Retax der AOK Nordwest

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Apotheker streitet mit Kasse um 87.000 Euro

Dem Rechtsstreit zugrunde liegt eine Belieferung mit Idhifa (Enasidenib), einem Krebsmedikament zur Behandlung einer akuten myeloischen Leukämie. Fehskes Team in der Internationalen Rathaus-Apotheke im westfälischen Hagen versorgte 2023 eine erkrankte Frau aus Iserlohn damit. Weil das Präparat in der EU nicht zugelassen ist, musste Fehske es aus den USA importieren – pro Packung mit 30 Tabletten, die für einen Monat ausreicht, wurde damals ein Einkaufspreis von umgerechnet mehr als 43.000 Euro berechnet.

Auch wenn der astronomische Packungspreis ihn schlucken ließ: Apotheken unterliegen dem Kontrahierungszwang und dürfen ein Rezept nicht etwa mit der Begründung ablehnen, dass ihnen die Beschaffung zu umständlich oder das Präparat zu teuer ist. Fehske bestellte also. Der PZ schilderte er nun den weiteren Verlauf des Falls.

Die AOK Nordwest erstattete demnach die ersten fünf Packungen anstandslos, das Geld für die sechste und siebte zog sie aber von der Monatsabrechnung ab. Fehske hatte zuvor die vierte und fünfte Packung auf einmal bestellt, damit die Patientin die Therapie nicht unterbrechen muss. Aus Sicht der Krankenkasse hätte die Apotheke danach weder das sechste noch siebte Rezept beliefern dürfen, ohne vorher ärztliche Rücksprache gehalten zu haben, so Fehske. 

Er habe seinerzeit die längere Beschaffungsdauer durch den Import aus den USA berücksichtigt. Sie habe damals bei 34 Tagen gelegen. Fehske berief sich zudem auf die vom Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe empfohlene Arzneimittelreserve von zehn Tagen sowie auf frühere Äußerungen einer AOK-Mitarbeiterin in einem anderen Zusammenhang. Demnach sei eine Reserve von 14 Tagen »bei unsicherer Beschaffungsdauer auf jeden Fall sinnvoll«.

So oder so hätte das Team, um die Therapie unterbrechungsfrei fortsetzen zu können, das Präparat »spätestens vier Tage später bestellen müssen, als wir damals bestellt haben«, erinnert sich Fehske.

In Sicherheit wiegte ihn auch, dass der Apotheke patientenseitig eine schriftliche Kostenübernahmezusage der AOK Nordwest für einen gültigen Zeitraum vorgelegen habe, wie er berichtet. Außerdem sei »eine patientenindividuelle Bevorratung zur Vermeidung von Therapieunterbrechungen ausdrücklich ärztlich gewünscht« gewesen; mögliche Verordnungsfehler habe die verordnende Praxis schriftlich ausgeschlossen. Der Fairness halber weist Fehske aber darauf hin, dass diese Versicherung aus der Praxis erst nachträglich kam, als die Retaxation schon ausgesprochen war.

Die Kasse wirft Fehske und seinem Team nach seiner Darstellung »unwirtschaftliche Überversorgung« in Verbindung mit einem Verstoß gegen §17 Absatz 5 der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) vor. Der Passus regelt, dass vor der Abgabe verschriebener Arzneimittel etwaige Unklarheiten beseitigt werden müssen, zum Beispiel erkennbare Irrtümer, unleserliche Verschreibungen oder sonstige Bedenken.

»Sonstige Bedenken« gegen die Verschreibung hätte das Apothekenteam im Fall der beiden Verordnungen haben müssen, meint die Kasse laut Fehske. Die Therapie-Reichweite hätte ihrer Meinung ausgereicht, eine Bevorratung sei nicht nötig gewesen. Das Apothekenteam hätte demnach beim verordnenden Arzt Rücksprache halten müssen, um Bedenken auszuräumen, und im Zweifel nicht beliefern dürfen.

Die Kasse machte kurzen Prozess und kürzte Fehskes Rechnung um insgesamt 87.225,47 Euro für die beiden strittigen Verordnungen. Zum Sachverhalt äußern will sie sich aktuell nicht und verweist gegenüber der PZ auf das laufende Verfahren. 

Mit Retaxen müssen Apotheken nach wie vor leben, auch wenn die Bundesregierung die Risiken entschärfen will. Solche Dimensionen wie im Fall von Idhifa hätten ihn und sein Team aber getroffen, sagt Fehske. Man habe sich sofort auf Fehlersuche begeben und die Vorgänge gründlich untersucht.

Sein Fazit: Es gab Fehler, vor allem bei der Taxation der Rezepte, in einem Fall auch in puncto zeitnahe Rezeptbearbeitung. Diese Fehler stehen nach Fehskes Einschätzung aber in keinem Verhältnis zu ihren Folgen. Einen prozentualen Abzug hätte Fehske nachvollziehen können, nicht aber die »Höchststrafe« der Nullretaxation.

Er ging daher auf die Kasse zu und schlug einen Vergleich vor – erfolglos. Nun klagt Fehske vor dem Sozialgericht Dortmund. Streitwert sind besagte 87.225,47 Euro. Seine Anwälte reichten die Klage am 5. Dezember vergangenen Jahres ein.

Was ihn im Nachgang umtreibt, ist die Frage, ob und wie er als Apothekenleiter hätte die Reißleine ziehen müssen. »Wir leben im Spagat von Kontrahierungszwang und Nullretax mit den entsprechenden wirtschaftlichen Folgen, bis hin zur möglichen Gefährdung eines Apothekenbetriebs«, schildert er. Seiner Auffassung nach gibt es für den Kontrahierungszwang keine Einschränkungen für Importe wie Idhifa, selbst wenn diese sehr teuer seien. Er sei sich aber bewusst, dass es dazu bei den Kolleginnen und Kollegen oder auch bei den Verbänden andere Positionen gebe. Und dennoch: »Aus meiner Sicht jedenfalls musste ich das Rezept beliefern.«

Sein Team habe aus dem Fall gelernt, erzählt Fehske. Auch wenn die Internationale Rathaus-Apotheke womöglich öfter mit Importarzneimitteln zu tun habe als der Durchschnitt, bleibe es doch eine besondere Gemengelage. Für künftige Herausforderungen will man gewappnet sein. »Wir haben unseren QM-Prozess angepasst, alle damit in Verbindung stehenden Mitarbeiter intensiv nachgeschult und beim anstehenden externen QM-Audit explizit darum gebeten, den angepassten Prozess zu auditieren, wie auch die Angemessenheit unserer ergriffenen Maßnahmen«, so Fehske.

Rückendeckung gibt ihm aktuell die Einschätzung seiner Anwälte in Sachen »sonstige Bedenken«, die die Kasse im Zusammenhang mit der »unwirtschaftlichen Überversorgung« thematisiert hatte. Ihm sei nun klar, warum Apotheken hier keine Orientierungswerte hätten: »Einfach weil das zu überprüfen überhaupt nicht unsere Aufgabe ist«, so Fehske.

Vielmehr beschränkten sich demnach die in §17 Absatz 5 ApBetrO genannten »sonstigen Bedenken« auf pharmakologische und pharmazeutische Sachverhalte. »In die ärztliche Therapiehoheit dürfen wir hingegen nicht eingreifen, und dazu würde auch gehören, infrage zu stellen, ob eine Verschreibung wirtschaftlich notwendig sein würde«, so Fehskes Ansicht. 

Um nicht weniger als die Frage, ob Apotheken eine »wirtschaftliche Kontrollinstanz der Krankenkassen« werden sollten, könnte es also in seinem Verfahren gehen, mutmaßt Fehske – »mit eigenem Haftungsrisiko einer Vollabsetzung, falls wir etwas übersehen sollten«. Im Zeitalter der Hochpreiser sei dies »eine wahrlich gruselige Vorstellung«. Realistischer Termin für die mündliche Verhandlung ist »nicht vor 2028«.