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Medizin

26.04.1999
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-MedizinGovi-Verlag

Neues aus der Wissenschaft

von Bettina Neuse-Schwarz, Daniel Rücker und Ulrike Wagner

Schlecht geschlafen, schlecht gefahren

Patienten mit Schlafapnoe verursachen häufiger Verkehrsunfälle als Personen mit ungestörtem Schlaf. Der Konsum von Alkohol verstärkt noch das Unfallrisiko der Schlafapnoeiker. Zu diesem Ergebnis kommen die Wissenschaftler um J. Terán-Santos und die Cooperative Group Burgos-Santander in einer Fall-Kontroll-Studie mit 102 Unfallfahrern und 152 Kontrollpersonen.

Sie bestätigen damit den Trend früherer Untersuchungen, die zum Teil zwei- bis dreifach erhöhte Unfallquoten bei dieser Patientengruppe gezeigt hatten. Als Grund für das erhöhte Risiko wird die bei Schlafapnoeikern ausgeprägte Tagesmüdigkeit, Konzentrationsschwäche und Schläfrigkeit angesehen, verursacht durch unruhigen Nachtschlaf. Dieser ist oft unterbrochen von kurzen Aufwachphasen nach Atemstops (Apnoe) oder Hypoventilationsphasen.

Terán-Santos und seine Kollegen bezogen in ihre Studie 102 Autofahrer ein, die nach Autobahn-Verkehrsunfällen zwischen April und Dezember 1995 zur Notfallbehandlung in Krankenhäuser in Burgos oder Santander, Spanien, eingeliefert worden waren. Als Kontrollen wurden randomisiert 152 Personen aus Erste-Hilfe-Zentren aufgenommen. Als Ausschlußkriterien galten unter anderem schwerwiegende Unfallfolgen neurologischer oder psychiatrischer Natur.

Die Teilnehmer waren durchschnittlich 44 Jahre alt (30 bis 79), 77 Prozent von ihnen waren Männer. Fall- und Kontrollpersonen zeigten im Hinblick auf Alter, Geschlecht, Body-mass-Index keine signifikanten Unterschiede. Dies galt allerdings nicht für die Zahl der jährlich gefahrenen Kilometer, die in der Kontrollgruppe signifikant niedriger war. Außerdem fanden sich unter den Unfallfahrern mehr Hypertoniker (15 Prozent) als unter den Kontrollpersonen (6 Prozent).

Als Meßgröße zum Risikovergleich wählten die Wissenschaftler den Apnoe-Hypopnoe-Index. Man versteht darunter die Gesamtzahl an Apnoe- und Hypopnoephasen, geteilt durch die Dauer des Nachtschlafs in Stunden.

Terán-Santos und seine Kollegen fanden heraus, daß das Unfallrisiko von Patienten mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von 10 oder mehr etwa sechsmal größer ist als bei Gesunden (Chancenverhältnis von 6,3). Die Relation blieb auch nach Berücksichtigung anderer möglicher Einflußfaktoren wie Alkoholkonsum, Sehstörungen, Fahrerfahrung, Alter oder Einnahme von müdigkeitsfördernden Medikamenten signifikant. Ein noch höheres Risiko ergab sich für die Schlafapnoeiker, die am Tag des Unfalls Alkohol konsumiert hatten.

In einem Editorial zu der Studie fordern die US-Wissenschaftler Paul M. Stuart und Larry J. Findley, die Diagnose und Behandlung der Schlafapnoe zu verbessern. Der erste Schritt müsse eine breite Aufklärung über die Symptome und Gefahren sein. Um die Unfallrisiken zu reduzieren, fordern die beiden Wissenschaftler darüber hinaus verkehrsrechtliche Auflagen für betroffene Patienten. Sinnvoll ist es ihrer Meinung nach, nur adäquat therapierte Schlafapnoeiker fahren zu lassen und den Therapieerfolg in regelmäßigen Abständen zu überprüfen.

Quelle: Terán-Santos, J., et al., New England Journal of Medicine, 18. März 1999, 847-851 und 881-883.

 

Verursacht COX 2 die ASS-Resistenz?

Die Expression von Cyclooxigenase (COX)-2 in Thrombozyten kann möglicherweise die Wirkung der Acetylsalicylsäure als Aggregationshemmer herabsetzen.

Zu diesem Schluß kommt der Düsseldorfer Pharmakologe Professor Dr. Karsten Schrör, der Thrombozyten von 20 Spendern mittels PCR auf diese Isoform des Enzyms untersucht hat. In allen Proben fand er COX 2 in unterschiedlichen Konzetrationen. Cyclooxigenasen spielen bei der Formierung von Thromboxan A2 eine entscheidende Rolle und modulieren so die Aggregationseigenschaften der Blutplättchen. Bislang gingen Wissenschaftler davon aus, daß in den meisten Geweben COX-2 nicht permanent vorkommt, sondern nur als Reaktion auf eine Entzündung gebildet wird.

Die inhibitorische Wirkung der ASS ist bei COX-2 170-fach geringer als bei COX-1. Da ASS die COX-2 kaum hemmt, reduziere die Expression der COX-2 in Thrombozyten die Wirkung des Pharmakons, glaubt Schrör. Starke COX-2-Expression sei somit eine mögliche Ursache für ASS-Resistenz.

Quelle: Schrör, et al, Lancet, 13. März 1999, S. 900

 

Keine Hirnblutungen durch niedrigdosierte ASS

Ob niedrigdosierte Acetylsalicylsäure (ASS) und andere zur Gefäßprophylaxe eingesetzte nichtsteroidale Entzündungshemmer das Risiko intracerebraler Blutungen erhöhen, untersuchten Amanda G. Thrift und ihre Kollegen in einer Fall-Kontroll-Studie an 13 Krankenhäusern in Melbourne und Umgebung. Ihre Ergebnisse zeigen, daß die untersuchten Substanzen in prophylaktischer Dosierung nicht zu einer Steigerung der Hirnblutungsrate führen.

Einbezogen wurden 331 von 1990 bis 1992 aufgetretene Fälle von intrazerebraler Blutung (Schlaganfall). Die Patienten waren zwischen 18 und 80 Jahre alt, und es war jeweils ihr erster Schlaganfall. Als Kontrollgruppe zogen die Wissenschaftler 331 von Alter und Geschlecht vergleichbare Personen aus der Nachbarschaft der Patienten heran.

Zur Erhebung der möglichen Risikofaktoren für intrazerebrale Blutungen erhielten die Teilnehmer oder ihre Angehörigen Fragebögen, die entweder von ihnen selbst oder stellvertretend von nahen Verwandten beantwortet werden sollten. Berücksichtigt wurden Risikogrößen wie Bluthochdruck, vorhergehende kardiovaskuläre Erkrankungen, hohe Serumcholesterolwerte, Body-mass-Index, Rauchgewohnheiten, Alkoholkonsum.

Bezüglich der Einnahme von ASS und anderen nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneistoffen sollten Angaben zur täglichen Dosis, zur Einnahmehäufigkeit und -dauer während der letzten 14 Tage vor dem Schlaganfall beziehungsweise vor der Befragung (Kontrollen) gemacht werden. Die Angaben wurden bei 69 Prozent der Patienten und bei 74 Prozent der Kontrollpersonen durch ärztliche Verschreibungsprotokolle bestätigt.

Entsprechend der Dosierung teilten die Wissenschaftler die Teilnehmer in zwei Kategorien ein: Als mittlere bis hohe Dosis galt die Einnahme von über 1225 mg/Woche (verteilt auf mindestens 3 Tage); in diese Kategorie wurden alle Teilnehmer eingeschlossen, die in dem fraglichen Zeitraum 200 mg/Tag oder mehr eingenommen hatten. In die Niedrig-Dosis-Kategorie wurden diejenigen eingeschlossen, deren tägliche Dosis zwischen 100 und 175 mg gelegen hatte, was der üblichen Dosierung zur Gefäßprophylaxe entspricht.

Thrift und ihre Kollegen fanden bei niedriger Dosierung der untersuchten Arzneistoffe kein erhöhtes Hirnblutungsrisiko: Die Wahrscheinlichkeit für ein entsprechendes Ereignis war unter ASS wie auch unter anderen nichtsteroidalen Entzündungshemmern vergleichbar mit der von unbehandelten Personen.

Unter mittleren bis hohen Dosen ASS ergab sich dagegen ein etwa dreifach höheres Schlaganfallrisiko als bei Unbehandelten. Trotz Signifikanz der beobachteten dreifachen Steigerung des Hirnblutungsrisikos unter mittleren bis hohen ASS-Dosen (>1225mg/Woche) sollte das Ergebnis aufgrund der geringen Probandenzahl als vorläufig gewertet werden, schreiben die Autoren. Thrift und ihre Kollegen betonen daher, daß eine endgültige Nutzen-Risiko-Bewertung von Niedrigdosis-ASS-Therapieschemata nur durch großangelegte klinische Studien möglich sein wird.

Quelle: Thrift, A. G., et al., BMJ, Vol. 318, 20 März 1999, 759-764.

 

Moskitonetze nur bedingt sinnvoll

Ein bis zwei Infektionen reichen aus, damit Kinder aus Endemiegebieten eine Immunität gegen schwere Malaria-Erkrankungen entwickeln. Sunetra Gupta vom Wellcome Trust Center for Epidemiology of Infectious Disease der Universität Oxford und ihre Mitarbeiter haben dies in einer epidemiologischen Studie mit Kindern im Alter von einem Monat bis zu zehn Jahren beobachtet.

Die Kinder entwickelten eine Immunität gegen schwere Malaria besonders schnell in Gebieten, in denen sie häufig von infizierten Moskitos gestochen wurden. Die Wissenschaftler bezweifeln daher den Erfolg von Programmen, die die Übertragung von Malariaerregern in diesen Regionen verringern sollen. Die WHO verteilt zum Beipiel in Malaria-Gebieten Moskitonetze, die mit Insektiziden imprägniert sind. Dadurch haben die Moskitos seltener Gelegenheit, die Menschen zu stechen.

Gupta und ihre Mitarbeiter befürchten, daß solche Maßnahmen die Häufigkeit schwerer Erkrankungen sogar erhöhen könnte, da die Kinder dadurch im Durchschnitt später zum ersten Mal mit Malariaerregern in Kontakt kommen. Säuglinge sind nämlich durch mütterliche Antikörper nach Beobachtungen der Wissenschaftler vor schweren Infektionen geschützt. Werden sie in dieser Zeit mit den Parasiten infiziert, können sie im Schutz der mütterlichen Immunglobuline eine eigene Immunabwehr entwickeln, ohne daß die Infektion lebensbedrohlich verläuft. Ältere Kinder haben diesen Schutz verloren, sie erkranken schwerer.

Die gute Nachricht: Ein Impfstoff ist näher gerückt. Denn das Immunsystem der vor schwerer Malaria geschützten Kinder scheint vor allem Antigene zu erkennen, die der Parasit ständig in gleicher Form produziert. Bisher hatten Wissenschaftler angenommen, daß es unmöglich ist, eine Impfung gegen Malariaerreger zu entwickeln, da die Parasiten ihre Oberflächen-Proteine ständig verändern. Einmal von der Immunabwehr gebildete Antikörper sind daher nach kurzer Zeit nicht mehr wirksam. Nach der epidemiologischen Studie zu urteilen, gibt es jedoch Antigene, die der Parasit nicht verändern kann, und eine Immunantwort gegen diese Antigene schützt vor schweren Erkrankungen. Vorstellbar wäre ein Impfstoff aus einem oder mehreren dieser Proteine. Selbst wenn er wahrscheinlich nicht vor der Infektion schützt, so doch vor einem schweren – und dann häufig tödlichen – Verlauf der Erkrankung.

Quelle: Gupta, S. et al.; Nature Medicine, März 1999, Vol. 5, Number 3, Seite 340 343

 

Leichte Vorteile für Tacrolimus

Im Vergleich zu Cyclosporin A reduziert das Immunsuppressivum Tacrolimus stärker die Gefahr einer akuten Abstoßungsreaktion nach einer Nierentransplantation. Außerdem müssen seltener antilymphozytäre Antikörper eingesetzt werden, um eine Abstoßungsreaktion zu senken. Gleichzeitig steigt jedoch das Risiko nach der Transplantation einen Diabetes mellitus zu entwickeln.

Dies ist das Ergebnis einer Meta-Analyse, die zwei kanadische Nephrologen im Britsh Medical Journal veröffentlichten. Greg A. Knoll und Robert C. Bell analysierten die Ergebnisse von vier Studien mit insgesamt 1037 nierentransplantierten Patienten. Beobachtungsdauer der Studien war jeweils mindestens ein Jahr nach der Transplantation.

Bei einer Immunsuppression mit Tacrolimus lag das Risiko einer akuten Abstoßungsreaktion im Vergleich zu Cyclosporin A zwischen 0,36 und 0,75. Im Durchschnitt ergab sich eine Reduktion um 48 Prozent. Der Einsatz von Antikörpern sank um 63 Prozent. Demgegenüber steht die fünffach erhöhte Zahl von Diabetes-mellitus-Erkrankungen, die nach Aussage der Autoren mit dem Plasmaspiegel von Tacrolimus und der Dosis einer zusätzlichen Prednison-Gabe assoziiert war.

Eine abschließende Bewertung wollen Knoll und Bell nicht geben. Der Untersuchungszeitraum von einem Jahr sei dazu zu kurz. Unterschiede in der Mortalität zwischen Transplantierten, die mit Cyclosporin A oder Tacrolimus behandelt wurden, seien aus demselben Grund nicht auszumachen.

Quelle: Knoll, G.A., and Bell, R.C., BMJ 24. April 1999, 1104-1107

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