Doppelt gefährlich für Schwangere

Schwangere tragen Verantwortung für zwei und sind daher meist besonders vorsichtig. Das ist wichtig, da sie sich mit einigen Erregern leichter anstecken als nicht schwangere Frauen und manche Infektionen schwere Schäden beim Ungeborenen auslösen können. Das Risiko für Fehl- und Frühgeburten steigt, ebenso können Störungen wie ein niedriges Geburtsgewicht oder angeborene Fehlbildungen auftreten. In seltenen Fällen führen mütterliche Infektionen zum Tod von Un- und Neugeborenen.

Warum Schwangere Krankheitserregern weniger entgegenzusetzen haben als andere Frauen, ist noch nicht völlig verstanden. Das alte Konzept der »Schwangerschaft als Zustand der Immunsuppression« ist überholt. Es beruhte auf dem »immunologischen Paradoxon der Schwangerschaft«, das Peter Medawar 1953 beschrieb. Demnach könne der halb-allogene Fetus nur deshalb neun Monate lang in seiner Mutter überleben, weil das mütterliche Immunsystem für das Kind herunterfahre, während ihr Körper ein halb-allogenes Transplantat abstoßen würde (1).

Diese Theorie der Leibesfrucht als Semi-Allotransplantat beachtet allerdings nicht, dass die Schwangerschaft ein allmählicher Prozess ist, in dessen Verlauf in zunehmender Menge fetale Antigene freigesetzt werden. Der mütterliche Organismus bildet dabei vermutlich eine Toleranz aus, sodass im Gegensatz zur Transplantation keine Immunsuppression erforderlich ist (2).

Bakterielle Erkrankungen sind in der Schwangerschaft in der Regel harmloser als virale Infektionen. Zum einen lassen sie sich mit Antibiotika behandeln, zum anderen steckt sich das Baby mit bakteriellen Erregern meist erst während (intrapartal) oder nach der Geburt (postpartal) an. Virale Erreger können jedoch bereits im Mutterleib über die Plazenta auf das Kind übergehen (diaplazentare Infektion) oder die Plazenta selbst befallen.

Zu den problematischen Pathogenen gehören einige Erreger von klassischen sogenannten Kinderkrankheiten. Die gute Nachricht ist, dass es Schutzimpfungen gibt, etwa den attenuierten Kombinationslebendimpfstoff gegen Masern, Mumps, Röteln und gegebenenfalls Varizellen, kurz MMR(V)-Impfstoff. Frauen im gebärfähigen Alter sollten insgesamt zwei Dosen davon erhalten; während der Gravidität ist er wie alle Lebendimpfstoffe kontraindiziert (Kasten 1) (3).

In den Mutterschaftsrichtlinien sind serologische Untersuchungen auf Röteln vorgeschrieben, wenn bei Schwangeren keine zweimalige Impfung dokumentiert ist (4).

Eine Rötelninfektion in der Schwangerschaft kann den Embryo oder Feten je nach Zeitpunkt der Infektion schwer schädigen (kongenitales Rötelnsyndrom, CRS). Die Gefahr ist umso größer, je früher sich die Mutter in der Schwangerschaft mit Rötelnviren ansteckt. Es drohen beim Kind Schäden am Herzen (offener Ductus arteriosus), an den Augen (Katarakt) und Ohren (Innenohrtaubheit). Weitere mögliche Störungen sind ein geringes Geburtsgewicht und Organentzündungen wie Enzephalitis oder Hepatitis. Tritt eine Infektion im ersten Trimenon auf, liegt die fetale Infektionsrate bei über 50 Prozent und sinkt nach zwölf Wochen deutlich ab (3–5).

Die Ringelröteln (Erythema infectiosum) erinnern nur vom Namen her an die Röteln. Die Infektionserkrankung wird nicht durch das Rötelnvirus, sondern durch das Parvovirus B19 verursacht. Dieses wird durch Tröpfchen- oder Kontaktinfektionen übertragen. Bei akut Infizierten sind die Viruskonzentrationen in Körperflüssigkeiten wie Blut, Speichel oder Urin besonders hoch. Ein erhöhtes Ansteckungsrisiko haben seronegative Schwangere, die beruflich Kontakt mit Kindern und Kleinkindern haben, zum Beispiel Erzieherinnen, Lehrerinnen, Kinderkrankenschwestern und Kinderärztinnen.

Die Krankheit, die durch eine Anämie und einen girlandenförmigen Ausschlag an Armen und Beinen gekennzeichnet ist, zählt wie Röteln zu den Kinderkrankheiten. Mehr als 50 Prozent der Erwachsenen haben Ringelröteln bereits durchgemacht und sind lebenslang geschützt.

Eine Infektion in der Schwangerschaft kann beim ungeborenen Kind zu Anämie, Wasseransammlung in Haut und Gewebe (Hydrops fetalis) sowie zu Fehl- und Totgeburten führen. Bis einschließlich der 20. Schwangerschaftswoche ist die Gefahr besonders groß, dass die Viren auf das Kind übergehen. Eine Schutzimpfung gibt es nicht. Bei infizierten Schwangeren ist eine engmaschige sonografische Überwachung (Dopplersonografie) angezeigt, um eine fetale Anämie frühzeitig erkennen und therapieren zu können. Einen schweren Hydrops fetalis behandeln Ärzte mit intrauterinen Bluttransfusionen über die Nabelschnurvene (6, 7).

Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist höchst kontagiös und wird aerogen durch virushaltige Tröpfchen oder durch virushaltigen Bläscheninhalt, Speichel und Tränenflüssigkeit übertragen. VZV löst als akute Primärerkrankung die Varizellen (Windpocken) aus. Danach kann das Virus jahrelang in den Spinalganglien persistieren und bei einer Reaktivierung Gürtelrose (Herpes zoster) verursachen.

Bei Herpes zoster in der Schwangerschaft, also der Zweitmanifestation der Viruserkrankung, ist das Risiko für ein CVS gering. Antikörper im mütterlichen Blut verhindern, dass das Virus die Plazenta passiert und den Fetus infiziert.

Eine aktive Immunisierung präkonzeptionell bietet den besten Schutz (Tabelle 1). Postexpositionell werden seronegative Schwangere mit Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) behandelt. Das VZIG muss innerhalb von 96 Stunden, maximal bis zu zehn Tage nach Exposition verabreicht werden und kann einen Krankheitsausbruch verhindern oder abschwächen. Erkranken Schwangere an unkomplizierten Windpocken, werden sie antiviral mit oralem Aciclovir behandelt. Eine intravenöse Gabe ist bei einer Varizellenpneumonie angezeigt.

Besteht bei Neugeborenen das Risiko, dass sie sich perinatal infiziert haben, bekommen sie ebenfalls VZIG und werden beobachtet. Bei Symptomen ist eine Therapie mit intravenösem Aciclovir angezeigt (5, 8, 9).

Sexuell übertragbare Infektionskrankheiten (sexually transmitted infections, STI) werden oft verschwiegen. Bei einer Ansteckung in der Schwangerschaft kann die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sein. Zu den häufigsten STI zählen Infektionen mit dem Herpes-simplex-Virus. HSV-1 und HSV-2 können beide sowohl orolabiale als auch genitale Symptome auslösen. Bei HSV-1 stehen die oralen Läsionen im Vordergrund, bei HSV-2 die genitalen.

Eine HSV-Primärinfektion bei Schwangeren wird mit Spontanaborten, intrauteriner Wachstumsbeschränkung, vorzeitigen Wehen sowie kongenitalen und neonatalen Herpesinfektionen in Zusammenhang gebracht. Steckt sich das Kind vor oder nach der Geburt an, kann es einen Herpes neonatorum entwickeln. Dies ist eine schwere Erkrankung, die beim Neugeborenen mit Komplikationen wie Herpes-Enzephalitis, Pneumonie oder Hepatitis einhergehen kann.

Sind Antikörper gegen HSV-1 und gegen HSV-2 zu Beginn der Schwangerschaft nachweisbar, ist das Risiko einer perinatalen Übertragung gering. Bei einer primären HSV-Infektion in der Spätschwangerschaft produziert die Frau jedoch nicht rechtzeitig genügend Antikörper, um die Virusreplikation und -ausscheidung vor der Geburt zu unterdrücken.

Gemäß der Europäischen Leitlinie für die Behandlung von Herpes genitalis kann für schwangere Frauen mit einer ersten Genitalherpes-Episode im ersten und zweiten Trimenon orales oder intravenöses Aciclovir in Standarddosen indiziert sein. Wenn bei Einsetzen der Wehen genitale Läsionen oder Prodromalsymptome vorhanden sind, wird ein Kaiserschnitt empfohlen.

Aciclovir 400 mg dreimal täglich ab der 36. Schwangerschaftswoche kann HSV-Läsionen zum Geburtszeitpunkt verhindern und eine vaginale Geburt ermöglichen (5, 10, 11).

Einige Viren verursachen bei gesunden Menschen meist harmlose Krankheitsverläufe, können aber ein Ungeborenes im Mutterleib schwer schädigen (Tabelle 2). Das Cytomegalovirus (Zytomegalievirus, CMV) ist der häufigste virale Auslöser einer kongenitalen Infektion und kann Wachstumsverzögerungen, Hörschäden und neurologische Spätschäden verursachen. Das ubiquitäre Virus wird von Mensch zu Mensch über infizierte Körperflüssigkeiten übertragen. In Deutschland sind knapp 50 Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter infiziert. Von der Mutter kann das Virus diaplazentar, intrapartal oder postpartal über das Stillen auf das Kind übergehen.

Im ersten Trimenon liegt die Transmissionsrate bei etwa 20 Prozent; es drohen schwere dauerhafte Schäden. Diese zeigen sich oft nicht beim Neugeborenen, sondern erst in den ersten Lebensjahren. Die Transmissionsrate im dritten Trimenon beträgt zwar 80 Prozent, Schädigungen des Feten sind zu diesem Zeitpunkt aber eher unwahrscheinlich. Die pränatale Diagnose von fetalem CMV basiert auf einer Fruchtwasseruntersuchung, die sechs Wochen nach dem vermuteten Infektionszeitpunkt und nach 21 Schwangerschaftswochen erfolgt. Eine Behandlung von Schwangeren mit Virustatika wird nicht empfohlen.

Gemäß den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sollten nach Rückkehr aus einem Ausbruchsgebiet mindestens zwei Monate bis zu einer Konzeption vergehen. Männer, die aus einem Zikagebiet zurückkehren, sollten mindestens drei Monate lang Kondome verwenden, um sowohl eine sexuelle Übertragung als auch eine Schwangerschaft der Partnerin zu verhindern (16, 17).

Die akute Virushepatitis ist die häufigste Ursache für Gelbsucht in der Schwangerschaft. Das Ansteckungsrisiko und die Folgen für Mutter und Kind unterscheiden sich bei den einzelnen Hepatitisviren (Tabelle 2).

Das Hepatitis-A-Virus (HAV) wird fäkal-oral übertragen. Infektionen treten in Gegenden mit schlechten sanitären Zuständen und beengten Wohnverhältnissen auf. Eine vertikale Übertragung von HAV während Schwangerschaft oder Wochenbett ist selten.

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) wird hauptsächlich durch intravenösen Drogenkonsum oder sexuell übertragen. Frauen, die chronisch mit Hepatitis C infiziert sind, geben die Erreger jedoch nur selten an das Kind weiter. Neugeborene von HCV-infizierten Müttern werden im zweiten bis sechsten Lebensmonat mindestens einmal mit einem PCR-Test auf HCV untersucht (19).

Das Hepatitis-E-Virus (HEV) wird fäkal-oral über kontaminiertes Wasser übertragen. Wie gefährlich HEV ist, hängt vom Genotyp ab. Während der Schwangerschaft besteht bei Genotyp 1 ein hohes Risiko einer fulminanten Erkrankung. Bei Genotyp 3, der hierzulande verbreitet ist, scheint eine Schwangerschaft die Prognose der Infektion nicht zu beeinflussen (20).

Die weltweit häufigste bakterielle STI ist die Chlamydiose. Eine Infektion mit Chlamydia trachomatis (CT) verläuft in vielen Fällen asymptomatisch, kann aber zur Unfruchtbarkeit führen. Es gibt Hinweise für ein erhöhtes Risiko von Frühgeburten, vorzeitigem Blasensprung, kindlichem Untergewicht und anderen Schwangerschaftskomplikationen, wenn werdende Mütter mit Chlamydien infiziert sind.

In Deutschland gehört ein Screening auf Chlamydien seit 1995 zur Mutterschaftsvorsorge der gesetzlichen Krankenversicherungen.

Etwa 60 bis 70 Prozent der Neugeborenen stecken sich bei ihrer infizierten Mutter an, wenn sie den Geburtskanal passieren. Eine schwere Pneumonie kann entstehen, wenn das Kind erregerhaltiges Vaginalsekret während der Geburt aspiriert (4, 12). Die Behandlung einer infizierten Schwangeren erfolgt mit Antibiotika (Kasten 2). 2017 verglichen Wissenschaftler in einem Cochrane-Review Amoxicillin, Erythromycin, Clindamycin und Azithromycin. Es wurden keine Unterschiede bezüglich Wirksamkeit oder Schwangerschaftskomplikationen festgestellt. Bei Amoxicillin, Azithromycin und Clindamycin traten jedoch weniger Nebenwirkungen auf als bei Erythromycin (13).

Ebenfalls zu den Vorsorgemaßnahmen in der Schwangerschaft gehört eine serologische Untersuchung auf Lues (Syphilis) (4). Treponema pallidum wird sexuell übertragen und kann ab der zwölften Schwangerschaftswoche diaplazentar auf das Ungeborene übergehen. Besonders tückisch ist es, wenn die werdende Mutter eine latente Syphilis hat und deshalb nichts von der bakteriellen Erkrankung bemerkt. Die fetale Infektion kann meistens verhindert werden, wenn die Frau in den ersten Schwangerschaftswochen mit parenteral appliziertem Penicillin G behandelt wird.

Wird das Ungeborene infiziert, ist eine Fehl- oder Totgeburt eine häufige Folge. Überleben Kinder die Infektion, kommen sie mit einer angeborenen Syphilis auf die Welt (Lues connata). Krankheitszeichen manifestieren sich im ersten Lebensjahr (Lues connata präcox) (14).

Einige Infektionen, die für Schwangere und das Ungeborene gefährlich sind, werden über Lebensmittel verbreitet. Leiden Frauen während der Schwangerschaft an einer leichten fiebrigen Erkrankung, ist auch an eine Listeriose zu denken.

Listeria monocytogenes kann durch den Verzehr von kontaminierten, haltbar gemachten Lebensmitteln, Wurstwaren und Weichkäse übertragen werden. Neben einer Vielzahl tierischer Lebensmittel werden Listerien laut Robert-Koch-Institut (RKI) nicht selten auf pflanzlichen Lebensmitteln, zum Beispiel vorgeschnittenen Salaten, gefunden. Die Listeriose in der Schwangerschaft umfasst mütterliche, fetale und neonatale Erkrankungen. Die neonatale Listeriose kann sich als Sepsis oder Meningitis mit einer hohen Sterblichkeitsrate äußern. Eine Behandlung der Mutter mit Amoxicillin oder Ampicillin kann der fetalen Erkrankung vorbeugen (21).

Wird bei einer Frau eine akute Infektion mit T. gondii diagnostiziert, sollte sie sechs Monate warten, bevor sie schwanger wird. Die gegen den Erreger gebildeten Antikörper schützen sie fortan. Für Frauen mit Kinderwunsch ist es nützlich, den eigenen Antikörperstatus zu kennen. Wer seronegativ ist, muss während der Schwangerschaft sehr aufpassen. Eine serologische Untersuchung ist aktuell jedoch nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung (23–25).

Grippale Infekte, Magen-Darm-Erkrankungen oder eine Grippe können Schwangere nicht immer vermeiden. Oft bleibt eine Ansteckung folgenlos.

Bei einer Influenza-Infektion haben sie allerdings ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe. Die genauen Zusammenhänge sind noch nicht ausreichend erforscht. Möglicherweise wirkt sich das Fieber nachteilig aus. Eine kürzere Fieberdauer, zum Beispiel durch fiebersenkende Medikamente, könnte das Risiko verringern. Eine Impfung schützt sowohl Mutter als auch Kind, insbesondere bei Hochrisikogruppen wie immunsupprimierten Frauen (5), und wird allen Schwangeren empfohlen.

Wie man sich vor Atemwegsinfektionen wie Covid-19 schützen kann, ist seit den Pandemiejahren bekannt. Gegen STI ist ein Kondom der beste Schutz beim Sexualverkehr. Ein hohes Maß an Sicherheit bieten Impfungen, sofern sie zur Verfügung steht. Hygienemaßnahmen sollten selbstverständlich sein. Weiterhin kann das Apothekenteam jede Schwangere immer nur ermutigen, regelmäßig an den Vorsorgeuntersuchungen teilzunehmen.

Wenn sich werdende Mütter trotz aller Vorsichtsmaßnahmen mit einer kritischen Infektion angesteckt haben, gilt es, Ruhe zu bewahren und sich keine Vorwürfe zu machen. Ein Schwangerschaftsabbruch ist nur sehr selten geboten. Erfahrene Ärzte und Spezialisten in einem Perinatalzentrum können in vielen Fällen helfen (Übersicht über Perinatalzentren in Deutschland: https://perinatalzentren.org).