Fehlerquellen zwischen Apotheke und Station

Was war passiert? In einem Krankenhaus ist eine Zytostatika-Zubereitung für den Applikationstag am Vortag von der zuständigen Apotheke hergestellt und gegen Mittag, circa 13 Uhr, mit dem Vermerk »24 Stunden haltbar« an die zuständige Station verschickt worden. Nicht nur die Dauer der Haltbarkeit, sondern auch der Vermerk »Applikation vormittags« war von der Apotheke auf dem Etikett des eingeschweißten Beutels deutlich sichtbar eingetragen worden.

Am Applikationstag um circa 17 Uhr wurde der Bereitschaftsdienst der Apotheke informiert, dass die Zubereitung nicht – wie zunächst vorgesehen – am Vormittag appliziert, sondern erst am Nachmittag aus dem Kühlschrank entnommen wurde. Somit war das Datum der Haltbarkeit abgelaufen. Das Zytostatikum musste von der Apotheke erneut zubereitet werden. Hätte das ärztliche Personal den Beutel nicht kontrolliert, wäre dem Patienten eine verfallene Zubereitung appliziert worden.

»Der Patient kam nicht zu Schaden. Ein Sicherheitsrisiko für ihn konnte durch die sachgerechte Kontrolle vor der Applikation verhindert werden. Diese Maßnahme zur Vermeidung von Medikationsfehlern hat also gegriffen«, zeigt sich die Autorin eines Kommentars zum Fall, Dr. Pamela Reißner, Fachapothekerin für klinische Pharmazie und Mitglied des Fachbeirats CIRSmedical.de, erfreut.

Ganz abgesehen davon, dass durch die erneute Herstellung ein vermeidbarer wirtschaftlicher Schaden entstanden sei – durch die akut notwendige Neuherstellung sei es mit Sicherheit zu unnötigem Stress sowohl auf der Station als auch in der Apotheke gekommen, der per se die Gefahr der Entstehung weiterer Fehler birgt, warnt die Apothekerin. Der Fallbericht zeige, dass trotz des Mangels an Personal und Arbeitsüberlastung insbesondere Fragen der Organisation der klinischen Prozessabläufe geklärt werden müssen.

Studiengemäß kommt es bei circa 5 bis 15 Prozent der Krebs-Patienten, die eine Chemotherapie erhalten, zu Fehlern beziehungsweise Missverständnissen bei der Verordnung, Anwendung oder Herstellung von Zytostatika. Nicht immer werden diese, wie im vorliegenden Fall, rechtzeitig entdeckt.

Deutlich, so Reißner, werde, dass eine Kontrolle des Beutels unter Berücksichtigung vorher festgelegter Parameter wie  Haltbarkeit und Lagertemperatur zukünftig nicht nur direkt vor der Applikation, sondern bereits bei Entgegennahme erfolgen sollte. Seien die Parameter der Applikation und hier also auch möglicher Variationen des Applikationszeitpunktes bekannt, lasse sich bereits vor der Herstellung festlegen, wie die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) durch kostenneutrale Interventionen gewährleistet werden kann.

CIRS steht für »Critical Incident Reporting System«. Aus Fehlern soll gelernt werden. Aber wie? Die Träger des Netzes, das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), die Deutsche Krankenhausgesellschaft  (DKG) und der Deutsche Pflegerat, unterstreichen, dass sie mit diesem Projekt eine Plattform bieten wollen, auf der überregional bedeutsame CIRS-Fälle analysiert, kommentiert und von allen Nutzern eingesehen werden können. Die Darstellung von Risikobereichen und der Austausch von Problemlösungen solle das gemeinsames Lernen aller Berufsgruppen im Krankenhaus fördern und Hinweise für das klinische Risikomanagement geben.

Können Ärzte, Pflegende, Pharmazeuten oder medizinische Assistenzberufe an das KH-CIRS-Netz-D 2.0 berichten, so ersetze ein solcher Bericht keine der gesetzlich geforderten Meldepflichten zum Beispiel zu Medizinprodukten oder Arzneimitteln. Es könnten jedoch alle sicherheitsrelevanten Ereignisse übermittelt werden. Die Erfassung kritischer Ereignisse ziele nicht darauf ab, Schuld- oder Haftungsfragen zu klären. Es gehe darum, aus Fehlern zu lernen und ihrer Wiederholung vorzubeugen.