Beugt Apixaban Rückfällen effektiver vor als ASS?

Etwa 15 bis 20 Prozent der Schlaganfälle haben keine bekannte Ursache. Häufig werden sie dann als Schlaganfall mit ungeklärter Emboliequelle (embolic stroke of undetermined source, ESUS) eingestuft. Als Ursache der embolischen Ereignisse wird unter anderem nicht entdecktes Vorhofflimmern vermutet.

Nach einem ESUS ist das Rezidivrisiko besonders hoch;  evidenzbasierte Empfehlungen zur Sekundärprophylaxe fehlen bislang. In früheren Studien konnten die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Dabigatran und Rivaroxaban das Rückfallrisiko bei ESUS-Patienten nicht signifikant stärker senken als niedrigdosierte ASS – die in Leitlinien zur Nachbehandlung nach einem Schlaganfall empfohlen wird.

Forschende um Professor Dr. Tobias Geisler vom Universitätsklinikum Tübingen haben nun erstmals ein DOAK und niedrigdosierte ASS  bei ESUS-Patienten verglichen, die noch zusätzliche Risikofaktoren für kardiale Thromboembolien aufwiesen. Die Ergebnisse der ATTICUS-Studie wurden kürzlich  im Fachjournal »NEJM Evidence« publiziert. Apixaban konnte im Vergleich zu ASS die Häufigkeit für das Auftreten neuer ischämischer Läsionen nicht signifikant verringern. Dennoch könnten bestimmte Risikogruppen von einer direkten Antikoagulation profitieren, so die Studienautoren. 

An der Studie nahmen 352 Patienten mit einem kürzlich zurückliegenden ESUS teil, die mindestens einen Risikofaktor für Vorhofflimmern aufwiesen. Nach einer 1:1-Randomisierung erhielten 178 Patienten zweimal täglich 5 mg Apixaban und 174 Patienten einmal täglich 100 mg ASS über insgesamt zwölf Monate. Die erste Dosis erhielten die Teilnehmenden innerhalb von vier Wochen nach dem Schlaganfall, durchschnittlich ab dem achten Tag. Bei allen Patienten wurde der Herzrhythmus kontinuierlich überwacht. Wurde bei einem Patienten innerhalb der ASS-Gruppe Vorhofflimmern festgestellt, folgte innerhalb von 14 Tagen eine MRT-Messung und eine Therapieumstellung von ASS auf Apixaban. 

Der primäre Endpunkt war das Auftreten neuer ischämischer Läsionen des Gehirns, die mithilfe eines MRT-Scans innerhalb der zwölfmonatigen Beobachtungszeit identifiziert wurden. Die MRT-Scans waren bei 92 Prozent der Teilnehmenden (325 von 352 Patienten) auswertbar. Der kombinierte sekundäre Effektivitätsendpunkt umfasste erneute Schlaganfälle, systemische Embolien, Herzinfarkte und Tod.

Neue ischämische Läsionen traten bei 13,6 Prozent (23 von 169 Patienten) in der Apixaban-Gruppe und bei 16,0 Prozent (25 von 156 Patienten) in der ASS-Gruppe auf. Damit wurde der primäre Endpunkt in beiden Gruppen vergleichbar häufig erreicht; die Apixaban-Behandlung erwies sich als nicht überlegen gegenüber der ASS-Behandlung.

Vorhofflimmern wurde bei 40 Teilnehmenden der Apixaban-Gruppe und bei 49 der ASS-Gruppe beobachtet, gemessen als kumulative 1-Jahres-Inzidenz. Der kombinierte sekundäre Endpunkt trat bei 13 Personen in der Apixaban-Gruppe und bei 15 Personen in der ASS-Gruppe auf. Schwere sowie klinisch relevante Blutungen traten bei fünf Personen unter Apixaban-Behandlung und bei sieben unter ASS-Behandlung auf. 

Seniorautor Professor Dr. Sven Poli erklärte, dass die ATTICUS-Studie letztlich nicht genügend »statistische Power« habe, um ein positives Ergebnis zeigen zu können. Er gab jedoch zu bedenken, dass der Effekt von DOAK oft erst nach einem Jahr zum Tragen komme. Trotz des formal negativen Ergebnisses liefere die Studie wichtige Erkenntnisse über den Zusammenhang von Risikofaktoren und dem Auftreten von Vorhofflimmern bei ESUS-Patienten.

»Wir haben gesehen, dass bei älteren Betroffenen die Vorhofflimmerrate über 40 Prozent betrug. Bei den über 75-Jährigen mit atrialen Tachykardien lag sie sogar über 70 Prozent. Daher liegt die Hypothese nahe, dass diese Patientengruppe von einer frühzeitigen Antikoagulation profitieren könnte.« Die Forschenden wollen diese Hypothese nun in einer größeren Studie überprüfen.