ASS plus Dipyridamol senkt Risiko stärker

<typohead type="3">ASS plus Dipyridamol senkt Risiko stärker

von Anja Haase-Fielitz, Melbourne

Die Kombination aus Acetylsalicylsäure und retardiertem Dipyridamol ist der Monotherapie mit ASS in der Sekundärprävention des Schlaganfalls signifikant überlegen. Dieses Ergebnis lieferte die kürzlich publizierte ESPRIT-Studie.

Patienten, die einen leichten Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erlitten haben, weisen ein erhöhtes Risiko für ein zweites, oft schwereres oder tödliches Ereignis auf. Rund 30 Prozent der TIA-Patienten erleiden innerhalb von fünf Jahren einen ischämischen Schlaganfall. In der Sekundärprävention gilt derzeit Acetylsalicylsäure (ASS) als das wichtigste Medikament. Die tägliche Einnahme von ASS verringert das Auftreten eines Zweitschlaganfalls um etwa 15 bis 20 Prozent.

Um einen Weg zu finden, das Risiko noch weiter zu senken, wurde bereits vor Jahren die zusätzliche Gabe von zweimal täglich 200 mg Dipyridamol geprüft, einem Hemmer der Thrombozytenphosphodiesterase, welcher die aggregationshemmende Wirkung von Adenosin und Prostaglandin E1 verstärkt. Die Kombination führte in der ESPS-2-Studie (Second European Stroke Prevention Study) zu einer relativen Risikoreduktion von größeren gefäßbedingten Ereignissen von 23 Prozent gegenüber ASS allein. Jedoch konnten vier weitere, kleinere Studien diesen positiven Effekt nicht bestätigen.

Auf Grund dieser widersprüchlichen Ergebnisse zum Nutzen der Kombination in der Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls wurde die ESPRIT-Studie (European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial) initiiert. Die kürzlich im Fachmagazin »The Lancet« veröffentlichten Ergebnisse zeigen, dass die Kombination aus ASS plus retardiertem Dipyridamol das relative Risiko der primären Outcome-Ereignisse im Vergleich zu einer ASS-Monotherapie um 20 Prozent senkt. Als zusammengesetzter primärer Endpunkt war das Auftreten von vaskulär bedingtem Tod, nicht fatalem Schlaganfall, nicht fatalem Myokardinfarkt oder einer schweren Blutung definiert.

Auch in Subgruppen überlegen

ESPRIT ist eine unabhängige, prospektive, internationale Open-label-Studie, in der insgesamt 2739 Patienten mit TIA oder einem leichten, ischämischen Schlaganfall randomisiert behandelt wurden. Dabei erhielten 1376 Patienten ausschließlich ASS und 1363 Patienten eine Kombination aus ASS plus zweimal täglich 200 mg Dipyridamol. Die mediane ASS-Dosis betrug in beiden Behandlungsgruppen 75 mg (30 bis 325 mg). 83 Prozent der Patienten in der Dipyridamolgruppe verwendeten Präparate, welche den Wirkstoff retardiert freisetzten (in Deutschland als Fixkombination Aggrenox^® im Handel). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug dreieinhalb Jahre.

In diesem Zeitraum erreichten insgesamt 29 Prozent der Patienten einen der primären Studienendpunkte: 13 Prozent in der Kombinationsgruppe beziehungsweise 16 Prozent in der ASS-Gruppe. Die Odds ratio betrug dabei 0,8, das heißt, das relative Risiko für ein Ereignis war um 20 Prozent und damit signifikant gesenkt. Die Ergebnisse wurden in Subgruppenanalysen für den primären Endpunkt unterstrichen, in welchen die Kombinationsgabe unter anderem alters-, geschlechts- und dosisunabhängig der Einzelgabe von ASS überlegen war.

Ein Drittel der Patienten in der Gruppe ASS plus Dipyridamol brach die Studie vorzeitig ab, hauptsächlich (17 Prozent) auf Grund von Nebenwirkungen, vor allem wegen den meist zu Beginn einer Dipyridamolbehandlung auftretenden Kopfschmerzen. In der Kontrollgruppe setzten 13 Prozent die Therapie ab, bedingt durch neu aufgetretene TIA beziehungsweise Schlaganfall oder durch die notwendig gewordene Umstellung auf andere orale Antikoagulantien (2 Prozent wegen Nebenwirkungen).

In der Publikation wurden die Ergebnisse der ESPRIT-Studie zusammen mit denen früherer Studien in einer Metaanalyse gepoolt. Erneut zeigte sich für die Kombinationsbehandlung eine Reduktion des relativen Risikos für Todesfälle durch Gefäßerkrankungen, Schlaganfälle oder Herzinfarkte um 18 Prozent gegenüber der Kontrollgruppe.

Nach Ansicht der Autoren liefert die ESPRIT-Studie ausreichende Belege, die kombinierte Therapie in der antithrombotischen Sekundärprophylaxe zerebraler Ischämien zu bevorzugen. Dementsprechend sei mit einer Anpassung der Empfehlungen in den Leitlinien der Fachgesellschaft für Neurologie zu rechnen. Die Leitlinien der European Stroke Initiative, des National Institute of Health and Clinical Excellence sowie des American College of Chest Physicians empfehlen die Kombination bereits als First-line-Therapie.

Als ischämischer Schlaganfall wird ein akutes fokales neurologisches Defizit auf Grund einer umschriebenen Durchblutungsstörung des Gehirns bezeichnet. Der Schlaganfall ist in Deutschland nach ischämischer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz und malignen Tumoren die vierthäufigste Todesursache. Innerhalb der ersten drei Monate nach dem Akutereignis versterben 20 bis 30 Prozent der Betroffenen. Nur knapp die Hälfte aller Patienten weist sechs Monate nach einem Schlaganfall keine bleibenden neurologischen Defizite auf.

Dem ischämischen Schlaganfall liegt eine Unterbrechung der Blut- und damit Sauerstoffversorgung im Gehirngewebe zu Grunde. Die wichtigsten Ursachen liegen in thromboembolischem oder thrombotischem Gefäßverschluss bei atherosklerotischer Wandveränderung, kardialen Embolien (meist bei Vorhofflimmern) sowie zerebraler Mikroangiopathie (meist bei arterieller Hypertonie). Etwa 85 Prozent aller Schlaganfälle sind ischämischer Genese während 15 Prozent einen hämorrhagischen Verlauf aufweisen.

Als Risikofaktoren gelten neben erhöhtem Alter vor allem ein schlecht therapierter arterieller Hypertonus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Rauchen sowie Alkoholabusus. Die Symptome können nur Minuten oder Stunden andauern (so genannte transitorisch-ischämische Attacke, TIA) oder dauerhaft anhalten (vollendeter Schlaganfall). Eine TIA gilt als Prädiktor für einen vollendeten Schlaganfall.

Neben der schnellstmöglichen Erstversorgung des Patienten in Krankenhäusern mit so genannten »stroke units«, intensivmedizinischer Überwachung und Lysetherapie zählt die Behandlung aller Risikofaktoren grundsätzlich zur Therapie. Ziel einer Sekundärprävention ist, eine erneute zerebrale Ischämie zu vermeiden.

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The Esprit Study Group: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 367 (2006) 1665-1673.

Diener, H. C., et al., European stroke prevention study 2 (ESPS-2). Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 143 (1996) 1-13.

Kolominsky-Rabas, P. L., et al., A prospective community-based study of stroke in Germany ­ The Erlangen Stroke Project (ESPro). Stroke 29 (1998) 2501-2506.

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

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