In der Krise Köpfe kennen

Spätestens seit der Covid-19-Pandemie, der Hochwasserkatastrophe im Ahrtal und seit Olaf Scholz als Bundeskanzler die »Zeitenwende« der Sicherheitspolitik ausgerufen hat, ist ein Thema in den Vordergrund gerückt, das jahrzehntelang für viele Menschen nahezu in Vergessenheit geraten war: die Vorsorge für Krisen und Katastrophen.

Während nach dem Kalten Krieg die meisten Bunkeranlagen in Deutschland zurückgebaut wurden, finden heute kommunale »Runde Tische« der kritischen Infrastruktur (KRITIS) statt, bei denen die Bundeswehr über den »Operationsplan Deutschland« spricht, weil ein Spannungs- oder Krisenfall wahrscheinlicher geworden ist (1). Zu solchen Runden Tischen werden auch Apothekenvertreter eingeladen.

Brownout- oder Blackout-Szenarien gelten als wahrscheinlichste Schadensereignisse – als Folge von Überlastung oder Sabotage der Stromnetze. Brownout bedeutet, dass der Netzbetreiber die Versorgung gezielt und zeitlich begrenzt verringert oder abschaltet, um das Stromnetz zu stabilisieren, während ein Blackout ein unerwarteter, großflächiger Stromausfall ist.

Angriffe auf die digitale Infrastruktur (»Cyberattacken«) haben, auch im Gesundheitswesen, bereits vor dem Angriffskrieg Russlands auf die Ukraine zugenommen, und extreme Wetterlagen wie Starkregenereignisse und Überschwemmungen häufen sich aufgrund des Klimawandels (2). Die Wahrscheinlichkeit für eine weitere Pandemie binnen 100 Jahren könnte laut einer US-amerikanischen Studie bei bis zu 76 Prozent liegen (3).

Sich auf eine zunehmende Anzahl von Krisen in kürzeren Zeitabständen vorzubereiten, erscheint daher unerlässlich, um die Resilienz der Gesellschaft gegenüber Katastrophen zu verbessern (4). Die Beteiligten sollten in solchen Lagen agieren und nicht nur reagieren können. Dies gilt auch für Apotheken, die sich daher spätestens jetzt mit dem Thema Krisen- und Notfallvorsorge intensiv beschäftigen sollten, denn der gesetzliche Sicherstellungsauftrag der Arzneimittelversorgung nach § 1 Apothekengesetz gilt uneingeschränkt – auch während Krisen und Katastrophen.

Apotheken haben während der Pandemie bewiesen, dass sie auch ohne ausgeprägte Vorbereitung in Krisensituationen eine zuverlässige und niedrigschwellige Anlaufstelle im Gesundheitswesen sind. Darauf aufbauend sollten sie ihre Krisenvorsorge strukturiert weiterentwickeln, indem sie als ersten wichtigen Schritt ein pharmazeutisches Risiko- und Notfallmanagement einführen.

Ähnlich wichtig wie die Vorsorge erscheint die Vernetzung innerhalb des Berufsstands und der eigenen Gemeinde, vor allem im Bereich Katastrophen- und Bevölkerungsschutz, um in der Krise die relevanten Ansprechpartner bereits zu kennen – getreu dem Motto: in der Krise Köpfe kennen. Die Arzneimittelversorgung ist bisher im Bevölkerungs- und Katastrophenschutz häufig noch nicht tief genug verankert. Daher dient Vernetzung nicht nur dazu, selbst Kontakte zu sammeln, sondern auch dazu, über vorhandene Fähigkeiten und Ressourcen der Apotheken zu informieren.

In einem solchen Netzwerk agieren viele Beteiligte aus unterschiedlichen Bereichen, sogenannte Stakeholder, miteinander. Um sich vorzubereiten, kann es hilfreich sein, sich Gedanken darüber zu machen, was genau mit den verschiedenen Akteuren abzustimmen ist. Zu den Stakeholdern zählen beispielsweise Ärzte, Telekommunikationsunternehmen, Stromversorger, Apotheken-IT-Provider, pharmazeutische Hersteller und pharmazeutischer Großhandel, Krankenkassen, Logistikdienstleister sowie das eigene Personal.

Wichtig bei so vielen Beteiligten ist es, die relevantesten Ansprechpartner zu identifizieren und entsprechende Absprachen zu treffen. So erscheint es beispielsweise nur dann sinnvoll, sich ein Satellitentelefon für Bestellungen beim Großhandel im Fall eines Kommunikationsausfalls anzuschaffen, wenn dieser ebenfalls eines besitzt und die jeweiligen Rufnummern bekannt sind.

Es empfiehlt sich, bereits bestehende regionale Netzwerke wie Qualitätszirkel zu nutzen, um das Thema regional zu platzieren. Auch Krankenhausapotheken sollten berücksichtigt werden, denn wenn ambulante ärztliche Strukturen ausfallen, gehen die Patienten in Krankenhäuser, was diese überfordern könnte.

Nicht nur das Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenvorsorge (BBK) sieht eine wichtige Rolle bei den Patienten: Eine gut bestückte Hausapotheke und ausreichende Vorräte an Arzneimitteln für chronische Erkrankungen entlasten insbesondere in der Anfangsphase einer Krise die Systeme und schaffen dringend benötige Kapazitäten für die Akutversorgung von Verletzten (6). Apotheken spielen durch ihre enge Beziehung zu den Patienten eine besondere Rolle in der Aufklärung und Beratung zur individuellen Vorsorge.

Der Bevölkerungs- und Katastrophenschutz ist in Deutschland uneinheitlich organisiert, was Apotheken die Suche nach Ansprech- und Vernetzungspartnern erschweren kann. In wenigen Bereichen ist der Bund verantwortlich, etwa bei der Sanitätsmaterialbevorratung in ausgewählten Krankenhausapotheken.

Als Hauptträger des Katastrophenschutzes sind die Länder mit einer Vielzahl von Landesgesetzen beteiligt. Die Landesapothekerkammern empfehlen sich als Ansprechpartner für pharmazeutische Belange. Den operativen Katastrophenschutz delegieren die Länder an die Gemeinden, weshalb diese die primären Ansprechpartner für Apotheken sind.

So fand in der kreisfreien Großstadt Hagen in Nordrhein-Westfalen im Dezember 2024 ein »Runder Tisch der KRITIS« statt, zu dem auch Apothekenvertreter eingeladen waren. Vertreten waren alle zehn Sektoren der kritischen Infrastruktur (Kasten).

Aus dem Austausch während und vor der Veranstaltung lassen sich exemplarisch Abstimmungsthemen ableiten. Auch Extrempositionen wie »kein Handlungsbedarf« oder »Arzneimittelversorgung ohne Apotheken« sind nicht undenkbar. Verantwortliche in der Verwaltung könnten aufgrund der Bevorratungspflicht der Apotheken gemäß § 15 Satz 1 der Apothekenbetriebsordnung (»mindestens der durchschnittliche Bedarf einer Woche«) erwarten, sich eine Woche lang keine Gedanken um diesen Bereich machen zu müssen. Alternativ könnten sie planen, von Katastrophen-Sonderrechten wie einer Beschlagnahmung Gebrauch zu machen, um an strategisch ausgewählten Orten in der Gemeinde »Notfallzentren« inklusive Notfall-Arzneimittellagern einzurichten.

Im Gespräch miteinander können solche Planungen angepasst werden, etwa wegen besonderen Lagerungsbedingungen von Arzneimitteln, die in Kühlschränken, Tresoren oder vollautomatischen Kommissionierautomaten aufbewahrt werden. Auch voll ausgestattete Rezepturen zur Herstellung von Arzneimitteln könnten dazu führen, dass sich die Pläne stärker am Weiterbetrieb vorhandener Apotheken in Krisensituationen orientieren.

Bisher verfügen in der Regel weder die Gesundheitsämter noch der Katastrophenschutz oder pharmazeutische Großhandlungen über Informationen dazu, wie viele und welche Apotheken in einer bestimmten Gemeinde im Krisenfall, beispielsweise während eines Blackouts, wie lange und in welchem Ausmaß arbeitsfähig wären. Der übliche Planungshorizont beträgt maximal 72 Stunden. Die genannten Institutionen benötigen diese Informationen aber für den Krisenfall.

Außerdem ist nicht bekannt, welche Unterstützung Apotheken benötigen könnten. Sie könnten etwa polizeilichen Schutz vor Plünderungen brauchen, müssten weiterhin durch den Großhandel beliefert werden und auch bei Ausfall von Internet und Internet-Telefonie (»VoIP-Telefonie«) erreichbar sein.

Im Dialog miteinander lassen sich Informationen dazu austauschen, welche Ressourcen bereits vorhanden sind, welche Verpflichtungen gegebenenfalls bestehen und welche Diskrepanzen zum angestrebten Versorgungsniveau des Katastrophenschutzes bestehen könnten.

Die Erwartung von »einer arbeitsfähigen Apotheke pro Stadtteil« mag für eine Großstadt wie Hagen mit 190.000 Einwohnern nachvollziehbar klingen; sie liegt jedoch im Zeitalter des Apothekensterbens etwa fünfmal über dem heutigen Versorgungsniveau für Nacht- und Notdienste, bei denen die Entfernung zur nächsten Apotheke 20 bis 30 Kilometer betragen kann.

Auch die ausstehende Anpassung der Definition von »wichtigen« oder »sehr wichtigen« Einrichtungen der KRITIS dürfte die Frage nach dem Versorgungsniveau für lokale oder regionale Krisenszenarien kaum zufriedenstellend beantworten. Nach dem letzten Entwurf des »NIS-2-Umsetzungs- und Cybersicherheitsstärkungsgesetzes«, das die NIS-2-Richtlinie der EU zu Cybersicherheit in deutsches Recht umsetzt, würden lediglich 235 Apotheken als KRITIS-Apotheken eingestuft (7). Dies entspricht etwa 1,3 Prozent der Apotheken in Deutschland. Bei einer – statistisch betrachtet unwahrscheinlichen – Idealverteilung dieser KRITIS-Apotheken gäbe es in maximal 80 Prozent der 294 Landkreise und in nur 2,1 Prozent der 10.994 Gemeinden in Deutschland überhaupt eine solche Apotheke, die per Gesetz zu bestimmten Vorsorgemaßnahmen verpflichtet würde.

Diese Betrachtung macht deutlich, dass nicht nur wenige große, sondern möglichst viele Apotheken vorsorgen sollten, um eine wünschenswerte Arzneimittelversorgung in Krisen- und Katastrophenfällen aufrechtzuerhalten. Es mag die Aufgabe der Apothekerschaft sein, ein realistisches Versorgungsniveau vorzuschlagen.

Das pharmazeutische Risiko- und Notfallmanagement ist die Grundlage für ein strukturiertes Agieren vor, während und nach einer Krise. Anhand des »PDCA-Zyklus« (Plan, Do, Check, Act) lassen sich Risiken erfassen, Lösungen erarbeiten und Ableitungen treffen.

Mit dieser Arbeitsweise sind Apotheken aus ihren regulären Qualitätsmanagement-Systemen (QMS) bereits vertraut. Es ist wichtig, sich immer wieder bewusst zu machen, dass ein gutes Risiko- und Notfallmanagement keinen Schaden verhindern, aber dessen Auswirkungen erheblich verringern kann.

An erster Stelle des PDCA-Zyklus steht, mögliche Risiken zu identifizieren und in einem weiteren Schritt zu bewerten. Hier bedarf es etwas Fantasie, um auch »out of the box« zu denken.

Wichtig ist, mögliche Risiken ständig im Blick zu behalten und kontinuierlich anzupassen. Nach der Identifikation werden die Risiken analysiert und bewertet. Ziel ist es, eine Reihenfolge der Risiken zu entwickeln, um danach strukturiert weiterzuplanen. Für die individuelle Risikobewertung empfiehlt es sich, eine etablierte Risikomatrix zu nutzen. Dies sei am Beispiel eines Blackouts illustriert (Kasten).

Sind die Risiken identifiziert, analysiert und bewertet, gilt es, konkrete Ableitungen zu treffen, um die Auswirkungen der Risiken zu minimieren. Da sich nicht alle Risiken auf einmal abarbeiten lassen, ist es sinnvoll, sie nach einer Priorisierung nacheinander zu behandeln. Es empfiehlt sich, die notwendigen Regelungen und Notfallpläne in bestehende QM-Handbücher zu inte-grieren. Hierdurch sind ein niedrigschwelliger Zugang für alle Mitarbeiter gewährleistet und eine regelmäßige Überprüfung möglich.

Bei der Risikokommunikation werden Risiken offen kommuniziert und Verantwortlichkeiten fixiert. Hierbei gilt es auch, zu identifizieren, wann sich Themen überschneiden; denn nicht für jedes Krisenszenario muss »von Null« angefangen werden. Zur Vorbereitung auf einen Stromausfall sei insbesondere auf die Handlungsempfehlung des Deutschen Apothekerverbands (DAV) verwiesen. Viele apothekenindividuelle Regelungen wie Alarmierungsketten oder die Priorisierung von Aufgaben in der Apotheke sind unabhängig von den Szenarien beziehungsweise mit minimalen Änderungen auf andere Szenarien übertragbar.

Bei der Überprüfung muss der jeweilige Verantwortliche kontrollieren, ob die Planungen aktuell sind, und diese bei Bedarf anpassen. Im Idealfall werden auf lokaler Ebene auch entsprechende Krisenübungen durchgeführt, bei denen Apotheken zukünftig durch ihr neues Netzwerk eingebunden werden und hieraus konkrete Ableitungen treffen können.

Beispielsweise könnte Apotheke B aus dem Fallbeispiel (Kasten) mit der örtlichen Feuerwehr vereinbaren, dass sie nach zwei Stunden mit Strom versorgt wird. Hierfür ist es üblicherweise nötig, dass ein Elektriker vorher einen »Notstromumschalter« installiert. Sind diese Maßnahmen umgesetzt beziehungsweise Absprachen getroffen, verändert sich für Apotheke B die Risikomatrix und die bisher vorgesehenen Prozesse können entsprechend angepasst werden.

Eine Apotheke könnte sich dazu entscheiden, für länger andauernde Stromausfälle vorzusorgen, etwa weil sie überdurchschnittlich groß und damit besonders relevant für die Arzneimittelversorgung ist. So hat es beispielsweise die Rathaus-Apotheke in Hagen im Jahr 2018 getan, die heute 80 Mitarbeitende hat.

Um die Apotheke an den vom Generator erzeugten Strom anzubinden, wurden Leitungen zum vorhandenen Netzanschluss in den Keller gelegt. Statt eines manuellen Notstromumschalters wurde eine Notstromautomatik installiert, die bei einem Ausfall des Netzanschlusses den Notstromerzeuger automatisch in Betrieb nimmt und zuschaltet.

Der benötigte Treibstoffbedarf wurde zunächst für 24 Stunden unter Annahme eines Volllastbetriebs ermittelt, das heißt inklusive Betrieb von beispielsweise Kommissionierern, Kühlschränken, Klimaanlagen, Beleuchtung und Automatiktüren. Statt gewöhnlichem Diesel wurde der teurere, aber lagerungsstabilere synthetische Dieselkraftstoff »HVO100« bevorratet (PDCA-Zyklus: »Do«).

Nachdem der Katastrophenschutz als üblichen Planungshorizont 72 Stunden benannt hatte (PDCA-Zyklus: »Check«), wurde der Treibstoffvorrat entsprechend angepasst (PDCA-Zyklus: »Act«). Quartalsweise erfolgen Probeläufe, um beispielsweise verstopfte Filter oder ähnliche Probleme rechtzeitig erkennen und beheben zu können.

Das Beispiel der Apotheke in Hagen zeigt jedoch, dass die Errichtung und der Betrieb einer Notstromversorgung mit erheblichen Kosten verbunden sein können. Unter dem heutigen wirtschaftlichen Druck wäre dies für kaum eine Apotheke mehr zumutbar. In der aktuellen Diskussion um eine Intensivierung der Krisen- und Katastrophenvorsorge im Bereich der Arzneimittelversorgung stellt sich daher auch die Frage, wie diese Kosten kompensiert werden können.

Ein gutes pharmazeutisches Risiko- und Notfallmanagement ist ein elementarer Baustein für Apotheken, um ihren Versorgungsauftrag sicherzustellen, und für Inhaber, um wirtschaftliche Risiken abzusichern. Jede noch so kleine Vorbereitung ist besser als keine. Dabei muss das Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit und Umsetzbarkeit immer mitbeachtet werden. Wichtig ist auch, den eigenen Betrieb individuell zu betrachten, denn es gibt keine einheitliche Musterlösung für alle Apotheken.

Wichtig erscheint, insbesondere auf lokaler Ebene Netzwerke herzustellen und Vereinbarungen zu treffen, um in einer Krise gemeinsam zu agieren. Möglicherweise wird der Zeitpunkt kommen, an dem die Apothekerkammern um detaillierte Konzepte für eine »Blackout-Notdienstbereitschaft« gebeten werden, weil Kommunen und Kreise mehr erwarten könnten als Poster mit der Aufschrift »Aufgrund des Stromausfalls sind wir derzeit nur eingeschränkt einsatzbereit«.

Fakt ist jedoch auch, dass Krisenvorsorge Geld kostet. Der Politik muss deutlich gemacht werden, dass ein Teil des Sondervermögens, das für Verteidigungsausgaben und Zivilschutzmaßnahmen vorgesehen ist, möglicherweise auch in Investitionen für Krisen- und Katastrophenvorsorge im Bereich der Arzneimittelversorgung fließen sollte.