Das sind die häufigsten schweren Medikationsfehler

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen hat im vergangenen Jahr 13.059 fachärztliche Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern, also offiziell gemeldeten Fehlern erstellt. Diese Gutachten hat der Bundesverband genauer analysiert. »In jedem vierten Fall wurden ein Fehler und ein Schaden festgestellt; in jedem fünften Fall war der Fehler Ursache für den erlittenen Schaden«, heißt es in einer Pressemitteilung zur neuen Jahresstatistik.

Insbesondere bemängeln die Gutachter, dass immer wieder die gleichen Fehler passierten, darunter auch schwerwiegende, aber sicher vermeidbare Ereignisse wie Seitenverwechslungen bei Operationen, intraoperativ zurückgelassene Fremdkörper und hochgradiger Dekubitus durch falsche Lagerung, aber auch schwere Medikationsfehler. Diese Fehler gelten als sogenannte Never Events, dürften also überhaupt nicht passieren.

Um die Patientensicherheit zu verbessern, sollten solche Never Events verpflichtend gemeldet werden, fordert der Medizinische Dienst Bund. »Das ist internationaler Standard in der Patientensicherheit. Es ist aus Patientensicht nicht hinnehmbar, dass Deutschland das nicht umsetzt«, so Dr. Stefan Gronemeyer, Vorstandvorsitzender der Organisation. Die geplante Novellierung des Patientenrechtegesetzes biete nun die Chance, eine verpflichtende Nationale Never-Event-Liste einzuführen.

Schaut man sich die Fehlerstatistik genauer an, fällt auf, dass die meisten gemeldeten Fehler Operationen betreffen (32,0 Prozent), gefolgt von der Befunderhebung (23,0 Prozent) und Fehlern in der Pflege (14,1 Prozent). Auf Platz vier mit 5,6 Prozent liegen Fehler in der medikamentösen Therapie. Letztere sind gerade von den Patienten deutlich schwieriger zu erkennen als eine verpatzte OP und dürften daher in Wirklichkeit viel öfter vorkommen.

Von 643 gemeldeten mutmaßlichen Medikationsfehlern wurden 208 als solche gutachterisch festgestellt; jeder dritte gemeldete Fehler wurde also bestätigt. Am häufigsten kam es zu Fehlern bei der Dosierung, gefolgt von Fehlern bei der Applikation, der Gabe eines Medikaments trotz bekannter Allergie und Verwechslungen der Arzneimittel.

Sechs Medikationsfehler führten zu Tod oder schwerem Schaden, in zwei Fällen wurden Chemotherapeutika fehlerhaft appliziert, einmal wurden Opioide bei einem Opioid-naiven Patienten überdosiert und in einem Fall war ein Medikament oder Medizinprodukt kontaminiert. All diese Fehler gehören zu den Never Events, da sie folgenschwer sind und durch bekannte Maßnahmen wie Checklisten, Vier-Augen-Prinzip oder Ähnlichem als vermeidbar gelten.

Insgesamt wurden 165 Never Events festgestellt (6,1 Prozent der Fälle) – das sind 30 mehr als im Vorjahr. Der Medizinische Dienst Bund hält dies für untragbar, da die Risiken bekannt und geeignete Präventionsmaßnahmen verfügbar wären.

Zwei Drittel der Schäden waren vorübergehend und die Patienten gelten als vollständig genesen. Unter den leichten Dauerschäden waren beispielsweise Narben oder eine leichte Bewegungseinschränkung. Als mittlerer Schaden gelten unter anderem chronische Schmerzen oder die Störung einer Organfunktion als Folge des Behandlungsfehlers. Ein schwerer Dauerschaden liegt vor, wenn die Betroffenen pflegebedürftig geworden sind, sie aufgrund eines Fehlers erblinden oder dauerhafte Lähmungen erleiden. 84 Patienten verstarben infolge eines Behandlungsfehlers.