Nykturie

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Aufstehen statt Ausschlafen

Die Nykturie ist ein weit verbreitetes, jedoch häufig unterschätztes Symptom. Nach der Definition der Internationalen Kontinenzgesellschaft (ICS) aus dem Jahr 2018 liegt sie vor, wenn eine Person während der Hauptschlafphase erwacht und zur Toilette muss. Voraussetzung ist, dass vor der ersten Miktion eine Schlafphase stattgefunden hat und jede weitere Entleerung mit der Absicht erfolgt, anschließend wieder einzuschlafen. Aus diesem Grund zählen Miktionen vor dem Einschlafen nicht zur Nykturie, sondern nur zur nächtlichen Miktionshäufigkeit. Wacht eine Person hingegen in der Nacht gegen 3 Uhr auf und kann trotz des Vorhabens, weiterzuschlafen, nicht wieder einschlafen, zählt ein Toilettengang um 4 Uhr zur Nykturie. Der Einfluss der Nykturie auf die Lebensqualität wird in der aktualisierten Definition im Gegensatz zu früheren Versionen nicht mehr berücksichtigt. Als klinisch relevant gilt das Symptom in der Regel ab zwei nächtlichen Miktionen (9, 25, 26, 33, 34).

Nykturie tritt bei Männern und Frauen etwa gleich häufig auf, wobei die Wahrscheinlichkeit mit dem Lebensalter deutlich zunimmt. Mehr als die Hälfte der Über-60-Jährigen muss in der Nacht mindestens zweimal zur Toilette. Werden auch Personen mit nur einer nächtlichen Miktion einbezogen, liegen die Prävalenzraten bei älteren Männern zwischen 69 und 93 Prozent sowie bei älteren Frauen zwischen 74 und 77 Prozent.

Nykturie kann auch schon bei jüngeren Menschen zwischen 20 und 40 Jahren auftreten. So müssen 11 bis 35 Prozent der Männer und 20 bis 44 Prozent der Frauen in der Nacht mindestens einmal Wasser lassen.

Da viele Betroffene die nächtlichen Toilettengänge aus Scham verschweigen oder als altersbedingt ansehen, wird die tatsächliche Häufigkeit vermutlich unterschätzt. Verlässliche aktuelle Daten zur Prävalenz liegen nicht vor (9, 10, 11).

Ob eine Nykturie entsteht, hängt maßgeblich vom Verhältnis zwischen nächtlicher Urinproduktion und Blasenkapazität ab. Grundsätzlich lassen sich drei Hauptmechanismen unterscheiden: verminderte Blasenkapazität, gesteigerte nächtliche Diurese und erhöhte Flüssigkeitsaufnahme. Nach der International Consultation on Male Lower Urinary Tract Symptoms werden die Ursachen der Nykturie fünf Hauptgruppen zugeordnet. Diese sind:

• Blasenspeicherstörungen (reduzierte Blasenkapazität), die anatomische sowie funktionelle Ursachen haben können. Beispielsweise können eine vergrößerte Prostata, eine Senkung der Gebärmutter oder des Beckenbodens sowie Blasentumoren oder -steine das Blasenvolumen verringern. Weitere Auslöser sind unter anderem eine Überaktivität des Detrusormuskels, Blasenentzündungen, psychische Belastungen wie Stress, Anspannung oder Angststörungen sowie Nebenwirkungen bestimmter Medikamente, zum Beispiel von Betablockern.
• Globale Polyurie, bei der betroffene Personen mehr als 40 ml Urin pro Kilogramm Körpergewicht täglich ausscheiden. Mögliche Ursachen sind übermäßiger Durst mit gesteigerter Flüssigkeitsaufnahme (Polydipsie), Diabetes insipidus, ein unzureichend eingestellter Diabetes mellitus, Hyperkalzämie sowie diuretisch wirkende Medikamente.
• Nächtliche Polyurie: Dabei produziert der Körper während der Nacht im Verhältnis zur gesamten 24-Stunden-Urinmenge übermäßig viel Urin. Gemäß der ICS-Definition liegt sie vor, wenn der nächtliche Anteil am 24-Stunden-Urinvolumen mehr als 20 Prozent beträgt, bei Über-65-Jährigen mehr als 33 Prozent.
• Schlafstörungen: Es besteht ein Zusammenhang mit Schlafstörungen wie Insomnie, Narkolepsie oder dem Restless-Legs-Syndrom. Noch ist nicht eindeutig geklärt, ob das nächtliche Wasserlassen eine Folge des häufigeren Erwachens oder selbst ein Symptom der zugrunde liegenden Schlafstörung ist.
• Gemischte Ätiologie, das heißt, dass eine Kombination der vier möglichen Ursachen vorliegt.

Die nächtliche Polyurie ist die häufigste Ursache einer Nykturie und liegt bei bis zu 85 Prozent der älteren Betroffenen vor. Als Auslöser kommen Störungen der circadianen Sekretion des antidiuretischen Hormons (ADH, Vasopressin) oder eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme in den Abendstunden infrage.

Neben Arzneimitteln wie abends eingenommene Diuretika können auch Herz- und Nierenerkrankungen sowie das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom die nächtliche Urinproduktion erhöhen. Der bei den Atemaussetzern auftretende Sauerstoffmangel führt zu einer Vasokonstriktion der Lungengefäße und steigert den Druck im rechten Vorhof. In der Folge schüttet der Körper vermehrt atriales natriuretisches Peptid (ANP) aus, wodurch nachts mehr Urin produziert wird (11, 13, 21).

Verschiedene Faktoren können das Risiko für eine Nykturie erhöhen. Dazu zählen Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen, zum Beispiel Asthma, Arthritis, Depressionen, Übergewicht und Adipositas (aufgrund des höheren intraabdominalen Drucks) sowie Enuresis in der Kindheit. Bei Männern hängen vor allem eine Prostatitis oder ein Prostatakarzinom mit einer Nykturie zusammen, während bei Frauen chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, die chirurgische Entfernung der Gebärmutter oder hormonelle Veränderungen in der Postmenopause eine Rolle spielen können.

Das höhere Lebensalter stellt einen weiteren Risikofaktor dar, da funktionelle Veränderungen wie ein erhöhtes Restharnvolumen, Schwäche des Detrusormuskels und eine verminderte ADH-Sekretion die Blasenfunktion zusätzlich beeinträchtigen. Auch Lebensstilfaktoren wie späte Mahlzeiten, eine hohe Zufuhr von Flüssigkeit, Salz oder Proteinen sowie häufige Nickerchen am Tag sind mit Nykturie assoziiert (10, 29, 38).

Die Folgen einer Nykturie betreffen nicht nur die körperliche und psychische Gesundheit, sondern schränken die Lebensqualität erheblich ein. Besonders im höheren Lebensalter steigt durch den wiederholten nächtlichen Toilettengang das Risiko für Stürze und Frakturen deutlich an. Hinzu kommt, dass ein oberflächlicher und häufig unterbrochener Schlaf zu Müdigkeit, verminderter Aufmerksamkeit und eingeschränkter Gleichgewichtskontrolle führt, was das Sturzrisiko zusätzlich steigert.

Der chronische Schlafmangel geht darüber hinaus mit Erschöpfung, Antriebslosigkeit, Lethargie und Stimmungsschwankungen einher. Albträume, Gewichtszunahme, kognitive Beeinträchtigungen und Kopfschmerzen treten ebenfalls häufiger auf. Typisch sind zudem eine verminderte Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit, die sowohl das Unfallrisiko im Straßenverkehr als auch die Zahl der Arbeitsunfälle erhöht. Infolge von Verletzungen oder Knochenbrüchen fehlen Betroffene häufiger am Arbeitsplatz.

Nykturie gilt zwar häufig als altersbedingt, insbesondere bei Männern, kann jedoch ein frühes Warnsignal für eine behandlungsbedürftige Grunderkrankung sein. Wer regelmäßig mehr als zweimal pro Nacht Wasser lassen muss, sollte die Ursache ärztlich abklären lassen. Gleiches gilt für Personen, bei denen sich die Nykturie plötzlich verschlechtert. Erste Anlaufstelle ist meist die Hausarztpraxis (13, 24).

Für die Anamnese hat sich die sogenannte SCREeN-Methode (sleep, cardiovascular, renal, endocrine, neurology) aus der PLANET-Studie (PLanning Appropriate Nocturia Evaluation and Treatment) als hilfreich erwiesen, um mithilfe einfacher Fragen nicht-urologische Ursachen der Nykturie zu identifizieren. Beispielsweise können Schlafprobleme, die unabhängig vom nächtlichen Wasserlassen auftreten, nächtliche Atemaussetzer, eine Neigung zum Einschlafen am Tag sowie ein fehlendes Erholungsgefühl beim morgendlichen Erwachen auf eine Schlafstörung hinweisen.

Kardiovaskuläre und renale Symptome lassen sich durch Fragen nach Schwellungen an den Knöcheln oder Atemnot bei körperlicher Belastung abklären. Schwindel beim Aufstehen kann sowohl auf eine kardiale als auch auf eine neurologische Ursache hinweisen. Eine eingeschränkte Beinkontrolle, verlangsamte Bewegungen oder ein Zittern der Hände deuten auf eine Erkrankung des Nervensystems hin. Endokrine Störungen zeigen sich häufig durch ein verstärktes Durstempfinden oder Zyklusveränderungen bei Frauen (15).

Ein weiteres wichtiges Instrument ist das Blasentagebuch, das über mindestens drei Tage geführt werden sollte. Es enthält Angaben zu Trinkmengen, Miktionshäufigkeit und -volumen sowie zu Drangsymptomen und Inkon¬tinenzepisoden und ermöglicht dadurch eine Unterscheidung zwischen globaler Polyurie, nächtlicher Polyurie sowie verminderter Blasenkapazität. Entsprechende Miktionstagebücher stehen im Internet zum Download bereit, beispielsweise auf der Website der Deutschen Kontinenz Gesellschaft (2, 23, 31).

Die Therapie der Nykturie orientiert sich möglichst an der zugrunde liegenden Ursache und schließt meist eine Überprüfung der Medikation sowie Anpassungen des Verhaltens und Lebensstils ein. Bei ausbleibendem oder nicht ausreichendem Erfolg ist häufig eine medikamentöse Behandlung angezeigt.

Antimuskarinika wie Tolterodin oder Fesoterodin gelten als Goldstandard in der Behandlung der überaktiven Blase (OAB), zu deren Symptomenkomplex die Nykturie zählt. Sie reduzieren die afferente Blasenaktivität und verringern damit die Miktionsfrequenz. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Mundtrockenheit, Obstipation und gastroösophagealer Reflux. β3-Agonisten wie Mirabegron haben ebenfalls einen festen Stellenwert in der OAB-Therapie, können jedoch eine arterielle Hypertonie begünstigen.

Bei Blasenauslassobstruktion können α1-Rezeptorantagonisten wie Tamsulosin – eines der am häufigsten verordneten Medikamente bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) – sowie 5α-Reduktasehemmer wie Dutasterid eingesetzt werden. Die Wirkung ist allerdings begrenzt. So zeigte eine Studie mit mehr als 4000 Männern, dass Dutasterid ab dem dritten Monat eine allmähliche Besserung des nächtlichen Wasserlassens bewirkt, eine dem Placebo signifikant überlegene Wirkung jedoch erst nach etwa zwölf Monaten erreicht wird.

Für Phosphodiesterase-5-Inhibitoren und Phytotherapeutika ließ sich bislang hingegen kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit nächtlicher Miktionen im Vergleich zu Placebo nachweisen.

Bei manchen Männern kann eine operative Behandlung der BPH erwogen werden (11, 15).

Auch Diuretika können bei nächtlicher Polyurie versucht werden. Durch die Einnahme am Nachmittag lässt sich die Salz- und Wasserlast vor dem Schlafengehen verringern, wodurch die Zahl der nächtlichen Miktionen sinken kann.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) können die Nykturie bei übermäßiger Urinbildung in der Nacht positiv beeinflussen, indem sie vermutlich die Prostaglandin-vermittelte Überaktivität der Harnblase hemmen.

Weitere Therapieoptionen sind unter anderem Sedativa, schlafanstoßende Medikamente bei Schlafstörungen, ein kontinuierlich positiver Atemwegsdruck bei obstruktiver Schlafapnoe oder Psychotherapie bei psychisch bedingter Polydipsie.

Eine Medikationsanalyse in der Apotheke, die auch freiverkäufliche und apothekenpflichtige Präparate berücksichtigt, kann helfen, mögliche Auslöser einer Nykturie zu erkennen.

Besonders Diuretika wie Furosemid oder Hydrochlorothiazid können, abhängig vom Einnahmezeitpunkt, nächtlichen Harndrang begünstigen. Werden sie abends eingenommen, führt die Wirkung direkt zu vermehrtem Wasserlassen während der Nacht. Bei zu früher Einnahme kann der Effekt jedoch ebenfalls in die Nachtstunden hineinreichen. Denn die harntreibende Wirkung dieser Medikamente hält in der Regel sechs bis acht Stunden an. Sobald sie nachlässt, versucht der Körper, den Wasserverlust auszugleichen und reduziert das Harnvolumen. Dieser Prozess dauert ebenfalls etwa sechs bis acht Stunden. Ist der Flüssigkeitshaushalt ausgeglichen, wird überschüssige Flüssigkeit verstärkt renal ausgeschieden. Wird das Diuretikum also zu früh am Tag eingenommen, fällt dieser Effekt häufig in die Nacht. Daher empfiehlt sich eine Einnahme etwa sechs bis acht Stunden vor der Schlafenszeit, was in der Regel dem Nachmittag entspricht. Eine Anpassung des Einnahmezeitpunkts sollte jedoch stets in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen.

Unabhängig von der Ursache können bereits kleine Anpassungen des Lebensstils helfen, die Häufigkeit nächtlicher Miktionen zu verringern. Wichtig ist, die Flüssigkeitszufuhr gleichmäßig über den Tag zu verteilen und dann – sofern ärztlich nichts dagegenspricht – mindestens zwei Stunden vor dem Schlafengehen zu reduzieren. Zudem empfiehlt es sich, am Abend auf diu-retisch wirkende Getränke wie Kaffee, Cola, Bier, Wein, schwarzen oder grünen Tee sowie Kräutertees wie Pfefferminz- oder Brennnesseltee zu verzichten. Salzreiche Mahlzeiten fördern den nächtlichen Harndrang und sind daher vor allem abends zu meiden.

Nach dem Abendessen und idealerweise mindestens eine Stunde vor dem Zubettgehen kann es hilfreich sein, die Beine und Füße für eine Weile hochzulegen. Auf diese Weise gelangt die in den Beinen angesammelte Flüssigkeit wieder in den Kreislauf und kann noch vor dem Schlafengehen ausgeschieden werden. So wird verhindert, dass dieser Entwässerungseffekt erst in der Nacht einsetzt und die Nykturie verstärkt.

Zudem fördert regelmäßige Bewegung, zum Beispiel 20 Minuten zügiges Gehen in den Abendstunden, einen erholsamen tiefen Schlaf und kann zugleich die Blasenkapazität erhöhen. Auch eine Gewichtsreduktion bei Übergewicht kann zur Linderung der Beschwerden beitragen. Ein gezieltes Beckenbodentraining ist insbesondere bei einer überaktiven Blase hilfreich, und nach der Menopause kann eine lokale Estrogentherapie bei Frauen zusätzlich unterstützend wirken.

Ein barrierefreier, gut beleuchteter Zugang zur Toilette trägt dazu bei, nächtliche Stürze zu vermeiden (9, 11, 24, 27).

Die Nykturie ist ein häufiges, aber oft unterschätztes Symptom, das nicht nur den Schlaf, sondern auch die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. In den meisten Fällen lässt sie sich nicht vollständig verhindern oder beseitigen. So führen in bestimmten Lebensphasen, zum Beispiel während der Schwangerschaft oder in den Wechseljahren, hormonelle und körperliche Veränderungen häufig zu vermehrtem nächtlichem Wasserlassen. Eine Anpassung des Lebensstils kann jedoch häufig Linderung verschaffen.

Tritt die Nykturie im Zusammenhang mit einer Grunderkrankung auf, kann deren konsequente Behandlung die nächtlichen Toilettengänge deutlich reduzieren (36).