ACE-Hemmer auch bei niedriger Nierenfunktion nicht absetzen

In einer neuen »Klug entscheiden«-Empfehlung schließt sich die deutsche Fachgesellschaft dabei der aktuellen Kidney Diseases Improving Global Outcomes (KDIGO) Leitlinie zur chronischen Nierenerkrankung (CKD) an. Diese empfiehlt, eine Therapie mit Blockern des Renin-Angiotensin-Systems (RAS), also ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB, Sartane), auch bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung möglichst nicht zu beenden. Als fortgeschrittene CKD gelten die Stadien  IV und V mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) < 30 ml/min/1,73 m².

Bereits seit den 1990er-Jahren weiß man, dass RAS-Blocker die Progression einer CKD verlangsamen können. Daher gehören sie zur Basisbehandlung bei chronischen Nierenerkrankungen. Allerdings werden sie mitunter abgesetzt, wenn es Probleme mit einer Hyperkaliämie gibt. Zudem deuteten frühere Studien daraufhin, dass das Absetzen bei fortgeschrittener CKD die geschätzte GFR wieder erhöhen und die kardiovaskuläre Ereignisrate reduzieren könnte.

Die britische STOP-ACEi-Studie, deren Ergebnisse Ende 2022 im »New England Journal of Medicine« veröffentlicht wurden, hatte untersucht, ob das Absetzen in der Summe positiv oder negativ ist – und kam zu einem eindeutigen Ergebnis, auf das nun die »Klug entscheiden«-Kommission Bezug nimmt. Weder Nieren- noch kardiovaskuläre Endpunkte besserten sich durch das Absetzen. »Wenn überhaupt, fand sich ein Trend zu schnellerer Dialyse-Pflichtigkeit in der Gruppe, in der RAS-Blocker gestoppt wurden«, fasst die deutsche Expertengruppe aktuell im »Deutschen Ärzteblatt« zusammen.

Andere Beobachtungsstudien hätten sogar eine Zunahmen von Nieren- und Herz-Kreislauf-Ereignissen gezeigt, wenn bei Patienten mit fortgeschrittener CKD und niedriger Ausgangs-GFR die RAS-Blocker zum Beispiel aufgrund einer Hyperkaliämie-Episode nicht wieder angesetzt wurden. 

»Insofern sollten bei der häufigen Situation einer Hyperkaliämie unter RAS-Blockade bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung zunächst alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft werden, bevor RAS-Blocker abgesetzt werden«, empfiehlt nun die »Klug entscheiden«-Kommission. Dazu zählten eine Optimierung der Diuretika-Gabe (insbesondere Schleifendiuretika), eine Korrektur einer metabolischen Azidose, Diätberatung und gegebenenfalls die Gabe von Kaliumbindern.