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Rheumatoide Arthritis: Therapie rasch optimieren

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Engmaschige Kontrolltermine, zu Beginn schon nach sechs Wochen, und eine gezielte Behandlung anstelle langfristiger Corticoidgabe: Das fordern die Autoren der neuen S2e-Leitlinie «Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs)». Therapieziel sei die Remission, das heißt das völlige Verschwinden der Krankheitsaktivität, oder eine möglichst niedrige Krankheitsaktivität, betont die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). Eine frühzeitige und gut kontrollierte medikamentöse Therapie nach dem Prinzip «treat-to-target» könne die Zerstörung der Gelenke häufig verhindern.

Sobald die Diagnose einer rheumatoider Arthritis (RA) gestellt ist, soll eine Therapie mit DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) begonnen werden. Die Leitlinie empfiehlt Methotrexat (MTX) als erstes konventionell synthetisches DMARD (csDMARD). Ein Vorteil für eine initiale Kombination mehrerer csDMARD sei nicht sicher belegt. «Bei vielen Patienten gelingt es, die Krankheit allein mit MTX zu kontrollieren», erklärt Erstautor Professor Dr. Christoph Fiehn vom Medical Center Baden-Baden in einer Pressemeldung der DGRh. Bei Patienten, die MTX nicht vertragen, könnten die Ärzte zuerst andere csDMARD wie Leflunomid oder Sulfasalazin anwenden.

Das medikamentöse Spektrum bei RA ergänzen mit Baricitinib und Tofacitinib zwei zielgerichtete synthetische Wirkstoffe (targeted synthetic, tsDMARD). Etabliert sind auch Biologika wie TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab), IL-6-Rezeptor-Inhibitoren (Sarilumab, Tocilizumab), Anti-CD20- (Rituximab) und Anti-CTLA-4-Wirkstoffe (Abatacept). Glucocorticoide (GC) sollten initial ergänzend zum csDMARD gegeben, aber innerhalb von acht Wochen reduziert werden, heißt es in der Leitlinie. Die Gabe sei auf drei bis sechs Monate zu beschränken. Eine zusätzliche intraartikuläre Corticoid-Gabe könne sinnvoll sein.

Eine zentrale Neuerung ist die frühzeitige Kontrolle der Wirksamkeit der Erstbehandlung. Die neue Leitlinie fordert einen ersten Kontrolltermin bereits nach sechs statt wie bisher nach zwölf Wochen. «Nach sechs Wochen sollten die Verträglichkeit und Adhärenz des Patienten sowie die Richtigkeit der Dosierung kontrolliert werden», erläutert Professor Dr. Hanns-Martin Lorenz, Präsident der DGRh. Bei weiteren Kontrollen nach drei Monaten sollte eine messbare Verbesserung eingetreten und nach sechs Monaten das Therapieziel erreicht sein. Je nach Ansprechen und Prognosefaktoren könne der Arzt dann ein anderes DMARD verordnen, zwei konventionelle Präparate kombinieren oder eine Therapie mit Biologika oder tsDMARD einleiten.

Werden Patienten unter der optimierten Therapie beschwerdefrei, ist eine Deeskalation der Medikation möglich. Die S2e-Leitlinie gibt erstmals Empfehlungen dazu. Dies sei aber nur möglich, wenn die Patienten keine Corticoide mehr einnehmen und seit sechs Monaten beschwerdefrei sind. (bmg)


DOI: 10.1007/s00393-018-0481-y

10.07.2018 l PZ

Foto: Fotolia/highwaystarz