Die vergessene Krankheit

Diphtherie tritt in Deutschland nur noch sporadisch auf – vor allem, weil inzwischen mehr als 95 Prozent der Klein- und Vorschulkinder durch Impfungen vollständig geschützt sind. Die nachfolgenden Auffrischimpfungen geraten aber immer häufiger in Vergessenheit. Ein Ausbruch in den ehemaligen Sowjetrepubliken in den 90er-Jahren zeigt, welch dramatische Folgen dies haben kann.

Erreger der Diphtherie ist Corynebacterium diphtheriae, dessen Name sich vom griechischen Ausdruck diphthera ableitet. Das Wort bedeutet Haut oder Fell und bezieht sich auf die Pseudomembranen, die bei der Erkrankung im Mund-Rachen-Raum auftreten. Bei dem Erreger handelt es sich um ein grampositives, nicht bewegliches Stäbchen aus der Gruppe der Mycobakterien, das verschiedene Formen annehmen kann. Meist sieht es keulenförmig aus. Die dann endständig am Polkörperchen gelagerten Phosphate lassen sich mit bestimmten Färbetechniken nachweisen.

Tückisch ist die Fähigkeit der Bakterien, ein hoch giftiges Toxin zu produzieren, das sie in ihre Umgebung abgeben. Es ist für die lebensgefährlichen Manifestationen der Diphtherie verantwortlich. Das Toxin besteht aus den beiden Proteinfragmenten A und B. Fragment B bindet an die Rezeptoren von Zielzellen, A ist toxisch aktiv und blockiert die Proteinbiosynthese der Zelle, die daraufhin abstirbt. Das Toxingen stammt ursprünglich nicht aus dem Bakterium, sondern ist Bestandteil eines Phagen-Genoms. Phagen sind Viren, die ausschließlich Bakterien befallen und dabei ihr Erbgut in die DNA der Bakterienzelle einschleusen können. Ob das Toxingen aktiv ist, reguliert allerdings ein Bakterienprotein.

Corynebacterium diphtheriae kann prinzipiell alle Schleimhäute und die Haut infizieren. In gemäßigten Zonen ist meist der Respirationstrakt betroffen. Die Erreger dringen dabei in die Schleimhaut von Mandeln, Rachen oder Nase ein, vermehren sich, produzieren Toxin und verursachen lokale Zellschäden. Dadurch entsteht die für die Diphtherie typische Pseudomembran aus Fibrin, Zelltrümmern und Bakterien. Sie ist weiß-grau oder durch Blutungen schwarz und haftet fest auf der Schleimhaut. Meist beginnt sie an den Mandeln oder im hinteren Rachenraum, kann sich jedoch auch nach oben in Richtung Nase oder bei schweren Formen in die Luftröhre und die Bronchien ausbreiten.

Anfangssymptome ähneln Erkältung

Die Erkrankung beginnt nach einer Inkubationszeit von im Mittel zwei bis fünf Tagen allmählich mit Symptomen, die kaum von denen einer Erkältung zu unterscheiden sind. Die Patienten leiden unter Halsschmerzen, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Fieber bis zu 39 Grad Celsius. Später kommen Heiserkeit, pfeifende Atmung, Gaumensegellähmung und Lymphknotenschwellung hinzu, bis sich die Entzündung der Mandeln oder des Rachens mit der typischen Pseudomembran entwickelt. Von den Läsionen geht ein süßlicher Geruch aus, der von erfahrenen Ärzten bereits in einigem Abstand wahrgenommen werden kann, informiert das Robert-Koch-Institut (RKI).

Das Gewebe im Hals und die Lymphknoten schwellen gelegentlich so stark an, dass die Erkrankten einen so genannten Stiernacken entwickeln. Die Atemwege können so weit zuschwellen, dass die Patienten schließlich ersticken. Ist vor allem der Kehlkopf von den Bakterien befallen, dominieren Husten und Heiserkeit. Bei Patienten mit nasaler Diphtherie läuft ein- oder beidseitig ein blutig-seröser Ausfluss aus der Nase.

Zu den schweren Komplikationen zählen Atemwegsobstruktion sowie systemische Toxinwirkungen. Das Toxin löst dabei eine Parenchymdegeneration in Herzmuskel, Leber, Nieren und Nebennieren sowie Lähmungen im Bereich der motorischen Kopfnerven aus. Am häufigsten treten in der Folge Herzmuskel- (Myokarditis) und Nervenentzündungen (Polyneuritis) auf, seltener kommt es zu Nierenversagen, Enzephalitis, Hirninfarkt, Lungenembolie und Endokarditis. Diphtherie führt meist durch Ersticken oder Herzversagen zum Tod.

Die Myokarditis tritt typischerweise 7 bis 14 Tage nach Beginn der Erkrankung auf. Selten wurde diese Komplikation bereits in der ersten Krankheitswoche oder erst sechs Wochen nach Einsetzen der Symptome beobachtet. Unregelmäßigkeiten im EKG wurden auch ohne sonstige Symptome beobachtete. Meist tragen die Patienten keine Spätschäden davon, die Rekonvaleszenz dauert allerdings lange. Auch nach einer Nervenentzündung erholen sich die Patienten meist vollständig wieder, obwohl das Toxin den Abbau der Myelinscheiden induziert. Zwischenzeitlich können jedoch so schwere Lähmungen einsetzen, dass allein dadurch eine künstliche Beatmung nötig wird. Bei vielen Patienten treten die toxischen Schäden erst nach Abklingen der akuten Infektion auf. Ohne Behandlung sterben 30 bis 50 Prozent der Patienten.

Kutane Diphtherie in den Tropen

Während die Erreger in gemäßigten Klimazonen vor allem die Atemwege befallen, dominiert in tropischen Gebieten die kutane Form der Erkrankung. Dabei besiedeln die Bakterien bereits vorhandene Hautschäden oder Wunden, meist an Armen oder Beinen. Es entsteht ein Vesikel oder eine Pustel, die sich dann zu einer tieferen Läsion entwickelt. Zu Beginn ist das Geschwür schmerzhaft und von einer schwarzen Pseudomembran bedeckt. Später spüren die Betroffenen oft nichts mehr von der Nekrose. Nach sechs bis zwölf Wochen, manchmal auch nach längerer Zeit, heilen die Wunden spontan ab.

In Endemiegebieten ziehen sich die Kinder oft mehrfach solche Infektionen zu. Wahrscheinlich verursacht der wiederholte Befall der Haut die in diesen Regionen auftretende natürliche Immunität. Die Wunden gelten in den überbevölkerten Endemiegebieten, wo Armut und schlechte hygienische Verhältnisse vorherrschen, als primäres Reservoir der Bakterien. Systemische Manifestationen sind selten, denn das Toxin wird auch über die geschädigte Haut nur schlecht resorbiert. In den Industrieländern treten kutane Infektionen bei bestimmten sozialen Gruppen wie Obdachlosen, Alkoholikern und Drogensüchtigen auf.

Methode der Wahl zur Diagnose der Diphtherie ist außer den klinischen Zeichen der kulturelle Nachweis der Erreger. Meist erfolgt dazu ein Rachenabstrich, wobei der Arzt wissen muss, dass die Bakterien unter der Pseudomembran sitzen. Für einen ersten Nachweis wird meist ein Medium mit Kaliumtellurit verwendet, auf dem Corynebacterium diphtheriae graue bis schwarze Kolonien bildet. Gleichzeitig muss das Toxin entweder im Tierversuch, im Immundiffusionstest oder per Polymerase-Kettenreaktion (PCR) nachgewiesen werden. Damit grenzen die Laborärzte pathogene Stämme von anderen, natürlich auf der Haut und im Nasopharynx vorkommenden Corynebakterien ab. Ein mikroskopisches Direktpräparat kann auf Grund der charakteristischen Form der Bakterien einen ersten Hinweis auf Diphtherie liefern.

Behandelt werden die Patienten auch heute noch mit der antitoxischen Serumtherapie, die Emil von Behring bereits 1890 entwickelte. Das Serum stammt von Pferden, die darin enthaltenen Antikörper neutralisieren zirkulierendes Toxin. Ist der Giftstoff bereits in Gewebe eingedrungen, kann das Absterben der Zellen nicht mehr verhindert werden. Daher müssen die Patienten bei begründetem Verdacht auf Diphtherie das Antitoxin so schnell wie möglich erhalten, auf die Laborergebnisse sollten die Ärzte nicht warten. Allerdings muss die Reaktion der Patienten zuvor getestet werden, denn einige reagieren mit einer heftigen Immunantwort auf die Therapie. Die Behandlung mit dem Antitoxin reduziert die Sterberaten auf 5 bis 10 Prozent.

Antitoxin und Antibiotika

Da der Hersteller Chiron Behring die Produktion des Diphtherie-Antitoxins eingestellt hat, muss es heute aus dem Ausland bezogen werden. Viele Landesapothekerkammern lagern das Serum jedoch in ihren Notfalldepots, von wo es jederzeit ausgeliefert werden kann. Daneben sollten die Patienten Penicillin oder Erythromycin erhalten. Die Antibiotika beschleunigen das Absterben der Erreger und verhindern, dass andere Menschen angesteckt werden. Prinzipiell ist eine Ansteckung möglich, so lange die Erreger in Sekreten und Wunden der Patienten nachweisbar sind. Unbehandelt ist dies etwa zwei Wochen lang der Fall, selten länger als vier Wochen. Eine antibiotische Therapie reduziert diesen Zeitraum auf zwei bis vier Tage.

Diphtherie zählt zu den meldepflichtigen Erkrankungen. Die Patienten müssen stationär behandelt und isoliert werden. Nur Personal mit Impfschutz sollte sie betreuen, rät das RKI. Die Isolierung sollte erst aufgehoben werden, wenn nach Ende der Therapie – frühestens 24 Stunden nach Absetzen der Antibiotika – bei drei Nasen- und Rachenabstrichen, die im Abstand von zwei Tagen entnommen wurden, keine Diphtherie-Bakterien mehr nachweisbar sind. Das RKI empfiehlt zudem weitere Kontrollen im Abstand von zwei Wochen. Außerdem seien adäquate Desinfektionsmaßnahmen in der Umgebung des Erkrankten erforderlich. Um eine weitere Verbreitung der Erreger zu verhindern, dürfen Kontaktpersonen nicht in Gemeinschaftseinrichtungen tätig sein. Bei engen Kontaktpersonen sollten Nasen- und Rachenabstriche auf Diphtherie-Bakterien untersucht werden. Außerdem sollten sie präventiv Antibiotika einnehmen.

Reservoir für die Bakterien ist ausschließlich der Mensch. Infektionsquelle sind Erkrankte und Keimträger. Letztere erkranken nicht, stecken jedoch andere an. Allerdings geschieht dies wesentlich seltener als eine Übertragung der Keime durch tatsächlich Erkrankte. Meist infizieren sich Kontaktpersonen über Tröpfchen, seltener indirekt durch kontaminierte Gegenstände. Bei der Hautdiphtherie werden die Erreger durch Schmierinfektionen übertragen. Schätzungsweise erkranken von 100 nicht immunen Menschen, die den Erregern ausgesetzt sind, etwa 10 bis 20 an Diphtherie.

Impfung gegen das Toxin

Schutz vor der Erkrankung bietet die Immunisierung mit dem Diphtherie-Toxoid. Die Impfung wird weltweit empfohlen; ein erhöhtes Risiko für eine Infektion besteht in den Tropen, in Süd- und Osteuropa, besonders in den Staaten der ehemaligen Sowjetunion (siehe Kasten). Endemisch ist die Diphtherie in Brasilien, Nigeria, im östlichen Mittelmeerraum, auf dem indischen Subkontinent, in Indonesien und auf den Philippinen. Zu Ausbrüchen der Erkrankung kam es nach Angaben der WHO kürzlich in Algerien, China, Jordanien, Lesotho, dem Sudan und dem Jemen.

Bei dem Impfstoff handelt es sich um das mit Formaldehyd inaktivierte Diphtherie-Toxin, das an Aluminiumsalz absorbiert wird, um die Antigenität zu erhöhen. Der Impfstoff wird intramuskulär injiziert. Die danach entstehende Immunität richtet sich gegen das Toxin, nicht gegen den Erreger. Erkrankungen werden damit zwar weitgehend verhindert, nicht aber die Infektion oder die Kolonisation. Geimpfte können somit den Keim tragen und weitergeben, ohne es überhaupt zu bemerken.

In Deutschland ist die Diphtherie-Impfung in Kombination mit der Impfung gegen Tetanus und Keuchhusten (DTP) im Impfschema der Ständigen Impfkommission (STIKO) enthalten (siehe PZ 29/02, Seite 44). Es sieht vier Impfungen mit dem Kombiimpfstoff bis zum Alter von 14 Monaten vor, und jeweils eine Auffrischimpfung im Alter von 5 bis 6 beziehungsweise 9 bis 17 Jahren. Für Kinder ab sieben Jahren steht ein Impfstoff mit reduziertem Gehalt an Diphtherie-Toxoid zur Verfügung (dTP). Auch Erwachsene sollten für die Auffrischimpfung diesen niedriger dosierten Impfstoff erhalten, da auf Grund vorangegangener Impfungen die Gefahr einer heftigen Immunreaktion besteht.

Auffrischimpfungen oft vernachlässigt

Da eine Erkrankung keine vollständige Immunität hinterlässt, müssen Menschen, die eine Diphtherie durchgemacht haben, trotzdem geimpft werden. Die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit (DTG) empfiehlt, Reisende unabhängig vom Reiseziel auf ihren Impfschutz anzusprechen und die Gelegenheit zu nutzen, um Impflücken zu schließen. Besteht keine oder keine eindeutige Grundimmunisierung, sollten die Betroffenen zwei Impfungen im Abstand von vier bis sechs Wochen erhalten, eine dritte Impfung sechs bis zwölf Monate nach der zweiten. Bei den Zeitangaben handelt es sich um Mindestabstände, jede Impfung gilt. Fehlt zum Beispiel die dritte Impfung, müssen die Impfärzte nicht die gesamte Prozedur wiederholen, sondern nur die fehlende Injektion. Vor Abreise sollten die Betroffenen mindestens zwei Impfungen erhalten haben. Der Impfschutz besteht bei dreimaliger Impfung oder nach Grundimmunisierung als Kind für etwa zehn Jahre, daher empfehlen die Gesundheitsbehörden Auffrischimpfungen nach diesem Zeitraum.

95 Prozent der Klein- und Vorschulkinder sind in Deutschland ausreichend gegen Diphtherie sowie Tetanus und Polio geimpft. Oft erhalten die Kinder jedoch die von der STIKO empfohlenen Auffrischimpfungen im 5. und 6. sowie im 11. bis 18. Lebensjahr nicht mehr. Bereits bei den jüngeren Erwachsenen zeigten sich daher Defizite in der Impfimmunität, informiert das RKI. Unter den Rekruten der Bundeswehr ist zum Beispiel nur die Hälfte altersgerecht geimpft, obwohl mehr als 95 Prozent die Grundimmunisierung als Kinder erhalten haben. Die Auffrischimpfungen im Erwachsenenalter werden noch seltener wahrgenommen. Nur etwa ein Drittel der Erwachsenen verfügt über schützende Antikörper gegen das Diphtherietoxin. Allerdings profitieren die Erwachsenen vom so genannten Herdschutz durch die hohe Impfrate bei Kindern. /

Erkrankungszahlen gehen zurück

Die Diphtherie kommt weltweit vor, in den industrialisierten Ländern ging die Inzidenz jedoch bereits in den 40er- und 50er-Jahren auf Grund der Impfungen von Kindern rapide zurück. Vor dem Einsetzen der Kinderimpfprogramme war Diphtherie Hauptgrund für die Kindersterblichkeit und wurde im Volksmund als „Würgeengel der Kinder“ bezeichnet. Die letzten großen Epidemien traten während des zweiten Weltkriegs auf. 1943 erkrankten etwa eine Million Menschen, 50 000 starben. In den 50er-Jahren starben in Deutschland noch etwa 4300 Menschen an der Infektionskrankheit, in den 60ern ging die Zahl auf insgesamt 273 zurück. 1975 bis 1984 traten nach Angaben des Robert-Koch-Instituts in Deutschland 113 Erkrankungen in Kleinepidemien auf. 1997 starb in Deutschland zum letzten Mal ein Mensch an Diphtherie, Erkrankungen treten nur noch als Einzelfälle auf (1998 und 1999 jeweils eine Erkrankung, 2000 gar keine). Die Betroffenen hatten sich bei Bürgern anderer Länder infiziert.

In den Entwicklungsländern begannen vergleichbare Impfkampagnen erst 30 Jahre später. Dort waren 1974 nur etwa 5 Prozent der Kinder mit den für den Immunschutz nötigen drei Dosen der Vakzine geimpft. 1985 waren es 46 Prozent, sieben Jahre später immerhin 79 Prozent. In den 70er-Jahren wurden noch 70 000 bis 90 000 Diphtherie-Erkrankungen pro Jahr an die WHO gemeldet, in den 90er-Jahren gingen die jährlichen Zahlen auf 22 000 bis 27 000 zurück.

1990 begann in der russischen Föderation eine große Diphtherie-Epidemie, die sich rasch über das Gebiet der gesamten ehemaligen Sowjetunion ausbreitete. Bis 1996 registrierten offizielle Stellen insgesamt 125 000 Erkrankungen und 4000 Todesfälle. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) war die Letalitätsrate sehr hoch. Außerdem litten besonders viele Patienten unter Komplikationen. Bei 80 Prozent der Erkrankten handelte es sich um Erwachsene. Die Ursachen für diesen Ausbruch sind auch heute noch nicht vollständig geklärt. Verspätete Impfungen bei Kleinkindern und das Fehlen routinemäßiger Auffrischimpfungen bei Erwachsenen trugen maßgeblich dazu bei, dass sich die Erkrankung so stark verbreiten konnte. Große Bevölkerungsbewegungen innerhalb der neuen Staaten gelten als weiterer Faktor. Inzwischen sind die Durchimpfungsraten wieder besser, die Inzidenz ist seit 1995 dramatisch zurückgegangen. Aber auch 1999 traten 727 von 730 gemeldeten europäischen Diphtherie-Erkrankungen (WHO-Region Europa) in den GUS-Staaten auf, nur drei sporadische Fälle betrafen andere Länder.

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