Ein Jahr Cannabis auf Rezept: Hier gibt’s noch Probleme

Wenig Evidenz und Unsicherheiten bei der Verordnung, abgelehnte Anträge, Preisdiskussionen, Lieferprobleme, gescheitertes Ausschreibungsverfahren – gut ein Jahr nach der Legalisierung von Cannabis zu medizinischen Zwecken bestehen noch einige Probleme bei der Versorgung. Doch grundsätzlich ist die Verfügbarkeit als Kassenleistung ein großer Fortschritt für schwer kranke Patienten, so das Fazit des 22. Eppendorfer Dialogs, der am Donnerstag in Hamburg stattfand. Cannabis kann demnach bekommen, wer an einer schweren Erkrankung leidet, für den es keine oder nur unzumutbare Therapieoptionen gibt und eine Aussicht auf Besserung unter Cannabis-Therapie besteht.

Aus Sicht der gesundheitspolitischen Sprecherin der Unionsfraktion im Bundestag, Karin Maag (CDU), ist mit dem Gesetz eine vertretbare Lösung gefunden worden, um eine Versorgung mit standardisierter Qualität zu ermöglichen, statt auf den Eigenanbau zu setzen. Ursprünglich hatte ein Gerichtsurteil den Anstoß für die Freigabe von Cannabis zu medizinischen Zwecken als Kassenleistung gegeben. Das Verwaltungsgericht Köln hatte  einigen wenigen schwer kranken, austherapierten Patienten den Eigenanbau von Cannabis erlaubt, da diese sich eine Therapie mit Medizinalhanf, die Patienten zu dem Zeitpunkt selbst zahlen mussten, finanziell nicht leisten konnten. Nachregulierungsbedarf sieht die Unionspolitikerin trotz aller Anlaufschwierigkeiten derzeit nicht.

Nachfrage größer als erwartet

Und die Nachfrage ist groß: Abgabemengen der Apotheken und Antragszahlen der Krankenkassen zeigen, dass der Bedarf viel höher ist, als zuvor von der Politik angenommen. Dr. Detlev Parow von der DAK Gesundheit geht davon aus, dass bei allen Krankenkassen zusammen mittlerweile deutlich mehr als 20.000 Anträge eingegangen sind, von denen im Schnitt zwei Drittel genehmigt werden. Die meisten Ablehnungen beruhen Parow  zufolge auf mangelnden Daten oder Begründungen, zum Beispiel zur Art und Schwere der Erkrankung sowie den bisherigen Therapieversuchen – und den ungenauen Formulierungen im Gesetz: «Da schwer erkrankt eine sehr vage Formulierung ist und die Indikationen völlig offen sind, sehen wir uns mit Ausnahme der Palliativversorgung in der Situation, zu fast 100 Prozent eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen einholen zu müssen.»

Dieses Vorgehen kritisiert Dr. Oliver Tolmein, Fachanwalt für Medizinrecht von der Kanzlei Menschen und Rechte. Tolmein erhält nach eigenen Angaben quasi täglich Anfragen auf Rechtsbeistand von Patienten mit abgelehnten Anträgen. «Da wird einem Patienten mit Cluster-Kopfschmerz geschrieben, er habe keine schwerwiegende Erkrankung», gab Tolmein ein Beispiel. Der Jurist  kritisierte viele unbestimmte Formulierungen im Gesetzestext. Es gebe noch ein hohes Maß an Rechtsunsicherheit. Während sich manche Ärzte klarere Regeln gewünscht hätten, bei welchen Indikationen Cannabis nun verordnet werden darf, sieht Gesundheitspolitikerin Maag das Fehlen einer Indikationsliste als Vorteil. Dies Stärke die Therapiehoheit, betonte sie. Sie stellte zudem klar, dass ein Patient nicht erst langjährige schwerwiegende Nebenwirkungen ertragen muss, bevor er die Therapiealternative eines Cannabisarzneimittels genehmigt bekommen kann. «Ein Patient muss nicht austherapiert sein», betonte Maag.

Evidenz ist nicht alles

Was die Evidenzlage betrifft, so ist diese bis auf wenige Ausnahmen derzeit noch mager. «Wir müssen uns fragen, ob die Evidenz das alleinige Entscheidungskriterium sein muss, wenn dem Patienten sonst nichts hilft», meint Fachanwalt Tolmein. Zumal nach der Zulassung der Blüten ohne klinische Studien fraglich sei, ob Pharmafirmen in entsprechende Forschung nun freiwillig Geld stecken werden. Tolmein forderte hier mehr öffentlich oder staatlich finanzierte Forschung. Maag informierte, dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) lägen derzeit immerhin 13 klinische Prüfvorhaben zu unterschiedlichen Indikationen vor. «Hätten wir auf Evidenz bestanden und hätten den Palliativpatienten nicht in den Mittelpunkt unserer Entscheidungskriterien gestellt, hätte es das Gesetz nicht gegeben», erklärte die Unionspolitikerin. «Wir sind bewusst ins Risiko gegangen.»

Unter anderem bei chronischen Schmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen unter Chemotherapie gilt die Wirksamkeit von Cannabis als belegt. Der Palliativmediziner Professor Dr. Winfried Hardinghaus ist dankbar, dass es nun eine legale Möglichkeit gibt, seine Patienten mit Cannabis zu behandeln. Er setzt es vor allem bei Übelkeit und Appetitlosigkeit ein. «Schmerzen bekommen wir meist mit den üblichen Analgetika in den Griff», so der Vorsitzende des Deutschen Hospiz- und Palliativverbands. Auf die Frage, wieso viele Ärzte vor einer Verordnung von Cannabis zurückscheuten, gab er die Antwort: «Mangelnde Evidenz ist nicht der Grund, das kennen wir auch von anderen Mitteln. Es ist eher die Bürokratie bei den Anträgen.» Doch hier gebe es mittlerweile Verordnungshilfen, genau wie bei der Auswahl der geeigneten Therapieform und Dosierung. Die Blüten zu rauchen sei immer die ungünstigste Applikationsart.

Ärger um «Apothekenpreise»

Ein Rheuma-Patient unter den Zuhörern, der bereits seit einigen Jahren Cannabis über eine Ausnahmeerlaubnis bekommen hat, kritisierte den Preisanstieg für die Blüten nach der Legalisierung. Eine anwesende Apothekerin betonte, dass die Apotheken auf die Preisbildung keinen Einfluss hätten. Zudem müsse man vorsichtig sein, wie man die Therapiekosten von Fertigarzneimitteln, Rezepturen mit Dronabinol und Blüten vergleiche. Im Schnitt geht die DAK Gesundheit nach Angaben von Parow von Therapiekosten im fünfstelligen Bereich pro Jahr pro Patient aus – bis zu 30.000 Euro. Nach 1,4 Millionen Euro Kosten im vergangenen Jahr rechnet  die Krankenkasse mit 5,8 Millionen Versicherten in diesem  Jahr von 5,6 Millionen Euro und 2019 sogar von knapp 10 Millionen Euro aus.

«Die Nachfrage ist deutlich höher als erwartet», sagte Parow. Dabei sei häufig der Patient der Treiber der Verordnung, es seien weniger die Mediziner, die Cannabis für die am besten geeignete Therapie halten. Er kritisierte zudem, dass eine einmal erteilte Genehmigung praktisch unbegrenzt gültig ist. Hier sollte besser regelmäßig überprüft werden, ob eine Cannabis-Verordnung noch angemessen ist. «Die Ärzte werden es nicht weiterverschreiben, wenn es nicht wirkt», beruhigte dagegen Palliativmediziner Hardinghaus. Eine Suchtproblematik sei bei medizinischer Indikation bislang nicht bekannt.

Wann wird geerntet?

Unklar bleibt, wann die erste Ernte aus Deutschland zur Verfügung stehen wird. Erst vor Kurzem hatte das Oberlandesgericht Düsseldorf das Ausschreibungsverfahren der Cannabisagentur gestoppt. Nun muss neu ausgeschrieben werden, bevor der Anbau überhaupt starten kann. Eine erste Ernte 2019, wie ursprünglich geplant, wird damit kaum zu realisieren sein, da die Hersteller strenge Vorgaben einhalten müssen. Nach Tolmeins Einschätzung ist es frühestens 2021 so weit, Maag hofft auf einen früheren Zeitpunkt. Bis dahin müssen Ärzte, Apotheker und Patienten wohl weiterhin mit Lieferengpässen kämpfen. (dh)

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13.04.2018 l PZ

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