Wer profitiert von einer Einnahme? |
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11.07.2018 09:28 Uhr |
Von Kerstin A. Gräfe / Die Aids-Gesellschaften aus Deutschland und Österreich haben erstmals Empfehlungen zur Präexpositionsprophylaxe der HIV-Infektion (PrEP) erarbeitet. Die S2k-Leitlinie spricht sich ausdrücklich für die einmal tägliche Einnahme der Kombination Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil aus.
Ziele der Leitlinie sind unter anderem die fachliche Anleitung bei der Beratung über eine PrEP und bei der Indikationsstellung, heißt es in der Einleitung. Zum Schutz vor einer HIV-Infektion stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Dazu zählen Barrieremethoden wie Kondome und eine Verhaltensmodifikation, etwa das Meiden risikobehafteter Sexualpraktiken, sowie eine medikamentöse Prophylaxe mit topisch angewendeten antiviralen Substanzen. Eine wirksame Schutzimpfung ist nicht in Sicht, obwohl aktuell über vielversprechende Ergebnisse einer Phase-I/IIa-Studie berichtet wird (lesen Sie dazu Seite 34).
Truvada Mittel der Wahl
Als weitere neuartige Methode nennt die Leitlinie die orale PrEP. Damit wird »die Einnahme systemisch wirksamer antiviraler Medikamente durch HIV-negative Personen mit erhöhtem Risiko für eine HIV-Infektion zur Reduktion der Wahrscheinlichkeit der HIV-Transmission« bezeichnet. Diese empfiehlt die Leitlinie als prophylaktische Maßnahme für Menschen mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko. Studien hätten eine relative Risikoreduktion von 86 Prozent gezeigt, bei hoher Adhärenz sogar von bis zu 99 Prozent. Die Autoren sprechen sich hier ausschließlich für das orale Kombinationspräparat Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil (Truvada® und Generika) aus, das in Deutschland seit knapp zwei Jahren in dieser Indikation zugelassen ist. Eine Monotherapie mit Emtricitabin habe eine schlechtere Protektion gezeigt. Gleiches gelte für die topisch applizierte PrEP. Truvada oder Generika sollten kontinuierlich einmal täglich eingenommen werden. Im Einzelfall könne off Label eine intermittierende, anlassbezogene Einnahme erfolgen.
Prinzipiell soll die PrEP nur in Kombination mit einer ausführlichen Beratung zu anderen Schutzmaßnahmen verordnet werden. Des Weiteren sollten PrEP-Nutzer darüber aufgeklärt werden, dass die Einnahme vor anderen sexuell übertragbaren Infektionen wie Syphilis, Chlamydien und Gonokokken nicht schützt. Zudem sollen die Anwender darüber informiert werden, dass der Schutz vor einer HIV-Infektion verzögert einsetzt. Zwar konnte in Studien bisher keine exakte Aussage zum Beginn der Schutzwirkung eruiert werden. Es gibt aber Hinweise darauf, dass für Männer am zweiten Tag nach Beginn der Einnahme und für Frauen am siebten Tag nach der Einnahme maximale Emtricitabin- und Tenofovir-Spiegel im Gewebe erreicht werden.
Mehrere Voraussetzungen
Entscheidend für die Indikationsstellung zur PrEP ist die Einschätzung des Infektionsrisikos. Menschen mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko sind zum Beispiel Männer, die Sex mit Männern haben, oder Drogenabhängige, die keine sterilen Nadeln benutzen. Aber auch außerhalb dieser Gruppen besteht in verschiedenen individuellen Konstellationen ein hohes Risiko. Das ist der Fall, wenn Personen Sex ohne Kondom mit Partnern haben, bei denen eine nicht unerhebliche Wahrscheinlichkeit einer undiagnostizierten HIV-Infektion besteht. Auch für diese Gruppe kann laut Leitlinie durchaus eine PrEP angeboten und verschrieben werden. Im Gegensatz zu den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation erachten die deutschen und österreichischen Autoren eine allgemeine Empfehlung der PrEP für Prostituierte in Deutschland und Österreich für nicht erforderlich.
Zudem verweisen die Leitlinienautoren auf Studien, die einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Nachfrage nach einer PrEP und einem erhöhten Risiko für eine HIV-Transmission gezeigt haben. Sie empfehlen daher, dass bei jedem, der aktiv nach einer PrEP fragt, eine sorgfältige Risikoevaluation durchgeführt werden und gegebenenfalls eine PrEP verschrieben werden sollte.
Außer einem hohen Infektionsrisiko müssen für eine PrEP-Verordnung mindestens zwei weitere Voraussetzungen erfüllt sein: Eine HIV-Infektion muss ebenso ausgeschlossen sein wie eine replikative Hepatitis-B-Virus-Infektion. Aufgrund des potenziell nierenschädigenden Effekts von Emtricitabin sollen Truvada und Generika zudem nur bei Nierengesunden eingesetzt werden.
PrEP in der Schwangerschaft
Auch zur PrEP in der Schwangerschaft bezieht die Leitlinie Stellung: Wenn eine Schwangerschaft eintritt, sollte die PrEP bei weiterbestehendem HIV-Infektionsrisiko unverändert fortgeführt werden, sofern nicht eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung dagegen spricht. Zu dieser Einschätzung gelangen die Autoren anhand von Daten im Rahmen einer materno-fetalen Transmissionsprophylaxe.
Demnach wurden bei HIV-infizierten Schwangeren unter Emtricitabin und Tenofovir keine gehäuften Fehlbildungen oder Schwangerschaftskomplikationen beobachtet. Dem gegenüber steht ein sehr hohes Übertragungsrisiko auf den Fetus.
Keine Empfehlung spricht die Leitlinie zu der Frage aus, zu welchem Zeitpunkt nach der letzten möglichen HIV-Exposition eine PrEP auf Wunsch des Nutzers frühestens beendet werden kann. Gleiches gilt für die Frage, welche Untersuchungen oder Maßnahmen bei Wiederbeginn einer PrEP nach Unterbrechung erforderlich sind. Die Datenlage zur Beantwortung dieser Fragen sei unzureichend, so die Autoren.
In Deutschland werden die Kosten für eine PrEP nicht von den Kassen übernommen. Die Deutsche Aidshilfe setzt (DAH) sich seit Längerem dafür ein, dass sich das ändert. »Mit den Leitlinien wird es leichter, PrEP allen anzubieten, die die Prophylaxe brauchen«, sagte DAH-Vorstand Sven Warminsky in einer Pressemitteilung. Ein Hemmnis bleibe aber, dass die Krankenkassen nicht dafür zahlen. Neben klaren Regeln bräuchten wir eine Finanzierung, die niemanden ausschließt.« /
