MedizinMÜNCHNER AIDS-TAGE

Schwanger werden trotz HIV-Infektion

von Brigitte M. Gensthaler, München

Mutter zu werden ist für HIV-positive Frauen heute kein unerfüllbarer Traum mehr. Viele erfahren jedoch erst während der Schwangerschaft, dass sie mit dem HI-Virus infiziert sind. Das ist nicht unbedingt ein Grund für einen Abbruch: Bei optimaler medizinischer Versorgung ist das Risiko, dass die Infektion auf das Baby übertragen wird, geringer als zwei Prozent.

Das Virus unterscheidet nicht zwischen Mann und Frau. Dennoch kann sowohl die Infektion als auch die Therapie spezifisch verlaufen. So zeigte eine Studie der John-Hopkins-Universität 1998, dass Frauen im Vergleich zu Männern insgesamt niedrigere HIV-RNA-Werte im Blut (so genannte Viruslast) bei gleichen CD4-Zellzahlen aufweisen. Bei vergleichbarer Viruslast schritt die Infektion bei Frauen rascher fort. Obwohl diese Ergebnisse nicht unumstritten sind, scheinen hohe HIV-RNA-Werte bei Frauen das Risiko für eine schnelle Progression der Erkrankung zu erhöhen.

Medikamente wirken anders

Im Bereich von Wirkung und Nebenwirkung der HIV-Therapie gebe es geschlechtsspezifische Unterschiede. Diese seien bislang jedoch kaum erforscht, sagte Dr. Eva Jägel-Guedes vom Kuratorium für Immunschwäche (KIS) bei einem Satellitensymposium der Bristol-Myers Squibb während der 8. Münchner Aids-Tage Anfang Mai. So werde Zidovudin langsamer abgebaut, und die Plasmaspiegel der Protease-Inhibitoren (PI) schwankten zyklusabhängig. Außerdem senken PI die Estradiol-Spiegel.

Auch die gefürchtete Nebenwirkung der antiretroviralen Therapie (ART), die Lipodystrophie, prägt sich bei Frauen anders aus. Allgemein scheinen sie häufiger von den Veränderungen der Körperfett-Zusammensetzung betroffen zu sein als Männer. Meistens verlieren Frauen das subkutane Fett an Armen und Beinen ("Storchenbeine"), während der Brustumfang oft erheblich zunimmt. Deutlich seltener als bei Männern steigen die Blutfette an.

Gefahren durch ART abwägen

Dank der Erfolge der antiretroviralen Therapie verändert sich bei vielen HIV-positiven Frauen die Lebensperspektive. Viele wünschen sich ein Kind. Dr. Jörg Gölz, Allgemeinmediziner aus Berlin, mahnte in München zu sorgfältiger Abwägung. Bei beginnender oder bestehender Therapie in der Schwangerschaft müsse immer die Gefährdung der Mutter durch Nichtbehandlung mit der Gefahr für das Ungeborene durch die Medikamente abgewogen werden. Günstiger verlaufe eine Schwangerschaft im frühen Infektionsstadium, in dem die Viruslast niedrig, die Zahl der CD4-Zellen hoch und noch keine ART nötig ist.

Viele Frauen wissen allerdings gar nicht, dass sie HIV-positiv sind. Etwa die Hälfte der Schwangeren, die in einem Zentrum betreut werden, hat erst während der Schwangerschaft von der HIV-Infektion erfahren, berichtete Dr. Matthias Beichert von der Universitätsfrauenklinik Mannheim. Und wiederum die Hälfte von ihnen gehört keiner klassischen Risikogruppe an. Beichert empfahl dringend, schwangere Frauen in einem interdisziplinären Zentrum mit HIV-Schwerpunkt zu betreuen. Bei optimaler Versorgung liege hier das Risiko, dass die HIV-Infektion von der Mutter auf das Kind übertragen wird, unter zwei Prozent. Lässt man den Dingen ihren Lauf, wird die Transmissionsrate mit 17 bis 20 Prozent angegeben.

AZT senkt Übertragungsrisiko

Bisher ist keiner der antiretroviralen Arzneistoffe für die Schwangerschaft zugelassen. Daten zur Embryotoxizität und Kanzerogenität beziehen sich auf Tiermodelle. Ausreichende Erfahrungen gibt es nur für die älteste Substanz Zidovudin. Diese wird ab der 32. bis 36. Schwangerschaftswoche und während der Geburt zur Transmissionsprophylaxe eingesetzt, um die Übertragung von Mutter auf Kind zu verhindern. Diese Therapie reicht bei unkomplizierten Schwangerschaften aus.

Steigt die Viruslast über 10.000 Kopien/ml und sinkt die CD4-Zellzahl unter 300, wird in der Regel trotz Schwangerschaft, aber möglichst nach der 13. Woche eine ART begonnen. Werden die Frauen unter ART schwanger, soll die Therapie möglichst bis zu diesem Zeitpunkt abgesetzt werden, da der Fetus in dieser frühen Phase am empfindlichsten auf Medikamente reagiert. Danach kann meistens mit dem gleichen Regime weitertherapiert werden.

Entbindung per Kaiserschnitt

Die Maßnahmen des Versorgungspakets sind in den Leitlinien der Arbeitsgruppe "HIV in Gynäkologie und Geburtshilfe" niedergelegt. Dazu gehören unter anderem neben der interdisziplinären Schwangerschaftsvorsorge eine adaptierte ART und eine konsequente Diagnostik und Therapie von genitalen Infektionen. Diese erhöhen die Gefahr einer Frühgeburt oder eines vorzeitigen Blasensprungs, wodurch die HIV-Übertragungsrate rapide steigt.

Die meisten Infektionen des Fetus finden nach Einsetzen der Wehen und während der Geburt statt. Daher planen die Ärzte einen Kaiserschnitt in der 37. Schwangerschaftswoche am wehenlosen Uterus, sagte Beichert. Zum Schutz des Kindes erhalten die Frauen begleitend Zidovudin. Auch das Baby wird nach der Entbindung antiretroviral behandelt und darf keinesfalls gestillt werden. Über die Langzeitfolgen für Mutter und Kind ist bislang wenig bekannt. Daher sollten beide mehrere Jahre nachbeobachtet werden.

Frauenanteil steigt

Der Anteil der Frauen unter den HIV-infizierten Menschen liegt in Westeuropa und den USA heute zwischen 20 und 30 Prozent. In Afrika und Asien sind es fast 50 Prozent. Im südlichen Afrika ist schätzungsweise jede vierte Schwangere mit HIV infiziert. Am häufigsten wird das Virus auf heterosexuellem Weg übertragen. Die Zahlen für Deutschland: Ungefähr 37.000 Menschen mit HIV, darunter etwa 8000 Frauen leben in unserem Land. Drei Viertel von ihnen sind 19 bis 40 Jahre alt.

Rat finden sie in der Broschüre "HIV-positiv sein – Mutter werden", die das Kuratorium für Immunschwäche (KIS) in München mit Unterstützung der Firma Bristol-Myers Squibb soeben herausgegeben hat. "Storchenbeine im Minirock" heißt ein psychosozialer Leitfaden, den HIV-positive Frauen verfasst haben. Das Buch, ebenfalls finanziert von dem Pharmaunternehmen, wird demnächst erscheinen. Der Titel stammt aus dem Gedicht einer HIV-positiven Frau und spielt an auf die dünnen Beine als Auswirkung der Infektion oder der Therapie.

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