Den Tagen mehr Leben geben!

Viele Patienten und Zugehörige assoziieren »Palliativ« mit dem nahenden Tod – und schieben alles, was damit verbunden ist, weit weg. Die niedergelassene Apotheke, die die Patienten häufig schon viele Jahre begleitet, kann den Blick für einen Perspektivwechsel freimachen. Die frühzeitige Kontrolle individuell belastender Symptome kann im Idealfall erfüllte und lebenswerte Tage schenken, frei nach dem Motto von Cicely Saunders (1918 bis 2005, Begründerin der Hospiz- und Palliativbewegung): »Nicht dem Leben mehr Tage, sondern den Tagen mehr Leben geben.«

Die »Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland« setzt sich für Menschen ein, die aufgrund einer fortschreitenden, lebensbegrenzenden Erkrankung mit dem Sterben und dem Tod konfrontiert sind. In fünf Leitsätzen werden Aufgaben, Ziele und Handlungsbedarfe formuliert; dazu gehört auch der Anspruch auf eine palliativmedizinische Versorgung (www.charta-zur-betreuung-sterbender.de).

Häufig wird Palliativmedizin mit der Therapie von unerträglichen Schmerzen gleichgesetzt. Dies ist historisch insofern korrekt, da Cicely Saunders sich primär mit der Tumorschmerztherapie befasst hat und die vier Dimensionen ihres »Total-Pain-Konzepts« (physisch, psychisch, sozial und spirituell) auch die vier Dimensionen von Palliative Care gemäß der WHO-Definition kennzeichnen. Diese vier Dimensionen können jedoch nicht nur auf Schmerzen, sondern für jedes Symptom angewendet werden. Die deutsche Umgangssprache kennt eine Reihe körperlicher Symptome (wenn etwas »zum Kotzen ist« oder man vor etwas »Schiss hat«), die auf einen solchen Dimensionswechsel aus dem psychischen Bereich verweisen und nicht durch somatische Therapien zu behandeln sind.

Im englischen Begriff Palliative Care (Care: Fürsorge) ist das Wissen verankert, dass dies keine rein medizinische, sondern vielmehr eine multiprofessionelle Aufgabe ist. Diese kann nur im Team gemeinsam von Pflegenden, Seelsorgern, Psychologen, Physiotherapeuten, Apothekern, Ärzten und anderen geleistet werden. Im Sinn des Total-Pain-Konzepts bedeutet dies, neben der Schmerz- und Symptom-Anamnese auch eine psychische, soziale und spirituelle Anamnese zu erheben, um verstärkende und interagierende Faktoren zu identifizieren und multiprofessionell anzugehen. Denn wie sollten beispielsweise die körperlichen Schmerzen einer Mutter kontrolliert werden, wenn die Versorgung ihrer minderjährigen Kinder nicht geklärt ist?

So hat die Palliativmedizin einen ganzheitlichen Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und deren Zugehörigen sowie zur Kontrolle von belastenden Symptomen, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies erfolgt durch Verbesserung von Leiden, frühzeitiges Erkennen von Problemen und die sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie von anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art – ohne den Tod zu beschleunigen oder hinauszuzögern. Sie bietet Unterstützung an: nicht nur den Patienten, sondern auch den Zugehörigen über den Tod hinaus.

Am Anfang jeder Palliativversorgung steht die Erhebung der belastenden Symptome, die zum Beispiel im Symptomenscore MIDOS (Minimales Dokumentationssystem zu belastenden Symptomen) abgefragt werden. Bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen kann der BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz) oder der BeSD (Beurteilung von Schmerz bei Demenz) verwendet werden. Diese Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Angst oder Übelkeit/Erbrechen spiegeln sich in der verpflichtenden Notfallbevorratung und der empfohlenen Bevorratung für Palliativpatienten im Apothekennotdienst wider (Tabelle 1).

Schmerzen sind das »Erfolgssymptom« von Palliative Care und Schmerzmedizin: Mittlere bis starke Schmerzen (auf der Numerischen Rating-Skala, NRS, mehr als vier von zehn Punkten) treten bei 70 bis 80 Prozent aller Patienten mit fortgeschrittenem Stadium einer Krebserkrankung auf und können bei fast allen Patienten gelindert werden (Ventafridda et al., 1987). Dennoch erhält nur jeder zweite Tumorschmerzpatient eine ausreichende Therapie (Deandrea et al., 2008).

Vor diesem Hintergrund sollte bei übermäßigem Kauf von nicht-rezeptpflichtigen Schmerzmitteln beim Patienten oder dessen Zugehörigen nachgefragt werden. Eindrucksvoll war ein Patient, dem die Ehefrau täglich die gesamten Beine wegen unerträglicher Schmerzen mit Diclofenac-Gel eincremte. Die Nachfrage der Apothekerin und der Verweis ans SAPV-Team führten zur Diagnostik einer Tumor-Rückenmarks-Infiltration, die umgehend behandelt wurde.

Am Anfang steht die Anamnese. Dazu gehören das Erfragen der Lokalisation, mit/ohne Schmerzausstrahlung (gürtelförmig im Thorax/Abdomen, radikulär in den Extremitäten) und die Dynamik (Beginn der Schmerzen, mögliche Auslöser, tageszeitliche Rhythmik, Linderung/Verschlimmerung durch bestimmte Maßnahmen). Der Schmerzcharakter (nozizeptiv, neuropathisch oder mixed pain, zum Beispiel bei Knochenmetastasen) kann durch Fragebögen beurteilt werden (McGill-Pain Questionnaire oder bei Verdacht auf neuropathischen Schmerz durch painDETECT).

Die körperliche Untersuchung soll die Anamnese objektivieren und wird bei neu aufgetretener Schmerzlokalisation oder neuem Schmerzcharakter durch eine Bildgebung komplettiert. Dabei können Schmerzen sowohl Folge der Tumorerkrankung oder deren Therapie sein, aber auch unabhängig davon auftreten.

Behandelbare Ursachen sollten unter Abwägung von Belastung, Nutzen und Patientenwillen angegangen werden. Dabei können eine antineoplastische Therapie, Strahlentherapie bei Knochenmetastasen, Punktion von Ergüssen, Dexamethason bei Tumor-bedingter Nervenkompression oder Leberkapselschmerz sowie Antibiotika bei infizierten Wunden hilfreich sein. Oft reicht dies jedoch nicht aus, um die Schmerzen adäquat zu kontrollieren.

Die überarbeitete WHO-Leitlinie der Schmerztherapie (2/2019) unterscheidet nicht mehr zwischen Stufe-II- und –III-Opioiden, sondern nur mehr zwischen Nicht-Opioiden (nur bei schwachen Schmerzen) und Opioiden (bei moderaten und starken Schmerzen) (Tabelle 2). Auch bei moderaten Schmerzen kann ein starkes Opioid in einer niedrigen Dosis (Beispiel: Hydromorphon zweimal täglich 2 mg retard) angewendet werden. Die Substanzauswahl erfolgt nach Begleiterkrankungen und möglichen Interaktionen. Kombinationen aus Opioiden und Nicht-Opioiden (Beispiel: Codein/Paracetamol) sollten wegen möglicher Überdosierung der Nicht-Opioide bei der Dosissteigerung vermieden werden.

Bei der Dosistitration sollte die Anpassung der fest angesetzten Basismedikation etwa alle zwei Tage mit etwa 50 bis 75 Prozent (abhängig von der Schmerzintensität) der in den letzten 48 Stunden verabreichten Bedarfsmedikation erfolgen. Neben der fest angesetzten Basismedikation sollte eine Bedarfsmedikation (unretardiert) in Höhe von einem Sechstel bis einem Zehntel der Opioid-Tagesdosis zur Verfügung stehen, die bei Bedarf, in der Regel alle vier Stunden, verabreicht werden kann (Kasten).

Diese Regel gilt nicht für transmukosales Fentanyl (Nasenspray, Sublingual- oder Buccalapplikation). Dieses wird immer in der niedrigsten verfügbaren Dosis begonnen und bei Wirkungslosigkeit entsprechend der Herstellerangaben gesteigert. Transmukosales Fentanyl sollte nur bei Durchbruchschmerzen oder prophylaktisch vor stark schmerzhaften Ereignissen wie Verbandswechsel oder Toilettengang eingesetzt werden. Transdermale Anwendungen (Fentanyl und Buprenophin) kommen vor allem bei Schluckstörungen, aber auch zur Verbesserung der Versorgungssicherheit (Applikation durch den Pflegedienst) beziehungsweise nach Patientenpräferenz zum Einsatz. Begrenzt wird ihr Einsatz durch Kachexie (reduzierte Resorption), aber auch bei Wärmeanwendung/Sauna (erhöhte Resorption) und durch Schwitzen (Ablösen).

Kommen weder eine orale noch transdermale Opioid-Applikationsform infrage, ist aus palliativmedizinischer Sicht die subkutane Gabe (off Label) das Mittel der Wahl (S3-Leitlinie, Bausewein 2019), da sie am wenigsten Komplikationen (Blutung, Abszesse) hat. Auch Mischinfusionen, zum Beispiel mittels Medikamentenpumpe, können subkutan appliziert werden. Wenn eine schnelle Schmerzkontrolle (sehr starke Schmerzen) nötig ist, soll die Opioidtitration bei Tumorpatienten intravenös erfolgen (Bausewein 2019).

Alternativen zur oralen Gabe sind für Palliativpatienten wichtig – nicht nur für die Schmerztherapie. So sind Rezepturen wie Midazolam-Nasenspray gefragt, um Atemnot und epileptische Anfälle schnell behandeln zu können.

Ein Wechsel des Arzneistoffs (Opioidrotation) sollte immer bei unzureichender Symptomkontrolle trotz Dosissteigerung oder bei Nebenwirkungen erfolgen. Wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) sind Übelkeit/Erbrechen, Obstipation, Unruhe, Verwirrtheit, Delir, Myoklonie, Sedierung und Atemdepression.

Eine Opioidrotation erfolgt entsprechend eines spezifischen Umrechnungsfaktors, der die unterschiedlichen Wirkstärken der verschiedenen Opioide berücksichtigt und damit eine Umrechnung in äquipotente Dosierungen ermöglicht. Die Faktoren können aus Tabellen entnommen werden oder es können mithilfe entsprechender Apps (Beispiel: PalliativeCareTool) äquipotente Dosierungen berechnet werden. Diese äquipotente Dosierung sollte um 30 bis 50 Prozent reduziert werden, um der genetischen Variabilität und Bioverfügbarkeit Rechnung zu tragen.

Bei Schmerzzunahme und Ganzkörperschmerz unter höheren Opioiddosen sollte eine Opioid-induzierte Hyperalgesie erwogen und durch Opioidrotation und großzügige Dosisreduktion behandelt werden. Entzugssymptome sind möglich und zu behandeln. Bei Hyperalgesie oder therapierefraktären Schmerzen setzen Spezialisten häufig L-Polamidon ein.

In der Tumorschmerztherapie haben darüber hinaus Co-Analgetika im weitesten Sinn einen großen Stellenwert. Bei neuropathischen Schmerzen werden Antidepressiva wie Trizyklika (Amitritylin) und selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Mirtazapin, Venlafaxin, Duloxetin) sowie Antiepileptika wie Calciumkanalblocker (Pregabalin und Gabapentin) oder Natriumkanalblocker (Carbamazepin) eingesetzt. Bisphosphonate (Pamidron-, Ibandron-, Zoledronsäure) und Denosumab werden bei Knochenmetastasen zur Knochenstabilisierung und Schmerzreduktion und Spasmolytika (Butylscopolamin) bei Darmkoliken eingesetzt. Dexamethason hat eine besondere Bedeutung, sollte jedoch so niedrig dosiert und so kurz und spät wie möglich eingesetzt werden (Tabelle 3).

Der regelhafte Einsatz einer begleitenden laxierenden und antiemetischen Therapie (als Bedarfs- oder als fest angesetzte Medikation oder als Kombination aus beidem) kann eine vermeintliche Opioid-Unverträglichkeit durch Übelkeit, Erbrechen (Prävalenz 40 Prozent; Campora et al., 1991) und Obstipation verhindern. Während die Antiemetika in der Regel nach einer bis zwei Wochen abgesetzt werden können, sind Laxanzien dauerhafte Begleiter jeder Opioidgabe.

Etwa 10 bis 70 Prozent der Tumorpatienten leiden an Übelkeit und 10 bis 40 Prozent an Erbrechen (Bausewein, 2019). Beide Symptome können UAW von Opioiden sein, werden häufig aber auch durch die Erkrankung selbst oder die antineoplastische Therapie ausgelöst. Sie treten häufig – aber nicht immer – gemeinsam auf. So besteht bei einer akuten Gastritis oder bei Hirndruck häufig Erbrechen ohne Übelkeit, andererseits leiden viele Patienten unter Übelkeit, ohne jemals zu erbrechen. Während Patienten meist mehr an der Übelkeit leiden, belastet Erbrechen die Zugehörigen häufig mehr.

Bei Retardtabletten können konstante Wirkspiegel besser durch nüchterne Einnahme, spätestens jedoch vor »dem ersten Bissen« erreicht werden. Damit können Durchbruchschmerzen reduziert werden.

Der medikamentösen Therapie liegen Überlegungen zu den Pathomechanismen zugrunde. Diese sind komplex und multifaktoriell in der Genese. Hinzu kommen vielfältige UAW durch Interaktionen von Arzneistoffen mit Rezeptoren im ZNS und im Gastrointestinaltrakt. Oft ist eine Monotherapie nicht ausreichend, sodass Metoclopramid zum Beispiel mit Haloperidol (ein- bis dreimal 0,3 bis 2 mg/d) oder Levomepromazin (1 bis 6 mg/d) oder Olanzapin (1,25 bis 5 mg zur Nacht) kombiniert wird.

Verstopfung ist ein sehr häufiges Symptom mit einer Prävalenz von bis zu 90 Prozent bei Palliativpatienten (Candy et al., 2015, 2018; Siemens, Becker, 2016).

Bei Tumorpatienten finden sich dieselben Risikofaktoren wie in der Normalbevölkerung (Immobilität, zu geringe Trinkmenge, ballaststoffarme Ernährung), verstärkt durch multiple Medikamentennebenwirkungen – allen voran die Opioide, aber auch Anticholinergika und viele mehr. Hinzu kommen tumorspezifische Faktoren, insbesondere bei abdominellen Tumoren sowie Peritonealkarzinose mit funktioneller und/oder mechanischer Mobilitätsstörung des Darms. Beim Einsatz von Opioiden sollten Laxanzien immer prophylaktisch gegeben werden.

Unabhängig von der Ätiologie erfolgt neben Allgemeinmaßnahmen wie ausreichende Trinkmenge, Mobilität und ballaststoffreiche Ernährung die laxierende Therapie in vier Stufen; es wird von Stufe zu Stufe gesteigert bis zur Wirksamkeit. Im ersten Schritt werden osmotisch aktive Laxanzien (Macrogol plus Elektrolyte) oder propulsive Wirkstoffe (Natriumpicosulfat, Bisacodyl) eingesetzt. Auf Stufe 2 werden die beiden Laxanzientypen kombiniert. Auf Stufe 3 fügt man µ-Opioidantagonisten hinzu (Methylnaltrexon subkutan, Naloxegol, Naldemedin) oder rotiert auf eine fixe Opioid-Naloxon-Kombination. Bei unzureichendem Erfolg ergänzt man Stufe 3 mit Magnesiumsulfat, Amidotrizoesäure (Gastrografin) oder Erythromycin (alle off Label).

Alle Stufen können durch physiotherapeutische Maßnahmen wie eine Kolon- oder Fußreflexzonen-Massage, Einläufe, Klysmen, Suppositorien und nötigenfalls manuell-rektale Ausräumung unterstützt werden.

Nach der Angst vor Schmerzen sorgen sich die meisten Patienten vor Atemnot und davor, »ersticken zu müssen«. Sowohl die Erklärung, dass auch dieses Symptom sehr gut kontrolliert werden kann, als auch das Wissen, dies umzusetzen, sind zentral in der Begleitung von Palliativpatienten.

Atemnot ist ein häufiges und sehr belastendes Symptom (53 Prozent im letzten Lebensjahr, 74,3 Prozent bei Patienten mit Lungenkrebs; Simon et al., 2016). Häufigkeit und Schwere nehmen in der Endphase der Erkrankung zu (Bausewein et al., 2010; Conill et al., 1997; Currow et al., 2010).

Wie Schmerzen ist auch Luftnot ein subjektives Symptom (kann auch bei normaler Sauerstoff-Sättigung auftreten), erfüllt die vier Dimensionen des Total-Pain-Konzepts und beeinflusst die Lebensqualität erheblich. Atemnot schränkt die Emotionalität (Angst und damit häufig verbunden eine Verstärkung der Atemnot), Aktivität, Mobilität und soziale Kontakte (Henoch et al., 2008), aber auch die orale Nahrungsaufnahme (zwischen zwei Atemzügen) stark ein. Häufig überträgt sich das Gefühl der Atemnot auf die Zugehörigen, die damit in besonderer Weise selbst mitbetroffen sind.

Opioide sind (obwohl off Label) die einzige Substanzklasse mit ausreichender Evidenz zur Symptomlinderung, wahrscheinlich vermittelt über µ-Opioidrezeptoren im gesamten kardio-respiratorischen System (Johnson et al., 2012). Wichtig ist, dass in der Regel eine deutlich niedrigere Dosierung zur Linderung von Atemnot nötig ist als in der Schmerztherapie (Currow et al., 2011). Die Gabe von Benzodiazepinen (Off-Label-Use) sollte nur dann erfolgen, wenn Opioide nicht wirksam waren. Insbesondere in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium oder in der Sterbephase ist auch die Kombination von Opioiden und Benzodiazepinen möglich (Tabelle 5).

Phenothiazine und Antidepressiva haben nach der überarbeiteten S3-Leitlinie keinen Platz in der Therapie von Atemnot. Steroide können oftmals kausal eingesetzt werden, zum Beispiel bei pulmonaler Lymphangiosis oder tumorbedingter Atemwegsobstruktion (Tabelle 3).

Die Therapie mit dem »Medikament« Sauerstoff ist nicht erste Wahl, sondern vielmehr begrenzt auf hypoxämische Patienten und Erkrankungen (wie COPD Stadium IV oder pulmonal-arterielle Hypertonie), bei denen Sauerstoff zum leitliniengerechten Therapieregime gehört. Die reflexhafte Sauerstofftherapie bei Atemnot sollte unbedingt vermieden werden – nicht zuletzt wegen der erheblichen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit (sehr belastend), aber auch der Belastung, am Gerät angehängt und abhängig zu sein.

Obwohl es in Deutschland (überwiegend) ein sehr gutes Netz der Palliativversorgung (PV) gibt, das es Patienten ermöglicht, trotz schwerer Erkrankung ein würdevolles Leben zu führen, wird in unserer Gesellschaft das Sterben häufig verdrängt – doch es ist ein Teil des Lebens und betrifft uns alle.

Für Kinder gibt es eine eigene Palliativversorgung bei völlig anderem Erkrankungsspektrum: Kinder-Palliativteams sind meist an große pädiatrische Zentren angebunden. Die Versorgung ist im Einzelfall deutlich prekärer als bei Erwachsenen.

Basierend auf einer Auswertung der Daten von etwa 100.000 Patienten (GKV) erhält schätzungsweise ein Drittel der Patienten in Deutschland in den letzten sechs Lebensmonaten mindestens eine palliative Leistung (Ditscheid et al., 2020). Der Bedarf, insbesondere in der ambulanten Palliativversorgung, wird erheblich höher eingeschätzt. Die Apothekenteams sollten die lokalen und regionalen Palliativstrukturen kennen und mit den Beteiligten vernetzt sein, um hier eine Vermittlerrolle übernehmen zu können. Ein erster Schritt ist es, Informationen und Broschüren der Landratsämter zur Palliativversorgung sowie Flyer von Palliativ- und Hospizdiensten zu beschaffen, um sie den Patienten und ihren An- und Zugehörigen mitgeben zu können.