AOK analysiert Betrugsversuche

In den Jahren 2022 und 2023 hat das Team Fehlverhaltensbekämpfung der AOK Hessen 650 Neufälle bearbeitet. »Die meisten kriminellen Handlungen waren hierbei im Leistungsbereich der Pflegeversicherung zu verorten«, teilte die AOK kürzlich mit. 200 Neufälle in zwei Jahren stammten aus dem Bereich Pflege.

Ein Pflegedienst soll beispielsweise zur Versorgung von Intensivpflege-Patienten Personal mit gefälschten Berufsurkunden eingesetzt haben. Laut AOK waren die Mitarbeitenden gar keine Fachkräfte, wurden aber so entlohnt. Ein Strafverfahren läuft.

Verhinderungspflege soll Angehörige entlasten. In einem Fall müsste die angegebene Ersatzpflegeperson gleichzeitig an zwei Orten bei verschiedenen Klienten gewesen sein. Das Verfahren liegt bei der Staatsanwaltschaft. Ein Dienstleister bot Unterstützung im Haushalt an. Dabei rechnete er laut AOK Zeiten ab, in denen die Kunden im Krankenhaus waren.

Zwar war die Zahl der Fälle in der Pflege am größten – nicht aber die Schadenshöhe. Im Bereich der Pflegeversicherung stellte die AOK im genannten Zeitraum einen Schaden von 312.000 Euro fest – bei Fahrtkosten, die von der Krankenversicherung erstattet werden, wurde ein Schaden von mehr als 990.000 Euro festgestellt. Insgesamt beziffert die AOK den Gesamtschaden in zwei Jahren auf rund 3,5 Millionen Euro. 3,3 Millionen Euro konnte sich die Kasse bereits gerichtlich oder außergerichtlich zurückholen.

Wo liegen die Gründe? AOK-Sprecher Riyad Salhi nennt vier Punkte. »Zum einen handelt es sich um einen sehr großen Leistungsbereich, an dem etliche Institutionen und Privatpersonen beteiligt sind, die Leistungen erhalten und Leistungen erbringen.« Zum anderen gebe es auch Hinweise, dass dahinter System steckt: »Organisierter, bandenmäßiger Betrug hat in den vergangenen zehn Jahren auffallend zugenommen, insbesondere in der Pflege«, sagt Salhi.

Laut Landeskriminalamt wurden in Hessen im Jahr 2023 in der polizeilichen Kriminalstatistik 147 Fälle von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen erfasst. »Es findet keine Erfassung statt, welche Institution betroffen ist«, sagte eine Sprecherin. Entsprechend gebe es keine konkreten Zahlen, wie viele Fälle die Pflegekasse betreffen. Das LKA stellt aber klar: »Hinweise auf bandenmäßiges Handeln oder organisierten Betrug zum Nachteil einer Pflegekasse liegen hier derzeit nicht vor.«

Damit Fehlverhalten im Gesundheitswesen effektiver verfolgt werden kann, haben alle gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen »Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen« eingerichtet. Jeder Versicherte kann sich an diese Stellen wenden und Verdachtsfälle melden. Der GKV-Spitzenverband, führt die Ergebnisse aller Kassen zusammen und berichtet alle zwei Jahre dem Bundesgesundheitsministerium.