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Medizin

03.03.1997  00:00 Uhr

-Medizin

Govi-Verlag

Herzinsuffizienz: Digitalis reduziert die Letalität

Die Prognose der Herzinsuffizienz kann nur durch Medikamente verbessert werden, die die Aktivität des Sympathikus und des Renin-Angiotensin-Systems vermindern. Eindeutig nachgewiesen ist eine Mortalitätssenkung für ACE-Hemmer. Digitalisglykoside reduzieren die Letalität Immerhin, wie die DIG-Studie zeigt. In den Therapiegewohnheiten in Deutschland spielen sie immer noch die zentrale Rolle.

Die Einjahresmortalität der chronischen Herzinsuffizienz beträgt etwa 30 Prozent und liegt damit so hoch wie die einer koronaren Dreigefäßerkrankung in zwölf Jahren. Die Sterblichkeit durch die Erkrankung hat sich in den letzten 50 Jahren kaum verändert. Für die schlechte Prognose spielt die Aktivierung des sympathischen Nervensystems und des Renin-Angiotensin-Systems eine entscheidende Rolle. Eine Verbesserung von Belastbarkeit und Lebensqualität des Patienten bedeutet nicht unbedingt eine Zunahme der Überlebenswahrscheinlichkeit.

Dies hat der Einsatz von rein inotrop wirksamen Substanzen wie Phosphordiesterase (PDE)-Hemmern gezeigt, die zu einer erheblichen Übersterblichkeit führten. Sie ist vor allem auf die Stimulation des Sympathikus zurückzuführen. Auch bei Kombination des inotropen Prinzips mit einer Entlastung war noch eine geringe Übersterblichkeit festzustellen. Nur die Entlastung allein verbesserte die Prognose.

Auch Digitalisglykoside kamen als Substanzen mit inotroper Wirkung nach den schlechten Studienergebnissen mit PDE-Hemmern in die Diskussion, erinnerte Professor Dr. Michael Böhm, Köln, auf einem Pressegespräch in Tading. In zwei Absetzstudien, an denen Patienten mit einer Ejektionsfraktion unter 35 Prozent teilnahmen, konnte gezeigt werden, daß sich beim Absetzen von Digitalisglykosiden die Symptomatik des Patienten wieder verschlechtert und die Hospitalisierungquote ansteigt.

Bis vor kurzem gab es allerdings noch keinen Hinweis, wie Glykoside die Prognose beeinflussen. Aufgrund theoretischer Überlegungen kann jedoch ein günstiger Effekt auf die Prognose erwartet werden, denn Herzglykoside fördern nicht nur die Kontraktilität des Herzmuskels, sondern senken auch den Noradrenalinspiegel im Plasma. Durch die Abnahme der sympathischen Aktivität wird der Baroreflexmechanismus restituiert, und der periphere Widerstand nimmt ab. Die Prognose wird besser.

In der DIG-Studie wurde der Einfluß auf die Prognose erstmals kontrolliert geprüft. Einbezogen waren 7788 herzinsuffiziente Patienten mit einer mittleren Ejektionsfraktion von 32 Prozent. Dabei konnte kein signifikanter Einfluß auf die Mortalität festgestellt werden. Allerdings verstarben in der Digitalisgruppe weniger Patienten an Herzinsuffizienz, und die Hospitalisierungsrate nahm ab. Möglicherweise lassen sich die etwas schwachen Ergebnisse damit erklären, so Böhm, daß viele Patienten mit leichter Herzinsuffizienz (circa 70 Prozent NYHA I/II) einbezogen waren. Dies erschwert natürlich den Nachweis einer signifikanten Wirkung auf die Mortalität.

Wie die Therapiesituation der Herzinsuffizienz in Deutschland aussieht, zeigen Ergebnisse des Mediplus Quick-Ärztepanels, das Dr. Gerhard Brenner, Köln, vorstellte. Bei 70 Allgemeinärzten und Internisten waren 4785 Patienten mit Herzinsuffizienz in Behandlung. 45 Prozent der Patienten erhielten Herzglykoside, 33,5 Prozent Diuretika und 17,9 Prozent ACE-Hemmer.

Interessante Unterschiede ergab die Therapiestruktur im Osten und Westen der BRD. ACE-Hemmer setzten die Ost-Ärzte bei 12,4 Prozent der Patienten gegenüber 9,3 Prozent im Westen ein. Diuretika erhalten im Osten 33,6 Prozent der Patienten und im Westen 25,2 Prozent und Herzglykoside im Westen 42,9 Prozent und im Osten 40,8 Prozent. Im Osten wird etwas moderner und damit auch etwas teurer behandelt. Ein Großteil der Patienten in beiden Teilen der Bundesrepublik erhält jedoch nur eine Monotherapie und nicht die empfohlene Kombinationstherapie.

Die Tagesdosen lassen zudem den Schluß zu, daß häufig nicht, wie erforderlich, eine Dauermedikation verordnet wird. Im Osten wie im Westen werden nur ein gutes Drittel der Patienten, die Diuretika erhalten, auch mit ACE-Hemmern behandelt. Dies steht im Gegensatz zu der Empfehlung, ACE-Hemmer und Diuretika bei der Therapie der Herzinsuffizienz grundsätzlich zu kombinieren.

PZ-Artikel von Angelika Bischoff, Gräfelfing

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