Absetzen, aber richtig

Dem Absetzen von Psychopharmaka war beim diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin eine ganze Session gewidmet – und der größte Vortragssaal war gefüllt bis auf den letzten Platz. Das große Interesse zeigt, wie wichtig in der Behandlung von psychisch Kranken nicht nur die Auswahl des am besten geeigneten Medikaments ist, sondern auch die möglichst gefahrlose Beendigung der Einnahme. Haben Psychopharmaka doch häufig Nebenwirkungen wie ­Gewichtszunahme oder Müdigkeit, die zwar kurzfristig hingenommen werden, langfristig aber die Compliance gefährden. Zunächst sprach Professor Dr. Gerhard Gründer vom Zentral­institut für Seelische Gesundheit in Mannheim über Antipsychotika.

»Positivsymptome bei Schizophrenie beruhen auf einem Dopaminexzess im mesolimbischen System, den wir mit Antipsychotika zu reduzieren versuchen«, erklärte Gründer. In der Regel handele es sich dabei um Dopaminantagonisten. Der medikamentöse Eingriff in den zentralen Dopaminhaushalt bleibe jedoch nicht folgenlos: Es komme zu einer Heraufregulation von Dopamin­rezeptoren, und zwar gemäß einer ­bereits 1976 publizierten Untersuchung im Fachjournal »Science« um durchschnittlich 20 Prozent (196: 326-328).

Die langfristige antipsychotische Therapie induziere also eine Supersensitivität des Dopaminsystems, wodurch sich beim schlagartigen Absetzen von Neuro­leptika das Rezidivrisiko erhöht. Es sei in einer solchen Situation höher, als es gewesen wäre, wenn der Patient nicht medikamentös behandelt worden wäre. Dass das System sich anpasst, zeige sich auch daran, dass die ebenfalls Dopamin-vermittelten Spätdyskinesien oft erst dann auftreten, wenn eine langjährige neuroleptische Medikation beendet wird. Gründer hält das Konzept der Supersensitivität für schlüssig, obwohl es, wie er betonte, nicht unumstritten ist.

»Aus diesen Beobachtungen darf man aber nicht ableiten, dass die Behandlung schlimmer ist als die Erkrankung selbst«, so der Psychiater. Denn je länger eine Psychose unbehandelt bleibe, desto schlechter sei die Prognose des Patienten. Rezidive müssten nach Möglichkeit verhindert werden, und darin seien Neuroleptika sehr effektiv. In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2012 errechnete eine deutsche Arbeitsgruppe im Fachjournal »The Lancet« eine Number needed to benefit von 3. »Das ist hervorragend«, sagte Gründer. Dem gegenüber stand bei den Nebenwirkungen eine Number needed to harm von 20 (DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60239-6).

Um Rückfälle zu vermeiden, sollten Patienten mit hohem Risiko daher auch langfristig medikamentös behandelt werden, allerdings in der niedrigsten möglichen Dosis. Die neue S3-Leitlinie »Schizophrenie« enthalte hierzu erstmals eine Tabelle mit den minimalen effektiven Dosierungen. Entschieden sich Arzt und Patient für eine Dosis­reduktion oder – nach langjähriger Therapie ohne Rezidiv – sogar für ein Absetzen der Medikation, müsse der Patient jedoch vorher darüber informiert werden, dass sich dadurch sein Rückfallrisiko erhöht.

Die Dosisreduktion selbst müsse in kleinen Schritten erfolgen, zwischen denen jeweils sechs bis zwölf Wochen vergehen. »Warten Sie lange genug ab, um zu sehen, ob der Patient mit der niedrigeren Dosis auskommt«, riet Gründer. Aus Tierversuchen sei bekannt, dass es ein Jahr oder länger dauern kann, bis sich Veränderungen, die durch Rezeptorantagonisten induziert wurden, wieder normalisiert haben.

Antidepressiva beeinflussen andere Neurotransmitter-Systeme im Gehirn als Neuroleptika, meistens unter anderem das serotonerge System. Auch bei Antidepressiva ist nach dem Absetzen mit Effekten zu rechnen, die auf einer Anpassung des Körpers an die Pharmakotherapie beruhen, wie Professor Dr. Tom Bschor von der Schlosspark ­Klinik Berlin informierte. So reguliere der Körper etwa unter selektiven Sero­tonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) gegen, indem er die Anzahl der Serotoninrezeptoren reduziert. »Wenn dann plötzlich die Medikamentenwirkung wegfällt, gibt es für eine gesunde Neurotransmission möglicherweise zu wenige Rezeptoren«, so Bschor – das bekannte Absetzphänomen von SSRI.

Charakteristisch für Entzugssymptome nach Beendigung einer Anti­depressiva-Therapie sei, dass sie rasch auftreten, meist schon nach 36 bis 96 Stunden, »wenn drei bis fünf Halbwertszeiten des Medikaments um sind«, sagte Bschor. Die Abhängigkeit von der Halbwertszeit ist der Grund dafür, dass nach dem Absetzen des SSRI Fluoxetin so gut wie nie Entzugssymptome beobachtet werden, weil es eine sehr lange Halbwertszeit hat. »Fluoxetin schleicht sich gewissermaßen von selbst aus«, so Bschor.

Entzugssymptome träten nur dann auf, wenn ein Antidepressivum zuvor über mindestens vier, eher acht Wochen genommen wurde. Nach diesem Zeitraum steige das Risiko durch eine noch längere Einnahme jedoch nicht weiter an. »Wenn ein Patient ein Antidepressivum acht Wochen lang eingenommen hat, dann erhöht sich das Risiko für Entzugssymptome nicht dadurch, dass er es noch ein oder fünf Jahre länger nimmt«, verdeutlichte der Mediziner. Sehr charakteristisch und beruhigend sei zudem, dass sich Entzugssymptome meist innerhalb von zwei bis maximal sechs Wochen spontan zurückbilden. Auch hier sei der Zeitraum wieder abhängig von der Halbwertszeit.

Angaben zur Häufigkeit von Entzugssymptomen nach Antidepressiva-Therapie schwanken stark. In einer gerade erst erschienenen Übersichtsarbeit britischer Forscher lag die Rate zwischen 27 und 86 Prozent, im Durchschnitt bei 56 Prozent (»Addictive Behaviors«, DOI: 10.1016/j.addbeh.2018.08.027). Wie häufig sie tatsächlich sind, sei ohne Studien mit Kontrollgruppe nicht sicher zu beantworten, so Bschor. Besonders hohe Raten finde man bei Paroxetin, Venlafaxin, Trizyklika und MAO-Hemmern, besonders niedrige neben Fluoxetin bei Agomelatin, das keine Serotonin-Wiederaufnahme-hemmende Wirkung hat. In der Summe seien Entzugssymptome aber meistens kein schwerwiegendes Problem, solange die Patienten aufgeklärt und ärztlich begleitet würden.

Ein Mangel an geeigneten Studien bestehe auch zur Frage, ob das Absetzen eines Antidepressivums eine Wiederkehr der Erkrankung oder sogar einen Rebound, also eine gegenüber der Ausgangslage erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit, begünstigen kann. Es gebe zwar jede Menge Wirksamkeitsstudien, in denen Antidepressiva mit Placebo verglichen wurden. Aber der für diese Fragestellung interessante Zeitraum beginne ja erst nach dem Absetzen – und da seien diese Studien allesamt schon beendet worden.

Unstrittig sei, dass nach der Akutphase einer depressiven Episode eine sechs- bis neunmonatige Erhaltungstherapie sinnvoll ist. Diese senke das Rückfall­risiko enorm, einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2003 zufolge um mehr als die Hälfte von 41 auf 18 Prozent (»The Lancet«, DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12599-8). Ob der Patient danach das Medikament absetzen könne, hänge vom individuellen Rückfallrisiko ab. »Nach einer ersten depressiven Episode muss man das Antidepressivum sicherlich nicht jahrelang weiternehmen«, sagte Bschor. Die Entscheidung träfen auch hier der behandelnde Arzt und der informierte Patient gemeinsam. Wirkstoffe mit kurzen Halbwertszeiten müssten ausgeschlichen werden. Ideal seien hierfür flüssige Darreichungsformen, die jedoch nur bei wenigen Wirkstoffen wie Escitalopram, Amitriptylin und Trimipramin zur Verfügung stünden.