LAK Hessen: Fehler berichten und daraus lernen

Anlässlich des Internationalen Tages der Patientensicherheit am heutigen Montag ermöglicht es die Landesapothekerkammer Hessen ihren Mitgliedern, an einem interdisziplinären Projekt mit den hessischen Ärzten teilzunehmen. Dabei melden Apotheker und Ärzte gemeinsam auf einer Plattform Medikationsfehler, werten sie aus und kommentieren sie. Das soll zukünftig Medikationsfehler in der ambulanten Versorgung besonders an den Schnittstellen von ärztlichem und pharmazeutischem Verantwortungsbereich vermeiden helfen – gemäß dem Motto: «Man muss nicht jeden Fehler selbst machen, um daraus zu lernen», teilt die Kammer Hessen mit. Zu typischen Fallen zählen zum Beispiel Sound-Alikes (ähnlich klingende Namen), ein Austausch aufgrund von Rabattverträgen und dadurch fehlende Vertrautheit der Patienten mit ihren Medikamenten oder auch Lieferschwierigkeiten und darauf folgende Abgaben für den Patienten unbekannter Präparate.

Viele Mechanismen, die Fehlern in der ambulanten Versorgung zugrunde liegen, versteht man nur, wenn man «über den Tellerrand» der eigenen Fachdisziplin hinausschaut. Um hier die Zusammenarbeit zum Wohle des Patienten zu verbessern, kooperiert die LAK Hessen seit Sommer dieses Jahres mit dem Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main, um gemeinsam Medikationsfehler zu berichten und zu kommentieren. Die Ergebnisse dieser Aufarbeitung werden beiden Berufsgruppen zum «Lernen aus Fehlern» zur Verfügung gestellt und in den jeweiligen Medien (für die hessischen Apotheker ist das «LAK Aktuell») veröffentlicht, heißt es von Seiten der Kammer. Der pharmazeutische Kommentar findet sich auch auf www.jeder-fehler-zaehlt.de. «Wir hoffen, dass sich durch dieses interdisziplinäre Projekt eine neue Fehlerkultur entwickelt. Dazu braucht es allerdings einen offenen Umgang mit Fehlern und Pannen», sagt Dr. Pamela Kantelhardt, stellvertretende Bereichsleiterin Pharmazie bei der LAK Hessen.

Das Institut für Allgemeinmedizin betreibt das Berichts- und Lernsystem «Jeder Fehler zählt» seit vielen Jahren. Bislang haben vor allem Haus- und auch Fachärzte in diesem System berichtet. Da sich unter den Berichten auch zahlreiche Medikationsfehler finden, die für das apothekerliche Tun in Sachen Patientensicherheit relevant sind, können demnächst auch Apotheker an dieser Plattform teilhaben und berichtete Fälle unter dem pharmazeutischen Blickwinkel auswerten. Der erste ausgewertete Fehler basiert auf dem Fehlerbericht Nr. 901: Medikamentenverwechselung beim Patienten. (ew)

17.09.2018 l PZ

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