medikamente, beklagte Nickel. 1997 habe Hoffmann-LaRoche als letzte der großen forschenden Pharmafirmen die gesamte Tropenforschung eingestellt. Um so erfreulicher sei es, dass die Artemisinin-Derivate komplett in Asien erforscht und zu Arzneimitteln entwickelt wurden.

Gewonnen werden die Ausgangsstoffe mit der Endoperoxid-Struktur aus der Pflanze Artemisia annua (Qinghaosu). Das Beifuß-Gewächs dient in China seit Jahrhunderten zur Behandlung fieberhafter Erkrankungen. Artemisia annua wird heute in Vietnam in Plantagen angebaut, berichtete Nickel. Mit Artemether (Paluther®) könne man zwar keine Malaria heilen, aber Patienten mit zerebralem Befall retten. Häufig werde auch eine Kombination von Artemether mit dem in China entwickelten Benflumetol (Lumefantrin) eingesetzt. Dieses Kombi-Arzneimittel ist seit letztem Jahr in der Schweiz als Riamet® zur Behandlung von Plasmodium-falciparum-Infektionen auf dem Markt. Das Medikament eignet sich zur Selbstbehandlung im Notfall, soll aber nicht prophylaktisch eingesetzt werden. Seit Ende November 1999 ist Riamet® auch in Großbritannien zugelassen; nach Angaben des Herstellers Novartis soll es im Verfahren der gegenseitigen Anerkennung in anderen europäischen Ländern in den Handel kommen.

Ein ganz neuer Ansatz könnte die Hemmung der Isoprenoid-Synthese im Plasmodium sein. Während höhere Lebewesen Isoprenoide aus Acetyl-CoA über den Mevalonat-Stoffwechselweg synthetisieren, gehen einige Mikroorganismen und Algen von Pyruvat und Glyceraldehyd-3-phosphat aus. Fosmidomycin blockiert diesen Stoffwechselweg und erwies sich bei Mäusen als potentes Antimalaria-Medikament (PZ 36/99, S. 2845 - 2847).

Gefahr im Wasser

Für Touristen lästig, für Einheimische oft lebensgefährlich oder gar tödlich: Drei Millionen Menschen, achtzig Prozent davon Kinder unter fünf Jahren, sterben jährlich an Durchfällen. Aber auch jeder zweite bis dritte Tourist fängt auf Auslandsreisen einen Diarrhöe-Auslöser ein. Ganz oben auf der Verursacherliste stehen Enterotoxin bildende Escherichia coli (ETEC). Je fünf Prozent der Infektionen gehen auf das Konto von Shigellen, Salmonellen, Campylobacter jejuni und Rotaviren. Eher selten sind Infektionen mit Protozoen wie Giardia lamblia oder Entamoeba histolytica. Kontaminiertes Wasser ist die Hauptquelle allen Übels.

ETEC-Infektionen treten typischerweise zwei bis drei Tage nach Ankunft im Urlaubsland auf. Die wässrigen Durchfälle ohne Blut- und Schleimreste heilen ohne Antibiotika nach einigen Tagen aus. Gut dran ist, wer orale Rehydratationslösungen dabei hat.

Eine neue Erregergruppe sind die enteroaggregativen E. coli, berichtete Professor Dr. Helge Karch vom Institut für Hygiene und Mikrobiologie in Würzburg. Die EAEC lösen schleimig-wässrige Durchfälle aus, die über mehrere Monate anhalten können. Ein Drittel der Patienten hat blutige Stühle. Viele Stämme sind multiresistent gegen Antibiotika. Enteroinvasive E. coli lagern sich nicht nur an die Darmwand an, sondern dringen in die Darmepithelzellen ein. Die Folgen sind Dysenterie und Enterokolitis. Blutig-schleimige Durchfälle mit Fieber und kolikartigen Bauchschmerzen können auch auf eine Shigellen-Ruhr hinweisen, an der weltweit jährlich etwa 600 000 Menschen sterben.

Auch wenn viele Keime inzwischen resistent sind: Bei blutigem Stuhl und Fieber sind Antibiotika auch ohne Erregernachweis indiziert. Karch riet, auf Tropenreisen Co-Trimoxazol, Doxycyclin oder Ciprofloxacin mitzunehmen. Bei Amöben-Ruhr (Gefahr der Abszess-Bildung) ist Metronidazol oder Tinidazol nötig. Für die Prophylaxe empfahl der Mikrobiologe Saccharomyces-boulardii- (zum Beispiel Perenterol®) oder E.-coli-Präparate (zum Beispiel Mutaflor®). "Die eigene Darmflora ist der beste Schutz."

*) Die "Würzburger Wissenschaftliche Winterfortbildung" (wWw) wurde am 12. Februar erstmals von der Bayerischen Landesapothekerkammer und der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft angeboten. Damit soll eine neue Fortbildungsreihe initiiert werden. DPhG-Vizepräsidentin Professor Dr. Ulrike Holzgrabe, Würzburg, moderierte die sehr gut besuchte Veranstaltung.

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