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Darm in Aufruhr











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Amöben-Infektion

Darm in Aufruhr

von Christina Hohmann, Eschborn

Amöben gehören zu den ursprünglichsten Tieren überhaupt. Die beweglichen Einzeller weisen nicht einmal Mitochondrien auf. So einfach die Tiere auch sind, so können sie dem Menschen doch gefährlich werden: Der Erreger der Amöbenruhr löst eine Durchfallerkrankung aus, die jedes Jahr bis zu 100.000 Menschenleben fordert.

Die Amöbenruhr ist weltweit verbreitet, kommt aber hauptsächlich in warmen Regionen mit unzureichender Abwasseraufbereitung vor. Besonders stark betroffen sind Mittel- und Südamerika, Afrika und der indische Subkontinent. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt die Zahl der mit den Amöben Infizierten auf 500 Millionen, von denen etwa 40 bis 50 Millionen jährlich erkranken und zwischen 50.000 und 100.000 sterben.

Der Erreger

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Entamoeba histolytica ist ein einzelliger Parasit, der alle Wirbeltiere sowie einige Invertebraten befällt. Er ist der invasivste Vertreter der Familie Entamoeba, die zur Ordnung Amoebina, Klasse Rhizopoda (Wurzelfüßer), zählt. Im Darm des Menschen können sechs verschiedene Entamoeba-Arten vorkommen, von denen aber Entamoeba histolytica als einziger pathogen ist. Die „Urtierchen“ weisen einen relativ einfachen Lebenszyklus auf, der eine vegetative Form, die Trophozoiten, und eine Verbreitungsform, die Zysten, umfasst.

Die Trophozoiten haben keine feste Gestalt und schwanken in ihrer Größe zwischen 10 und 60 µm. Mit ihren als Pseudopodien bezeichneten Ausstülpungen des Zytoplasmas können sich die Tierchen fließend fortbewegen. Diese „Scheinfüßchen“ dienen außerdem der Nahrungsaufnahme.

Die unbeweglichen, kugelförmigen Zysten sind 10 bis 16 µm groß und besitzen eine widerstandsfähige Hülle, die sie sowohl gegen Magensäure, Chlorierung von Trinkwasser als auch Austrocknung schützt. Die Zystenenthalten zunächst je eine einkernige Amöbe. Durch Kernteilung werden sie später zwei-, dann vierkernig und damit infektiös. Die reifen Zysten werden dann mit dem Stuhl ausgeschieden.

Verschiedene Krankheitsbilder

Die Krankheitsbilder der Entamoeba-Infektionen sind sehr unterschiedlich: Sie reichen von symptomlosen Formen, in der die Erreger nur im Darmlumen vorkommen, über invasive intestinale Formen (Amöbenruhr) bis hin zu extraintestinalen Formen, in denen die Parasiten über den Blutweg in andere Organe vordringen. Durch Aufnahme von kontaminiertem Wasser oder Nahrungsmitteln gelangen die Zysten in den Darm des Menschen. Im Dünn- oder Dickdarm schlüpfen die Amöben aus den widerstandsfähigen Hüllen. Durch Kernteilung und anschließende Zellteilung entstehen acht einkernige Trophozoiten, die sowohl in als auch auf den Mucosazellen wachsen. Die Trophozoiten bilden wieder Zysten, die mit dem Stuhl ausgeschieden werden.

Die im Darmlumen oder auf der Schleimhaut parasitierenden Trophozoiten können mit Hilfe von Kollagenasen Gewebe auflösen (Histolyse) und somit in die Darmwand eindringen. Dort vermehren sich die Amöben in Nekroseherden, die sich zu flaschenförmigen Geschwüren entwickeln. Bei der invasiven intestinalen Infektion lösen die Geschwüre der Darmschleimhaut heftige Durchfälle und Krämpfe aus. An die Diarrhö schließt sich meist ein als Ruhr bezeichneter Zustand an, der durch Symptome wie Fieber, dem Ausscheiden von Darmexsudaten und Blut gekennzeichnet ist. Der Stuhl der Patienten ist dadurch breiig, schleimig und blutig und wird oft als „Himbeergelee-artig“ beschrieben. Ein großes Problem ist der Flüssigkeitsverlust, der mit den Durchfällen einhergeht. Die Symptome können spontan abklingen oder über Jahre anhalten.

Zwischen Infektion und den ersten Symptomen können zwei bis vier Wochen liegen, erste Krankheitserscheinungen können aber auch nach Monaten oder Jahren auftreten.

Extraintestinale Amöbose

Von der Darmwand aus können sich die Amöben über den Blutweg im ganzen Körper verbreiten und andere Organe wie Leber, Milz, Gehirn und Lunge befallen. Häufigste Form der extraintestinalen Amöbose ist der Leberabszess, der bei fast 20 Prozent der Infizierten auftritt. In der Leber entstehen durch Lyse von Parenchymzellen kleine Nekroseherde, die sich ausbreiten und schließlich einen große Teil des Organs umfassen können. Der Leberabszess löst starkes, wiederkehrendes Fieber aus und kann zu Oberbauchschmerzen, Schüttelfrost, Lebervergrößerung, allgemeiner Schwäche, Übelkeit und Gewichtsverlust führen. In einigen Fällen bricht der Leberabszess in die Pleurahöhle oder die Lunge durch. Selten gelangen die Amöben durch eine sekundäre, von der Leber ausgehenden Streuung ins Gehirn, in die Milz oder den Urogenitaltrakt. Unbehandelt schreitet die Erkrankung immer weiter fort. Reinfektionen mit Entamoeba histolytica sind möglich, da nach überstandener Krankheit kein ausreichender immunologischer Schutz besteht.

Diagnose

Um eine Infektion mit E. histolytica nachzuweisen, werden Stuhlproben der Patienten mikroskopisch auf Zysten und vegetative Formen der Amöben untersucht. Da Trophozoiten sehr kurzlebig sind, darf zwischen der Entnahme und Untersuchung der Probe nicht mehr als zehn Minuten liegen. Die Methode ist mit einer Nachweiswahrscheinlichkeit von etwa 40 bis 60 Prozent recht unempfindlich, weshalb der Stuhl an drei aufeinander folgenden Tagen untersucht werden muss. Alle drei Proben müssen positiv sein, um eine Infektion sicher zu diagnostizieren.

Der Nachweis der Tiere im Stuhl ist entscheidend, da die Amöbose mit fast allen bakteriellen Darmerkrankungen verwechselt werden kann. Die Einzeller sind dabei auch von anderen Zellen im Stuhl abzugrenzen, wie zum Beispiel Darmephitelzellen, Makrophagen, Pilzen, nicht pathogene Amöben (Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba polecki) oder Flagellaten (zum Beispiel Enteromonas hominis).

Da die beiden Arten Entamoeba histolytica und Entamoeba dispar (siehe Kasten) morphologisch identisch sind, müssen Diagnostiklabors zur Unterscheidung von invasiver und nicht invasiver intestinaler Amoböse andere Methoden hinzuziehen. Beweis für eine invasive Amöbose ist, wenn sich Erythrozyten in den Trophozoiten befinden. Durch Anzüchten der Trophozoiten und anschließende DNA-Analyse können die beiden Amöben-Arten voneinander abgegrenzt werden. Außerdem kann ein Nachweis spezifischer Antikörper zur Differenzierung der beiden Arten dienen. Bei Patienten mit invasiver Infektion sind Antikörper im Blut nachweisbar, bei Infektionen mit E. dispar dagegen nicht.

 

Ein Artenkomplex Schon länger war bekannt, dass einige Entamoeba-Infektionen keine Symptome hervorriefen, was man auf eine variable Pathogenität des Erregers zurückführte. 1925 schlug der französische Wissenschaftler Emile Brumpt eine andere Erklärungsmöglichkeit vor: Es könnten sich bei Entamoeba histolytica um einen Komplex aus zwei verschiedenen Arten handeln, von denen eine pathogen und die andere nicht pathogen ist. Diese Hypothese konnte sich nie richtig durchsetzen bis Wissenschaftler in den 70er-Jahren mit Hilfe der verfeinerten molekularbiologischen Methoden auf immer mehr genetische und immunologische Daten stießen, die Brumpts Hypothese stützten. 1993 erschien eine erneute Beschreibung der bisher als einheitlich angesehenen Art Entamoeba histolytica, die sie von der morphologisch identischen, aber nicht pathogenen Art Entamoeba dispar abgrenzte. Alle invasiven Formen (Ruhr, Leberabszess) gehen auf Entamoeba histolytica zurück. Für die symptomlosen Krankheitsbilder ist meist, aber nicht ausschließlich Entamoeba dispar verantwortlich.

 

Speziell auf eine Amöben-Leberabszess sollte jeder Patient untersucht werden, der Fieber, abdominale oder thorakale Schmerzen, erhöhte Leukozytenzahl und Entzündungsparameter aufweist und sich eine Woche bis Jahre vor Erkrankungsbeginn in den Tropen oder Subtropen aufgehalten hat. Für den Nachweis eines Leberabszesses sind bildgebende Verfahren wie Computertomografie, Ultraschall und Magnetresonanztomografie hilfreich.

Therapie

Bei Infektionen mit der nicht pathogenen Art Entamoeba dispar ist keine Therapie nötig. Patienten mit einerEntamoeba histolytica-Infektion müssen mit Amöbiziden behandelt werden. Hierfür stehen je nach Form und Stadium der Infektion verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung. Die Kontaktamöbizide wie zum Beispiel Diloxanidfuorat (Furamide™, in Deutschland nicht zugelassen) und Paromomycin (Humatin®) gelangen nur ins Darmlumen, dringen aber nicht ins Gewebe ein. Sie werden bei symptomlosen Infektionen eingesetzt, die allerdings behandelt werden müssen, da nicht absehbar ist, ob die Infektion in eine akute Erkrankung übergehen wird. Außerdem scheiden auch symptomfreie Infizierte Zysten aus und verbreiten somit den Parasiten.

Kontakt- und Gewebeamöbizide wie die Nitroimidazole (Metronidazol, Ornidazol und Tinidazol) wirken sowohl im Darmlumen als auch im Gewebe. Sie werden bei allen extraintestinalen und symptomatischen intestinalen Formen eingesetzt. Anschließend wird mit einem Kontaktamöbizid nachbehandelt (zum Beispiel mit Diloxanidfuroat, dreimal täglich 500 mg über 10 Tage), um die im Darmlumen verbleibenden Erreger abzutöten.

Das Mittel der Wahl bei invasiven Amöbosen ist Metronidazol (Arilin®, Byk Metronidazol®, Clont®), das für zehn Tage in einer Dosierung von dreimal täglich 10 mg pro kg Körpergewicht genommen wird. Der Wirkstoff zählt zu den Nitroimidazolderivaten, die selbst nicht antimikrobiell wirken. Erst durch Stoffwechselvorgänge in den Mikroorganismen werden sie zu den eigentlich wirksamen Verbindungen, den Nitroderivaten, abgebaut. Diese interagieren mit der DNA und schädigen sie, so dass die Mikroorganismen absterben. Auf Grund dieses Wirkmechanismus befürchtete man, dass die Substanz auch für Menschen mutagen sein könnte. Dieser Verdacht hat sich aber nicht bestätigt, obwohl Metronidazol in Tierversuchen eine mutagene und kanzerogene Wirkung zeigte. Als Nebenwirkungen können allergische Reaktionen wie Fieber oder Hautreaktionen auftreten, außerdem Bachschmerzen, Übelkeit, Erbrechen sowie eine Veränderung des Geschmacks (metallische).

Prophylaxe

Sehr selten treten Infektionen mit Entamoeba in Regionen auf, in denen die Abwässer ausreichend aufbereitet werden. Zur Prophylaxe gelten dieselben Regeln wie für andere Durchfallerkrankungen in tropischen Ländern auch: Man sollte nur abgekochtes oder auf andere Weise aufbereitetes Wasser trinken. Außerdem sind rohe Lebensmittel wie Salate, frisches Gemüse und unzureichend gegartes Geflügel zu meiden. Obst sollte man immer selbst schälen und auf Speisen von Straßenhändlern und Eiswürfel ganz verzichten.  Top

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Beitrag erschienen in Ausgabe 34/2002

 

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