Kurzzeitig und niedrig dosiert einsetzen |
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10.02.2006 13:42 Uhr |
<typohead type="3">Kurzzeitig und niedrig dosiert einsetzen
von Brigitte M. Gensthaler, München
Antirheumatika sind im Therapiealltag unverzichtbar. Jedoch sind selektive COX-2-Hemmer (Coxibe) und nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR) wegen gastrointestinaler und kardiovaskulärer Nebenwirkungen in die Diskussion geraten. So kurz und niedrig dosiert wie möglich therapieren, heißt heute die Devise.
Auf Grund der selektiven Hemmung der Cyclooxygenase-2 sollen COX-2-Inhibitoren deutlich weniger Ulcera hervorrufen als herkömmliche NSAR wie Naproxen, Diclofenac oder Ibuprofen. Das traf in der vorzeitig gestoppten APPROVE-Studie mit Rofecoxib zwar zu, allerdings wurde nach 18-monatiger Behandlung ein erhöhtes relatives Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall beobachtet. Dies führte zum weltweiten Rückruf des Medikaments und zum Verzicht auf die Zulassung.
Celecoxib löste in einer großen Studie bei kurzzeitigem Einsatz zwar weniger Ulcera und Ulcuskomplikationen als Diclofenac oder Ibuprofen aus, der Vorteil schwand aber bei Langzeittherapie. Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren bei diesem Coxib nicht häufiger, jedoch konnten die Patienten niedrig dosierte Acetylsalicylsäure als Herzschutz einnehmen, was das Verträglichkeitsplus für Magen und Darm zunichte macht.
Anwendung stark eingeschränkt
Auf Grund der neuen Daten unterzog die europäische Arzneimittelagentur EMEA die Antirheumatika im letzten Jahr einer ausführlichen Sicherheitsbewertung. Im Juni 2005 verfügte sie das Ruhen der Zulassung von Valdecoxib, da dieser Wirkstoff möglicherweise mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und häufigeren Nebenwirkungen an der Haut einhergeht. Für andere COX-2-Hemmer wie Celecoxib, Etoricoxib und Parecoxib schränkte die EMEA die Anwendung weitgehend ein.
Die Wirkstoffe dürfen zum Beispiel nicht mehr bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen, Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, cerebrovaskulären Erkrankungen sowie unkontrollierter Hypertonie (Etoricoxib) eingesetzt werden. Diese und weitere Kontraindikationen dürften auf viele, meist ältere Menschen zutreffen, die an rheumatischen Beschwerden leiden. Zudem muss in der Fachinformation auf das Risiko seltener, aber schwerer Hautreaktionen hingewiesen werden.
Für die nicht steroidalen Antiphlogistika ist die Studienlage weniger klar, jedoch steigern auch NSAR das Risiko für Blutdruckerhöhung und möglicherweise auch für andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, stellte das deutsche Bundesinstitut BfArM im letzten August fest. Unterschiede zwischen einzelnen Wirkstoffen - beurteilt wurden unter anderem Diclofenac, Ibu- und Ketoprofen, Indometacin, Meloxicam und Naproxen - seien noch nicht abschließend zu bewerten. Das Amt forderte, dass NSAR nur in der niedrigst möglichen Dosierung und so lange wie nötig eingenommen werden.
Hinweise zur kardiovaskulären und gastrointestinalen Sicherheit sowie zu schweren Hautreaktionen sollen europaweit einheitlich in die Produktinformationen der NSAR aufgenommen werden, beschloss die EMEA im Oktober und formulierte dafür Schlüsselsätze. Wann die deutschen Fachinformationen diesen Vorgaben angepasst werden, ist noch unklar.
Therapiepausen einlegen
»Das gastrointestinale Risiko steigt bei einer antiphlogistischen Therapie rasch an, doch können Coxibe die Nebenwirkungen im oberen Magen-Darm-Trakt im Vergleich zu NSAR etwa halbieren«, sagte Dr. Wolfgang W. Bolten, Ärztlicher Direktor der Klaus-Miehlke-Klinik in Wiesbaden, bei einem Pressegespräch von MSD Sharp & Dohme in München. Das Herz-Kreislauf-Risiko hänge dagegen individuell vom Patienten und der Therapiedauer ab.
In der Praxis nehmen die meisten Arthrose-Patienten ihre Medikamente bei Bedarf ein, so die Erfahrung des Arztes. Für Menschen mit rheumatoider Arthritis verordnen Ärzte eher eine Dauermedikation, doch auch empfahl Bolten eine Intervalltherapie. Nach einer Therapiephase von einigen Tagen bis maximal vier Wochen sollten die Patienten die Medikation absetzen und bei erneuten Beschwerden mit möglichst niedrigen Dosen wieder beginnen.
Nach Risikoprofil auswählen
Der Rheumatologe legte eine Entscheidungsmatrix für die individuelle antiphlogistische Therapie vor. Danach können Patienten, die weder kardiovaskuläre noch gastrointestinale Probleme haben, NSAR ohne zusätzliche Gastroprotektion einnehmen. Für Menschen mit Herzinfarkt in der Vorgeschichte oder nach Bypass-Operationen, mit Angina pectoris oder cerebrovaskulären Erkrankungen empfiehlt er ebenfalls NSAR, eventuell kombiniert mit niedrig dosierter ASS (100 mg/Tag). Dann sollten immer Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) zugegeben werden, sagte Bolten.
Coxibe oder die Kombination von NSAR mit PPI seien für Patienten mit gastrointestinalem Risiko geeignet. Dazu zählen ältere Menschen sowie Personen mit Ulcusanamnese oder Comedikation mit Corticoiden oder Antikoagulantien. Die PPI schützen nur den oberen Gastrointestinaltrakt, nicht den Dünndarm, schränkte der Arzt ein.
Haben die Patienten sowohl Herz-Kreislauf- als auch Magen-Darm-Probleme, empfehlen die Zulassungsbehörden herkömmliche NSAR. Aus seiner Erfahrung sehe er aber keinen Vorteil für die älteren Arzneistoffe, berichtete Bolten. Doch egal ob Coxibe oder NSAR: Hier muss ein PPI zusätzlich gegeben werden.
Auf den Nutzen von Etoricoxib (Arcoxia®) bei hoch schmerzhaften Erkrankungen wies der niedergelassene Rheumatologe Professor Dr. Klaus Krüger, München, hin. Beim akuten Gichtanfall waren 120 mg Etoricoxib ebenso wirksam wie 150 mg Indometacin. Beide Pharmaka linderten die Schmerzen innerhalb von vier Stunden. Unter Indometacin litten die Patienten häufiger an Nebenwirkungen. Laut Fachinformation darf Etoricoxib in einer Tagesdosis von 120 mg maximal acht Tage lang gegeben werden.
Bei 387 Patienten mit ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew) waren Etoricoxib und Naproxen einem Placebo signifikant überlegen und über 52 Wochen vergleichbar gut wirksam. Für diese Indikation ist das Coxib noch nicht zugelassen. »Damit ist in den nächsten Monaten zu rechnen«, sagte Krüger. Die optimale Dosis liege bei 90 mg. Betroffene mit Dauerbeschwerden, etwa ein Drittel der Bechterew-Patienten, sollten TNF-α-Blocker erhalten, die bei dieser Erkrankung gut wirksam seien.
