Trotz Statinen nicht alles paletti |
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04.06.2013 16:57 Uhr |
Kardiovaskuläre Erkrankungen sind hierzulande nach wie vor der häufigste Grund für Morbidität und Mortalität. In den vergangenen Jahren lag der Fokus der Lipidtherapie auf der Behandlung mit Statinen und der Senkung von LDL-Cholesterol. Sträflich vernachlässigt wurden die Triglycerid- und und HDL-Cholesterol-Werte. Diese Meinung vertrat jedenfalls Professor Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen von der Berliner Charité.
Bei den Triglycerid-Werten solle man Werte unter 150 mg/dl anstreben, so die Medizinerin. Hier könne man zum Beispiel mit Fibraten und Nicotinsäure therapieren. Beim HDL müsse man differenzieren, denn von den bekannten fünf Subtypen wirke nur HDL2 und HDL3 antiatherogen. Eigenständige Risikofaktoren für Atherosklerose seien auch das relativ neuentdeckte Lipoprotein LP-PLA2 und das Lipoprotein(a). Steinhagen-Thiessen informierte, dass das Lp(a)-Merkmal dominant vererbt wird. Betroffene hätten ein bis zu fünffach erhöhtes Atherosklerose-Risiko.
Stark erhöhte Cholesterolwerte von Geburt an kennzeichnen die familiäre Hypercholesterolämie. Die Erkrankung kann mittels eines Gentests diagnostiziert werden.
Foto: PZ/Archiv
Gegen den alleinigen Fokus auf einer Statin-Behandlung spreche auch die Tatsache, dass etwa 5 Prozent der Patienten eine Statin-Unverträglichkeit aufwiesen. Ob eine solche vorliegt, könne im Vorfeld mittels eines Gentests überprüft werden. Steinhagen-Thiessen: »Es ist ethisch nicht vertretbar, dass die Krankenkassen das nicht bezahlen. Wir brauchen hier eine andere Gesetzeslage.«
Die Referentin stellte Daten einer Studie vor, in der dank besonders strenger Einstellung von Blutdruck, HbA1c-Wert und Lipiden die Rate kardiovaskulärer Ereignisse um 55 Prozent und die Rate an Todesfällen um 46 Prozent reduziert wurde. Laut Steinhagen-Thiessen waren 70 Prozent dieser Risikoreduktion der Lipidtherapie geschuldet. Ihr Fazit: »Die Lipide darf man keineswegs links liegen lassen.«
Steinhagen-Thiessen zufolge sollten Ärzte bei Patienten mit sehr hohem Risiko einen LDL-Wert unter 70 mg/dl anstreben, oder wenn das nicht zu schaffen ist, den LDL-Wert um mindestens 50 Prozent senken. Aber: »Eine LDL-Cholesterol-Senkung um die Hälfte ist mit den meisten Statinen nicht machbar«, sagte die Medizinerin. Einzig mit Rosuvastatin oder hohen Dosen an Atorvastatin sei dies möglich. Aus diesem Grund müsse der Arzt häufig kombinieren, zum Beispiel Statin plus Cholesterol-Resorptionshemmer oder Gallensäure-Komplex-Bildner oder Nicotinsäure. In diesem Zusammenhang kritisierte Steinhagen-Thiessen, dass derzeit kein Nicotinsäure-Präparat in Deutschland im Handel ist und man den Wirkstoff momentan nur aus dem Ausland beschaffen könne. Wenn medikamentös gar nichts mehr geht, ist laut der Referentin als Ultima Ratio noch eine Lipoprotein-Apherese möglich.
»Wir brauchen neue Lipidsenker«, betonte die Medizinerin. Sie stellte einige Neuentwicklungen vor. Mipomersen wurde vor Kurzem in den USA zur Behandlung der homozygoten familiären Hypercholesterolämie zugelassen, die europäische Arzneimittelagentur EMA hat dies kürzlich abgelehnt. Das Antisense-Oligonukleotid Mipomersen hemmt die Messenger-RNA für das Apolipoprotein B (Apo-B) und damit dessen Synthese. Apo-B fungiert als Transportmittel für Lipoproteine wie LDL im Blut. Wird die Synthese von Apo-B gehemmt, sinkt folglich auch die Konzentration von LDL im Blut.
Neuer Antikörper in Pipeline
Ebenfalls zur Behandlung der homozygoten familiären Hypercholesterolämie wurde in den USA der Wirkstoff Lomitapid zugelassen. Dabei handelt es sich um einen Hemmstoff des mikrosomalen Triglycerid-Transferproteins (MTP), der das LDL-Cholesterol ebenfalls stark senken kann. Möglicherweise sei eine Lomitapid-Behandlung demnächst in Deutschland im Rahmen eines Arzneimittel-Härtefallprogramms (Compassionate Use) möglich. Darunter versteht man den Einsatz (noch) nicht zugelassener Arzneimittel an Patienten.
Als Hoffnungsschimmer bezeichnete die Referentin einen monoklonalen Antikörper gegen Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9), welches für den Abbau von LDL-Rezeptoren an der Zelloberfläche verantwortlich ist (siehe dazu Seite 36). Wird PCSK9 gehemmt, sinkt letztlich der LDL-Spiegel. Laut Steinhagen-Thiessen habe der Antikörper auch weniger Nebenwirkungen als Mipomersen und Lomitapid gezeigt.
Last but not least informierte die Medizinerin über die Möglichkeit einer Gentherapie bei Lipoproteinlipase-Defekten, die mit sehr hohen Trigylcerid-Werten einhergehen. Bis zu 50 Patienten seien weltweit damit bereits behandelt worden.
