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PHARMAZIE

 
Herpes labialis

Neues aus Therapie und Forschung

Von Peter Wutzler und Gerd Gross

 

Lippenherpes ist nicht nur schmerzhaft und lästig, sondern auch eine kosmetisch und psychisch stark belastende Erkrankung. Die Rezidivneigung der Virusinfektion führt die Betroffenen immer wieder ratsuchend in die Apotheke. Was wirkt wann und warum? Ein Update für die Apothekenpraxis.

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Herpes labialis wird durch das Herpes-simplex-Virus ausgelöst, insbesondere durch den Typ 1 (HSV-1), seltener (aber zunehmend) durch HSV-2, das lange Zeit ausschließlich als Erreger des Herpes genitalis galt. Aktuell sind acht verschiedene humane Herpesviren bekannt, die in drei Subfamilien unterteilt werden (Alpha-, Beta-, Gammaherpesvirinae) und neben ganz unterschiedlichen Infektionen der (Schleim-) Haut auch schwere Allgemeinerkrankungen verursachen. Neben den typischen Manifestationen im Lippen- und Genitalbereich kann HSV-1, ebenso HSV-2, auch ungewöhnlich lokalisierte Infektionen an Wange, Nase, Ohren, Augen, Fingern und Zehen auslösen. Herpesviren zählen zu den größten und komplexesten Viren überhaupt. Sie haben sich über Millionen von Jahren extrem angepasst ­ mit Folgen für die Infizierten. Die Durchseuchung mit HSV-1 ist weltweit hoch. In Deutschland lassen sich bei etwa 88 Prozent der Erwachsenen Antikörper gegen HSV-1 nachweisen. Bei 20 bis 40 Prozent der Infizierten kommt es als Folge einer Reaktivierung des Virus zu rezidivierenden Hauterscheinungen unter dem typischen klinischen Bild des »Herpes« mit Schwellung und Bläschenbildung.

 

Wen es trifft, den trifft es lebenslang

 

Meist erfolgt die Erstinfektion mit HSV-1 im Kindesalter (Tröpfchen- oder Schmierinfektion), wobei diese oft asymptomatisch oder unerkannt (Gingivitis, Pharyngitis) bleibt. Vom Ort der Infektion wandert das Virus über Nervenbahnen in das Trigeminalganglion oder auch in Spinalganglien ein, wo es sein genetisches Material in Form der DNA in den Zellkernen ablegt und so für das Immunsystem unangreifbar wird. Ist ein Mensch einmal infiziert, verbleibt das Virus trotz der gebildeten Antikörper lebenslang in latentem Zustand in den Nervenzellen.


Typischer Verlauf

Eine Lippenherpes-Episode dauert unbehandelt etwa sieben bis zehn Tage und ist in ihrem Verlauf typischerweise durch sieben Phasen gekennzeichnet. Diese können sich in der Dauer und im Schweregrad individuell sehr unterscheiden:

 

Prodomalphase: Schmerzen, Kribbeln, Brennen, Spannungsgefühl bei noch intakter Haut. Tritt nicht bei allen Patienten auf.
Erythemphase: Die Haut rötet sich.
Papelphase: Schmerzhafte Papeln erscheinen.
Vesikelphase: Papeln »blasen« sich zu flüssigkeitsgefüllten Bläschen (Vesikeln) auf. Das Sekret enthält Millionen von Viren und ist bei Kontakt hochinfektiös.
Ulzerationsphase: Aufbrechen und Verschmelzen der Vesikel, Bildung schmerzhafter, nässender Wunden.
Verkrustungsphase: Bildung stark juckender Krusten und Schorf.
Abheilungsphase: Abheilung restlicher Rötungen und Schwellungen ohne Narbenbildung.

Doch unterschiedliche Faktoren wie Sonnenbestrahlung, Menstruation, Stress, fieberhafte Infekte oder auch ein geschwächtes Immunsystem können eine Reaktivierung der Herpesviren auslösen. Dabei wandert das HSV wieder aus dem Ganglion zurück zur Haut, infiziert erneut Keratinocyten und löst nach einer rasanten Vermehrung die typischen Herpesbläschen an den Lippen oder in der Umgebung des Mundes aus. Meist bleibt es nicht bei einer Episode. Die Häufigkeit der Herpesrezidive variiert bei den Betroffenen mit einer bis zu mehr als zwölf Episoden pro Jahr erheblich.

 

Schnelle Abheilung und Linderung

 

Die Elimination des Herpesvirus bei einmal infizierten Menschen ist nach wie vor therapeutisch nicht möglich. Eine wirksame Rezidivprophylaxe kann zwar mit einer systemischen antiviralen Therapie erfolgen, diese wird für immunkompetente Patienten jedoch nur dann empfohlen, wenn besonders häufig Episoden auftreten oder wenn spezielle kosmetische Gesichtsoperationen vorgenommen wurden.

 

Letztendlich ist jede Herpesepisode selbstlimitierend. Angesichts des hohen psychischen Leidensdrucks wollen die Betroffenen eine schnelle Symptomlinderung und beschleunigte Abheilung durch eine wirksame und sichere Therapie. Die Selbstmedikation ist der Standard bei Herpes labialis. Schwere Krankheitsverläufe und Komplikationen sind zwar selten, dennoch sollte die Möglichkeit immer in Betracht gezogen und bei entsprechenden Hinweisen dem Patienten dringend ein Arztbesuch empfohlen werden. In Fällen mit multilokulären gruppierten Bläschen oder sehr starker Schwellung werden systemische Virustatika (zum Beispiel Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Foscarnet-Natrium) vom Arzt eingesetzt. Für Patienten mit Ekzema herpeticatum ist die systemische Verabreichung von Virustatika zwingend notwendig.

 

Für die Selbstmedikation des Herpes labialis steht eine breite Palette an Externa zur Verfügung. Um eine Symptomlinderung und Beschleunigung des Heilungsverlaufs zu erzielen, sollte mit der Behandlung frühzeitig, das heißt bei Beginn der ersten Anzeichen eines Rezidivs, begonnen werden. Doch welche Substanzen sind zu empfehlen?


Kein Experimentieren

Zahnpasta, Alkohole, Essig - die Liste an Hausmittelchen ist groß und in ihrer Verzweiflung probieren die Betroffenen vieles aus. Doch Vorsicht ist angezeigt: Die Mittel trocknen die Haut stark aus, dadurch platzen die Krusten immer wieder auf und der Heilungsverlauf kann sogar verlängert und bakteriellen Infektionen der Einstieg bereitet werden. Ätherische Öle wie Teebaumöl oder Zimt-aldehyd haben ein hohes allergisches Potenzial und sind in hohen Konzentrationen topisch reizend. Für relativ teure Verfahren wie Softlaser oder »Elektrostifte« gibt es keinen wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis.


Die wichtigsten Substanzen in der Selbstmedikation sind die bewährten chemisch definierten Virustatika, das heißt die Nukleosidanaloga Penciclovir und Aciclovir. Das ebenfalls als topisch anwendbare Formulierung zugelassene Pyrophosphatanalogon Foscarnet-Natrium ist rezeptpflichtig. Zur Verfügung stehen aber auch Alternativen wie Melissenextrakt, Zinksulfat und Zink-Heparin-Kombinationen sowie Pflaster auf Hydrokolloid-Basis. Mit dem aliphatischen Alkohol Docosanol kam 2008 in Deutschland ein weiterer chemisch definierter Wirkstoff auf den Markt.

 

Klare Vorteile für Nukleosidanaloga

 

Nur herpesspezifische antivirale Medikamente greifen direkt in die Vermehrungsmechanismen der Viren ein. Therapiestandard und im Leitfaden der ABDA zur Selbstmedikation empfohlen sind die Nukleosidanaloga Aciclovir und Penciclovir. Beide Substanzen lindern nachweislich die Symptome und verkürzen den Krankheitsverlauf signifikant. Für Penciclovir haben klinische Studien eine beschleunigte Krustenbildung im natürlichen Heilungsverlauf nachgewiesen. Der große Vorteil der Nukleosidanaloga besteht darin, dass sie auch dann noch wirken, wenn das Virus bereits in die Zelle eingedrungen ist. Das gilt auch für das verschreibungspflichtige Pyrophosphatanalogon Foscarnet-Natrium. Im Unterschied zu den Substanzen, die lediglich den Eintritt der Viren in die Wirtszellen durch Rezeptorblockade verhindern (siehe dazu Tabelle), können die an der viralen DNA angreifenden Wirkstoffe sowohl für die Behandlung der frühen wie auch der späten Phase (Bläschenphase) des Lippenherpes eingesetzt werden.


Tabelle: Übersicht verschiedener topischer Arzneimittel gegen Herpes labialis in der Selbstmedikation

 Wirkweise Wirkung in frühen Stadien Wirkung in späten Stadien (Bläschenphase) Verträglichkeit 
Penciclovir (Arzneimittel) Hemmung der Virusvermehrung durch Eingriff in die Neubildung der Virus-DNA ja ja sehr gut 
Aciclovir (Arzneimittel) dito ja (ja) in der Diskussion sehr gut 
Docosanol (Arzneimittel) Hemmung des Virus-Eintritts in die Wirtszelle ja nein gut 
Melisse (Arzneimittel) dito ja nein sehr gut 
Zink (Arzneimittel) dito ja nein sehr gut 
Bläschenpflaster (Medizinprodukt) Bildung eines feuchten Wundmilieus (ja) keine antivirale Wirksamkeit bisher nachgewiesen, Schmerzlinderung durch Abdeckung von freien Nervenendigungen ja, feuchte Wundheilung sehr gut 

Der in Deutschland 2008 eingeführte chemisch definierte Wirkstoff Docosanol verhindert die Infektion der Wirtszelle, indem er die Wirtszellmembran so verändert, dass die angelagerten Viren nicht in die Zelle eindringen können. Folglich kann Docosanol im Gegensatz zu den Nukleosidanaloga auch nur in der frühen Phase (Prodromal-, Erythemphase) des Lippenherpes wirken. Bei einer insgesamt schwachen Studienlage sind Vorteile der neuen Substanz daher nach aktuellen Erkenntnissen allenfalls für Patienten zu sehen, die auf eine Therapie mit den bewährten Nukleosidanaloga nicht ansprechen. In diesen Fällen bietet sich auch topisches Foscarnet-Natrium (verschreibungspflichtig) an.

 

Alternativen zu den chemisch definierten Virustatika sind pflanzliche Extrakte aus Melisse oder Produkte mit Zinksulfat. Melisse hemmt das Eindringen des Virus in die Zelle durch reversible Blockade relevanter Zellrezeptoren. Auch Zinksulfat hemmt das Eindringen der Viren in die Wirtszellen. Es fördert zudem die Wundheilung durch Austrocknung der Bläschen. Für beide alternativen Substanzen gilt wie für Docosanol auch: Ein Therapiebeginn ist laut Fachinformation nur in den frühen Phasen des Herpesausbruchs zu empfehlen.

 

Relativ neu auf dem Markt ist ein Herpespflaster (Medizinprodukt), das nahezu unsichtbar auf die betroffene Hautpartie aufgeklebt wird. Es enthält keinen Wirkstoff, sondern arbeitet nach dem Prinzip der feuchten Wundheilung. Damit sorgt es für gute Heilungsbedingungen, besonders in den späten Phasen des Herpesausbruchs (Heilungsphasen). Direkten Einfluss auf die Virusvermehrung nimmt es, soweit bisher bekannt ist, nicht.

 

Ein neuer therapeutischer Ansatz ist die Immunmodulation durch die Gabe von Impfstoffen oder immunmodulatorischen (zum Beispiel Imiquimod) oder antiinflammatorischen (zum Beispiel topische Steroide) Substanzen. Der Grundgedanke ist der, dass die meisten Symptome des Herpes labialis auf immunologisch-entzündliche Prozesse zurückzuführen seien. Die Forschung steht hier allerdings noch am Anfang.


Vorsicht ist geboten!

Folgende Patientengruppen sollten beim Ausbruch einer Herpes-Episode unbedingt einen Arzt aufsuchen:

 

immungeschwächte Menschen
Menschen mit ausgedehnten Ekzemen oder Neurodermitis (Gefahr des Ekzema herpeticatum)
Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder
Schwangere/Stillende
multimorbide ältere Menschen
bei ungewöhnlichen Verläufen (wie starke Lokalreaktionen mit Schwellungen und Rötungen der Haut, eitrige Hautreaktionen, offene Hautareale)
bei starker Bläschenbildung oder multilokulärer Ausprägung des Herpes (Ausweitung des Hautbefalls auf Kinn und Nase)
bei häufigen Rezidiven (> sechs Episoden pro Jahr oder länger als zehn Tage)
bei begleitendem Fieber oder Krankheitsgefühlen (bakterielle Superinfektion)
bei Augenbeteiligung (bei Verschleppung in das Auge besteht Gefahr des Verlustes des Augenlichtes!), ausgedehnten Herpesläsionen
bei zusätzlichem Herpes genitalis, Herpes zoster, Keratitis herpetica
bei Verdacht auf Erythema exsudativum multiforme
bei Verdacht auf Stomatitis

Fazit: Die Nukleosidanaloga Aciclovir und Penciclovir sind die potentesten und am besten untersuchten Virustatika gegen Herpes labialis. Beide haben ihre Wirksamkeit in großen Studien unter Beweis gestellt. Direkte Vergleichsstudien, die gesicherte Aussagen zulassen, gibt es derzeit noch nicht. Allerdings zeigen sich für Penciclovir bei topischer Anwendung tendenzielle Vorteile mit einer schnelleren Elimination aller Symptome, Auflösung neuer Läsionen, beschleunigter Krustenbildung und damit kürzeren Heilungsphasen. Alle anderen Therapeutika sind eher Alternativen, wenn Nukleosidanaloga nicht eingesetzt werden können (zum Beispiel bei Kindern und Schwangeren) oder der Betroffene nicht-chemische Präparate verwenden möchte. Die beigefügte Tabelle gibt noch einmal eine umfassende Übersicht über die therapeutische Palette.

 

Wichtig für die Beratung

 

Da Patienten, die akut unter Lippenherpes leiden, die Erkrankung unter Umständen als peinlich empfinden, sollte die Beratung entsprechend einfühlsam erfolgen. Dabei können das Wissen über Triggerfaktoren sowie notwendige Verhaltensmaßnahmen zur Vermeidung einer Reaktivierung vermittelt und die Grenzen der Selbstmedikation abgesteckt werden. Auch sollte der Hinweis nicht fehlen, dass Menschen ganz unterschiedlich auf die verschiedenen Triggerfaktoren reagieren und die Selbstbeobachtung wichtig ist, um die individuellen rezidivauslösenden Faktoren zu erfassen. Mögliche Triggerfaktoren sind

 

UV-Strahlung,
extreme Hitze oder Kälte,
mentaler Stress, Erschöpfung,
Ekelempfindung,
lokales Trauma,  zum Beispiel bei zahnchirurgischen Eingriffen oder beim Rasieren,
Hormonveränderungen,  zum Beispiel bei Menstruation und Schwangerschaft,
Immunsuppression.

 

Wenn möglich, sollten bekannte Triggerfaktoren gemieden werden, vor allem eine starke Sonnenbestrahlung. Bei einer akuten Herpes-Episode sollte auf erste Anzeichen geachtet und sofort mit der Behandlung begonnen werden. Um eine Übertragung der Viren auf empfängliche, bisher noch nicht infizierte Personen zu verhindern, sind Hygienemaßnahmen (häufiges Händewaschen) besonders zu beachten. Der direkte Kontakt mit den Herpesläsionen ist zu vermeiden.


Literatur

Gross, G.: Herpes-simplex Virusinfektionen. Hautarzt 55 (2004): 818-830
Wutzler P. et al.: Seroprevalence of herpes simplex virus type 1 and type 2 in selected German populations-relevance for the incidence of genital herpes. J Med Virol 61 (2000): 201-207
Fessler, B.: Penciclovir gegen Lippenherpes. DAZ 5 (2005): 38
Schmid-Wendtner, M.-H.: Penciclovir. Verbesserte topische Therapie von Herpes-simplex-Infektionen. DAZ 41 (2005): 81-82
Gilbert, S.: Improving the outcome of facial resurfacing ­ prevention of herpes simplex virus type 1 reactivation. J. Antimicrob Chemother 47 (2001): 29-34
Gilbert, S. et al.: An Update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis. HERPES 14 (2007): Suppl. 1, 13A-18A
Braun, R.; Schulz, M.: Selbstbehandlung. Beratung in der Apotheke. Grundwerk einschließl. 8. Ergänzungslieferung 2007, Kap.H-15
Lin, L. et al.: Topical application of penciclovir cream for the treatment of herpes simplex facialis/labialis: a randomized, double-blind, multicentre, aciclovir-controlled trial. J. Dermatol. Treat 13 (2002): 67-72
Femiano, F. et al.: Recurrent herpes labialis: efficacy of topical therapy with penciclovir compared with acyclovir (aciclovir). Oral Dis 7 (2001): 31-33
Mercer, J. et al.: Vaccinia Virus Uses Macropinocytosis and Apoptotic Mimicry to Enter Host Cells. Science 320 (2008): 531-535
Gross, G. und Braun D.: Wirksamkeit und Verträglichkeit von topisch appliziertem Foscarnet-Natrium bei der Behandlung von Herpes labialis. Hautarzt 57 (2006): 40-46

Anschriften der Verfasser:

 

Professor Dr. Peter Wutzler

Institut für Virologie und antivirale Therapie

Universitätsklinikum

Hans-Knöll-Straße 2

07745 Jena

Peter.Wutzler(at)med.uni-jena.de

 

Professor Dr. Gerd Gross

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universität

Augustenstraße 80-84

18055 Rostock

gerd.gross(at)med.uni-rostock.de


Weitere Themen im Ressort Pharmazie...

Beitrag erschienen in Ausgabe 47/2008

 

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