Dauertherapie nützt den Patienten

<typohead type="3">Dauertherapie nützt den Patienten

Von Brigitte M. Gensthaler, Frankfurt am Main

Eine Alzheimer-Demenz ist nicht heilbar. Eine umfassende Therapie kann die Progredienz jedoch oft verzögern und das Leiden lindern. Ein Teil der Patienten bleibt sogar über mehrere Jahre stabil. Wird die Therapie mit Antidementiva abgebrochen, verschlechtert sich das Befinden oft rasant.

An der Wirksamkeit der Antidementiva wird nicht mehr gezweifelt. Jedoch diskutieren Gesundheitsexperten kontrovers über deren langfristigen Nutzen. Derzeit sind drei Acetylcholinesterase-(AChE)-Hemmstoffe (Donepezil, Rivastigmin und Galantamin) für leichte bis mittelschwere Alzheimer-Stadien zugelassen sowie der NMDA-Rezeptorantagonist Memantine auch für schwere Formen.

»Die Qualität der Demenztherapie hat sich deutlich verbessert, aber längst nicht alle Patienten werden versorgt«, kritisierte Professor Dr. Alexander Kurz vom Klinikum rechts der Isar in München bei einer Pressekonferenz der Firmen Pfizer und Eisai. Donepezil, das seit zehn Jahren auf dem Markt ist, sei heute das Standardmedikament.

Entscheidend für die Patienten ist es, dass ihre Erkrankung frühzeitig erkannt und behandelt wird. Bei Menschen über 65 Jahren, bei kognitiven Störungen sowie bei Patienten mit internistischen und neurologischen Vorerkrankungen sollte der Arzt auch an eine Demenz denken, erklärte Dr. Jürgen Kohler vom Zentrum für Neurologie und Neurogeriatrie in Freiburg. Denn man kennt neben der Alzheimer-Demenz viele weitere Formen. So kann die komplexe Erkrankung infolge vaskulärer Schäden entstehen, nach Schädel-Hirn-Verletzungen oder Schlaganfall beginnen (»post stroke dementia«) oder bei Patienten mit langjährigem Morbus Parkinson, Multipler Sklerose oder Epilepsie auftreten.

So früh wie möglich therapieren

In der Praxis ist die Abgrenzung zwischen dem normalen altersbedingten Nachlassen der Gedächtnisleistung und bereits pathologischen milden kognitiven Einbußen oder einer beginnenden Demenz oft schwierig. Kohler empfahl, den Patienten nach sechs bis zwölf Monaten erneut zu untersuchen und die Ergebnisse der Demenztests zu vergleichen. Liegt die Erkrankung vor, verschlechtert sich das Testergebnis deutlich. Bei gesunden Alten verändert sich das Ergebnis nicht oder nur wenig.

Die medikamentöse Therapie mit Antidementiva sollte so früh wie möglich, das heißt mit Zustimmung des Patienten und der Familie sofort nach Diagnosestellung beginnen, beschrieb Dr. Martin Haupt vom Neuro-Centrum Düsseldorf die Vorgehensweise. Man dürfe nicht abwarten, bis sich der Zustand verschlechtert, wie es das britische NICE-Institut fordert, unterstrich der Psychiater. Kardiovaskuläre Erkrankungen wie Bradykardie oder Magen-Darm-Leiden wie Ulcera müssten sorgfältig berücksichtigt werden. Bei solchen relativen Kontraindikationen solle man sehr langsam aufdosieren. Ebenso wichtig wie die Arzneitherapie sind nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Gedächtnistraining und Gesprächstherapie. Der Krankheitsverlauf sollte regelmäßig kontrolliert werden.

Wunder bewirken können die Arzneistoffe bei der Alzheimer-Erkrankung, die zu einem Zelluntergang im basalen Vorderhirn führt, nicht. Sie können aber Symptome und Defizite zeitweilig bessern. Studien haben gezeigt, dass die Patienten ihr Ausgangsniveau nach einem anfänglichen Erfolg, vor allem im kognitiven Bereich, in der Regel nach etwa einem Jahr wieder erreichen und die Erkrankung dann langsam voranschreitet. »Den Vorteil der späteren Progredienz nehmen die Patienten aber über zwei bis drei Jahre mit«, erläuterte der Arzt. Alltagsfunktionen gingen langsamer verloren. Zudem könnten AChE-Hemmer zunächst auch psychiatrische und Verhaltensstörungen mildern, was vor allem die pflegenden Angehörigen entlastet.

Manche Patienten profitieren noch stärker von der Therapie: Nach Haupts Erfahrung bleibt der Zustand bei 25 bis 30 Prozent über zwei Jahre und länger stabil.

Keine Therapiepausen

Ein Abbruch oder eine Unterbrechung der Arzneitherapie ist nur selten wissenschaftlich begründbar. So zeige eine Verschlechterung des Befindens nicht die Unwirksamkeit des Medikaments an, betonte Haupt. Manche Patienten sprächen erst nach mehr als sechsmonatiger Therapie an. Von einer Unwirksamkeit sei auszugehen, wenn die Krankheit rasch und ungebremst über neun bis zwölf Monate voranschreitet. Bei schweren Nebenwirkungen, zum Beispiel Diarrhö, empfahl der Arzt, eine kurze Einnahmepause einzulegen, danach erneut mit niedrigen Dosen zu beginnen und langsam aufzutitrieren oder ein anderes Antidementivum zu geben. Treten im Verlauf der Therapie neue Erkrankungen wie bradykarde Rhythmusstörungen oder schwere Leberfunktionsstörungen auf, müsse die AChE-Hemmer-Therapie überdacht oder sogar abgebrochen werden. Liegen diese Gründe nicht vor, ist ein Therapieabbruch nicht vertretbar. Nach Haupts Erfahrung verschlechtert sich der Zustand bei vielen Patienten innerhalb weniger Wochen nach dem Absetzen massiv.

Keiner der drei AChE-Hemmer hat besondere Zusatzeffekte. Die Auswahl richtet sich unter anderem nach Verträglichkeit und Handhabung, zum Beispiel ein- oder zweimal täglicher Einnahme. Tropfen oder Schmelztabletten erleichtern die Einnahme, wenn Patienten schlecht schlucken können.

Hilft mehr auch mehr? Ob eine Dosis-steigerung bei Donepezil über 10 mg hinaus effektiver ist, ist nicht belegt. Die Kombination von Donepezil mit Memantine war in einer Studie wirksamer als die Monotherapie. Auch die komplexe Behandlung des dementiellen Syndroms bringt vielen Patienten Vorteile, berichtete Kohler. Zum Beispiel helfen Neuroleptika bei Wahnideen oder Antidepressiva gegen Depressionen. Etwa 85 Prozent der Demenz-Patienten bekommen Psychopharmaka wie Antidepressiva, Neuroleptika, Antiepileptika oder Benzodiazepine.

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