Mehr Honorar schon 2015 |
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14.05.2014 12:01 Uhr |
Die wirtschaftliche Lage der deutschen Apotheken hat sich 2013 leicht stabilisiert. Für den Chef des Deutschen Apothekerverbands (DAV), Fritz Becker, ist dennoch klar: Bereits im kommenden Jahr muss es eine weitere Honoraranpassung geben.
Mit Blick auf die Vergütung hätten die Apotheker »weiterhin Nachholbedarf«, sagte Becker bei der Eröffnung des DAV-Wirtschaftsforums in Berlin. 2013 war das Fixhonorar, das Apotheker für jede abgegebene Arzneimittelpackung erhalten, erstmals seit neun Jahren gestiegen. Für die Zukunft wünscht sich Becker eine regelmäßige Überprüfung und Anpassung des Honorars. Was für andere Berufsgruppen völlig normal sei, müsse auch den Apothekern zustehen, sagte er. Eine Erhöhung der Vergütung 2015 »ist nicht nur angemessen, sondern absolut essenziell, soll der Beitrag der Apotheker zu einer funktionierenden und flächendeckenden Arzneimittelversorgung auch langfristig gesichert werden.«
Rechtliche Schritte geplant
Mit Sorge blickt Becker auf die aktuellen Geschehnisse in Hessen. Dort hatte die AOK vor einiger Zeit die Versorgung ihrer Versicherten mit Zytostatika ausgeschrieben. Apotheken, die keinen Zuschlag erhalten hatten und Patienten dennoch mit diesen Präparaten versorgen, werden von der Kasse nun auf null retaxiert und erhalten somit kein Geld für ihre Leistung. »Damit stellt diese Krankenkasse ein wesentliches Fundament unseres gesamten Systems infrage: das Recht des Patienten zur freien Wahl der ihn versorgenden öffentlichen Apotheke«, so der DAV-Chef. Zusammen mit dem Hessischen Apothekerverband werde der DAV daher rechtliche Schritte gegen die AOK einleiten.
| Wirkstoffe (Beispiele) | Indikation | Ziel | Therapiedauer | Interaktionen |
Neben- wirkungen (Beispiele) |
|---|---|---|---|---|---|
| COX-Hemmung und TAH | |||||
| ASS | Thrombozyten- Aggregationshemmung | Mortalität↓ Reinfarktrate ↓ |
Dauer- therapie |
andere Blutverdünner | Blutungen, gastrointestinale Beschwerden |
| ADP-Antagonisten | |||||
| Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor | Thrombozyten- Aggregationshemmung, duale Anti-Plättchen-Therapie (DAPT) | Reinfarktrate ↓, Verhinderung thrombo- embolischer Ereignisse nach Stents | BMS: 1 bis 12 Monate, DES: 6 bis 12 Monate, bei ASS-Unverträglichkeit lebenslang | CYP-3A4, 2C19 CYP-3A4, 2B6, 2C9, 2C19 CYP-3A4, p-Gp | Blutungen, gastrointestinale Beschwerden |
| ACE-Hemmer | |||||
| Ramipril, Lisinopril, Captopril |
Sekundär- prävention, reduzierte linksventrikuläre Funktion (LVF) |
Reduktion der Nachlast |
Dauer- therapie |
mTOR-Inhibitoren, DDP-4-Inhibitoren, NSAR, Anti- diabetika, Lithiumsalze, Allopurinol, Immun- suppressiva |
Reizhusten, akutes Nierenversagen, Leukopenie |
| AT1-Antagonisten (ARB) | |||||
| Losartan, Irbesartan, Candesartan | Unverträglichkeit von ACE-Hemmern, Herzinsuffizienz | Reduktion der Nachlast |
Dauer- therapie |
2C9 (Losartan) Cave: kaliumsparende Diuretika | Erhöhung von Kalium, Kreatinin, Transaminasen |
| HMG-CoA-Reduktase-Hemmer | |||||
| Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin |
Sekundär- prävention |
LDL unter 70 mg/dl |
Dauer- therapie |
abhängig vom Wirkstoff, unter anderem 3A4, 2C9 | Muskelschmerzen, Myopathien, Magen-Darm- Störungen |
| β-Rezeptoren-Blocker | |||||
| Bisoprolol,Metoprolol |
Sekundär- prävention Reduktion von Arrhythmien/ Kammer- flimmern |
Mortalität ↓ Frequenz 60/min |
Dauer- therapie |
p-GP (Betablocker sind Substrate); Calcium-Kanal-Blocker |
Bradykardien, Verschlechterung peripherer Durchblutungsstörungen, Reizschwellen- erhöhung bei Schrittmacher |
| Calcium-Kanal-Blocker (Nicht-Dihdropyridine) als Alternative zu Betablockern | |||||
| Verapamil, Diltiazem | Unverträglichkeit von Betablockern | Steigerung der Myokard-durchblutung |
Dauer- therapie |
CYP 3A4 | unerwünscht starker Abfall des Blutdrucks, Kopfschmerzen, Hautrötung, Knöchelödeme |
Darüber hinaus machten auch Lieferschwierigkeiten bei Arzneimitteln den Apothekern zu schaffen. Zuletzt hatten sich Berichte über nicht lieferbare Produkte gehäuft. Zwar seien Engpässe immer noch eine Ausnahme, so Becker. Aber: »Selbst selten auftretende Lieferschwierigkeiten sind in unserem Land und insbesondere dann, wenn es sich um therapieentscheidende Arzneimittel handelt, absolut inakzeptabel.« Krankenkassen und Politik nähmen das Thema jedoch nicht ausreichend ernst.
Ein gemischtes Fazit zog Becker mit Blick auf die Selbstverwaltung von Kassen und Apothekern. So sei beiden Seiten im vergangenen Sommer ein guter Kompromiss zum Kassenabschlag gelungen, der den Apothekern Planungssicherheit bis 2015 garantiere. Keine Einigung konnten GKV-Spitzenverband und DAV allerdings über die sogenannte Austausch-Verbotsliste finden. Sie soll all jene Wirkstoffe aufführen, die in der Apotheke grundsätzlich nicht ausgetauscht werden dürfen. Nach dem Willen der Bundesregierung wird sich nun der Gemeinsame Bundesausschuss um die Aufstellung kümmern. Anders als die Kassen sind die Apotheker in diesem Gremium jedoch gar nicht vertreten. »Die Apotheker und ihre pharmazeutische Kompetenz können in einer derart wichtigen Angelegenheit nicht außen vor gelassen werden«, so Becker.
Auch um verbindliche Regelungen zu Nullretaxierungen ringen Kassen und Apotheker seit langer Zeit. Unstimmigkeiten zwischen den einzelnen Parteien beim GKV-Spitzenverband scheine man auch auf dem Rücken der Apotheker austragen zu wollen, sagte Becker. Diese müssten Nullretax-Regelungen nun in Verhandlungen mit den einzelnen Kassenverbänden umsetzen. »Dafür sehe ich zurzeit deutlich bessere Chancen, als auf Bundesebene mit dem GKV-Spitzenverband zu einem sinnvollen Ergebnis zu kommen.«
Nachbesserungen nötig
Positiv bewertet Becker hingegen den Start des Nacht- und Notdienstfonds. Nach einigen Kinderkrankheiten zu Beginn laufe der Betrieb nun »stabil und ruhig«. Nachbesserungsbedarf sieht der DAV-Chef allerdings bei der Finanzierung des Fonds. Dieser speist sich aus einem Zuschlag von 16 Cent, die Apotheker für jede abgegebene Rx-Packung erhalten und an den Fonds weiterleiten. Mit diesem Geld werde die von der Politik zugesagte Summe in Höhe von 120 Millionen Euro pro Jahr jedoch nicht erreicht. »Nachbesserungen in Form eines höheren Nacht- und Notdienstzuschlags sind unabdingbar«, so Becker. /
Viertes Standbein: CSE-Hemmer
Statine sind neben ACE-Hemmern und Betablockern ein weiteres wichtiges Standbein in der Sekundärprophylaxe des Herzinfarkts. Die Studienlage zeigt sehr deutlich, dass eine Cholesterolsenkung sowohl die Infarkthäufigkeit als auch die Gesamtmortalität senken kann (7-10).
Dabei können die LDL-Werte sogar helfen, das Risiko für einen weiteren Infarkt abzuschätzen. Bei LDL-Werten über 160 mg/dl liegt die Wahrscheinlichkeit, in den nächsten fünf Jahren einen weiteren Infarkt zu erleiden, immerhin bei 50 Prozent; bei Werten über 190 mg/dl sogar bei fast 100 Prozent (11). Der LDL-Zielwert für die Sekundärprophylaxe liegt bei unter 70 mg/dl (3).
Von dualer Antiplättchen- zur Triple-Therapie
Der Einsatz der dualen Antiplättchentherapie (DAPT), das heißt einer zweifachen Plättchenhemmung, zum Beispiel mit ASS plus Clopidogrel, hat massiv zur Mortalitätsreduktion nach Stentimplantation beigetragen. Je nach eingesetztem Material wird eine DAPT von mindestens einem Monat (bare metal stent, BMS) oder mindestens sechs Monaten (drug eluting stent, DES) empfohlen. Die maximale Therapielänge beträgt momentan laut Fachinformationen und aktuellen Leitlinien in beiden Fällen zwölf Monate. Ein längerer Einsatz wird kontrovers diskutiert; dabei sind Risiken wie erhöhte Blutungsneigung und assoziierte Komplikationen und Benefit (Mortalitätsreduktion) abzuwägen. Es gibt noch keine Studien hierzu.
Die ISAR-SAFE-Studie wollte eine Therapiedauer von sechs gegen zwölf Monate Clopidogrel nach DES testen (12). Aufgrund zu niedriger Beteiligung wurde die Studie vorzeitig abgebrochen, denn statt der erwarteten 6000 Patienten wurden nur gut 4000 rekrutiert. Die Ergebnisse waren statistisch nicht signifikant (12).
Was tun, wenn der Patient mit Herzinfarkt bereits vorher eine orale Antikoagulation (OAK) eingenommen hat oder während des DAPT-Zeitraums eine solche benötigt, zum Beispiel wegen Vorhofflimmerns? Je nach patientenindividuellem Blutungsrisiko, das mithilfe des sogenannten HASBLED-Scores ermittelt werden kann, gibt es zwei Szenarien (3).
AMTS-Hinweise für die Sekundärprophylaxe
Vorsicht: Etliche Medikamente erhöhen die Lichtempfindlichkeit.
Foto: Shutterstock/wavebreakmedia
Ältere Patienten stellen immer eine besondere Patientengruppe dar, da sich mit höherem Alter einige pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften ändern. Durch den abnehmenden Körperwasseranteil bei steigendem Fettanteil kann sich das Verteilungsvolumen von Arzneistoffen ändern (16). Lipophile Arzneimittel wirken nicht mehr so gut, während hydrophile Wirkstoffe bei gleicher Dosierung dann UAW hervorrufen. Bei Patienten mit Herzinfarkt in der Vorgeschichte ist zu bedenken, dass die Sensitivität der Beta-Rezeptoren mit steigendem Alter abnimmt (16) und somit β-Rezeptorenblocker eventuell keine so starke Blutdrucksenkung mehr hervorrufen wie in jüngeren Jahren. Dazu kommt, dass eine neuere Studie den Einsatz und Nutzen von Betablockern bei über-65-jährigen Patienten wieder einmal insgesamt infrage stellt.
Bezüglich anticholinerger Nebenwirkungen (17) ist zu bedenken, dass bei älteren Menschen aufgrund einer Verringerung der cholinergen Reserven die Anfälligkeit für periphere und zentrale anticholinerge Störungen erhöht ist (11). Selbst bei therapeutischen Dosen, zum Beispiel von Amitriptylin oder Tolterodin, können bereits anticholinerge Effekte auftreten.
Nach der ESC-Leitlinie sollte die antithrombotische Therapie auf das Körpergewicht und die Nierenfunktion der älteren Patienten ausgerichtet sein. Die Leitlinie fordert auch eine dosisadaptierte Behandlung mit Betablockern, ACE-Hemmern, Sartanen sowie Statinen (3).
Zur weiteren Bewertung der Therapie von Patienten über 65 Jahren lohnt es sich, die FORTA-Liste zu nutzen. Diese Liste – FORTA steht für »Fit for the Aged« – ist eine indikationsbezogene Bewertung von Arzneimitteln im Alter (18, 19) und wurde im Titelbeitrag der PZ 31/2017 ausführlich erklärt. Wirkstoffe sind unter unterschiedlichen Indikationen gelistet und können sowohl mehrfach gelistet sein als auch je nach Indikation eine positivere oder negativere Bewertung erhalten. Tabelle 2 zeigt die Bewertung der »klassischen« Medikamente nach Herzinfarkt gemäß FORTA-Liste.
Was tun bei Diabetes, Herz- und Niereninsuffizienz?
