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Influenza-Alarm: Pandemie als weltweite Bedrohung

TITEL

 
Influenza-Alarm


Pandemie als weltweite Bedrohung

Von Susanne Heinzl

 

Die Influenza gehört weltweit zu den bedeutendsten Infektionskrankheiten. In Deutschland sterben pro Jahr bis zu 20.000 Menschen an der Erkrankung. Bei einer Pandemie können diese Zahlen rasch zunehmen. Apotheker haben im Pandemiefall eine Schlüsselfunktion und sollten sich darauf rechtzeitig und gewissenhaft vorbereiten.

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Die Influenza wird durch Orthomyxoviren ausgelöst (1). Für den Menschen sind die Influenza-A- und -B-Viren von Bedeutung (2). Die Viren enthalten acht einsträngige RNS-Segmente. In die Hüllmembran sind glykosylierte Oberflächenproteine, sogenannte Spikes, eingelagert; dies sind

 

Hämagglutinin A (HA) für Rezeptorbindung und Membranfusion sowie
Neuraminidase (NA) für Rezeptorzerstörung und Virusfreisetzung.

 

Bei Influenza-A-Viren sind kleine Mengen des Ionenkanalproteins M2 in die Lipiddoppelschicht der Virusmembran eingebaut. Das Matrixprotein M1 bildet an der Innenseite der Hüllmembran eine Proteinschicht (3). Typ-A-Viren werden nach den unterschiedlichen Antigendeterminanten des HA- und des NA-Proteins in Subtypen unterteilt; bisher sind 16 H- und neun N-Subtypen bekannt.

 

Bei den Typ-B-Viren gibt es keine Subtypen. Sie werden in zwei genetisch unterschiedliche Linien aufgeteilt, die Yamagata- und die Victoria-Linie (2).

 

Die acht RNS-Segmente, die das Virusgenom bilden, sind weitgehend frei kombinierbar und zeichnen sich durch eine hohe Mutationsfrequenz aus. Dies bedingt eine ausgeprägte genetische Variabilität der Influenza-A-Viren und ist Voraussetzung für das sogenannte Reassortment (3). Dabei kommt es zur Vermischung und/oder Neuverteilung genetischer Informationen zwischen zwei ähnlichen Viren.

 

Ständige Punktmutationen führen stufenweise zu einer Veränderung der Oberflächenantigene Hämagglutinin und Neuraminidase und verändern damit schrittweise die Antigenität dieser Proteine; man spricht von einer Antigendrift. Weil der Mensch nur gegen Viren mit einer hohen antigenetischen Verwandtschaft eine lang anhaltende Immunität entwickelt, können durch die Antigendrift jährliche Grippewellen mit wechselndem Schweregrad entstehen. Die Antigendrift ist auch der Grund dafür, dass die Zusammensetzung der Grippeimpfstoffe jedes Jahr den aktuellen Driftvarianten angepasst werden muss (1).

 

Bei einer Antigenshift kommt es zu umfangreichen Änderungen des Virus mit Bildung neuer Subtypen. Dies ist die Voraussetzung für die Entstehung von weltweiten Influenzapandemien. Ursache für eine Antigenshift sind Mutationen oder ein Reassortment (1).

 

Von der Epidemie zur Pandemie

 

Infektionen mit Influenzaviren sind weltweit verbreitet. Meist kommt es in den Wintermonaten beziehungsweise in der kälteren Jahreszeit (Südhalbkugel) zu vermehrten Grippeerkrankungen. In Deutschland wird die Krankheitsaktivität von der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) überwacht (4).

 

In der letzten Grippesaison 2007/2008 hatte sich die Infektion in Deutschland ab der vierten Kalenderwoche 2008 messbar bemerkbar gemacht, und zwar zuerst in Süddeutschland. Der Höhepunkt der Grippewelle lag im Süden in der sechsten Kalenderwoche, in der Mitte Deutschlands in der siebten Woche und wanderte dann jeweils um eine Woche versetzt in den Osten und den Norden (8. und 9. Kalenderwoche). Insgesamt wurden nach Schätzungen der AGI 1,2 Millionen zusätzliche Arztbesuche, 550.000 Arbeitsunfähigkeiten und 4500 zusätzliche Krankenhauseinweisungen der Influenza zugeschrieben. Vermutlich sterben pro Jahr zwischen 5000 und 20.000 Menschen in Deutschland daran.

 

Das Nationale Referenzzentrum für Influenza (NRZ) wies zunächst hauptsächlich Viren vom Subtyp A/H1N1 nach. Im Lauf der Saison stieg der Anteil an zirkulierenden Influenza-B-Viren aber ständig, sodass der Anteil der A-Viren am Ende der Saison insgesamt 54 Prozent und der Anteil der B-Viren 46 Prozent betrug (4).

 

Weltweit zirkulierten in dieser Saison erstmals in größerem Ausmaß Influenza-A/H1N1-Viren, die aufgrund einer Mutation resistent gegen den Neuraminidasehemmer Oseltamivir sind. In Deutschland betrug der Anteil 13 Prozent, wobei er gegen Ende der Saison zunahm (4).

 

Als Pandemie bezeichnet man allgemein eine auf große Teile eines Landes oder Erdteils übergreifende Epidemie. Im letzten Jahrhundert gab es drei große Influenza-Pandemien: 1918 (H1N1) die Spanische Grippe, 1957 (H2N2) die Asiatische Grippe, und 1968 (H3N2) die Hongkong-Grippe.

 

Berechnet man das Risiko für eine erneute Pandemie auf der Basis dieser Daten, liegt die jährliche Wahrscheinlichkeit bei 3 Prozent. Die Pandemien des 20. Jahrhunderts traten im Abstand von 11 bis 39 Jahren auf. Seit der letzten Attacke im Jahr 1968 sind nunmehr 40 Jahre vergangen (5). Eine Pandemie kann dann ausbrechen, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

 

Ein neuer Subtyp des Influenzavirus tritt auf.
Menschen werden durch das Virus infiziert und erkranken.
Das Virus breitet sich leicht von Mensch zu Mensch aus.

 

Charakteristische Symptome

 

Influenzaviren werden von Mensch zu Mensch durch große Tröpfchen beim Husten, Niesen oder Sprechen übertragen. Dieser Weg erfordert einen relativ engen Kontakt. Die Viren können auch über kontaminierte Oberflächen übertragen werden. Darüber hinaus wird eine aerogene Übertragung durch kleinere Tröpfchen unter 5 µm, die länger in der Luft schweben können, für möglich gehalten (2).

 

Die Inkubationszeit beträgt typischerweise einen bis vier Tage (durchschnittlich zwei Tage). Erwachsene scheiden das Virus ab einen Tag vor Symptombeginn bis fünf bis zehn Tage nach Krankheitsbeginn aus. Kleine Kinder können noch mehr als zehn Tage nach Krankheitsbeginn infektiös sein. Schwer immunkompromittierte Patienten scheiden das Virus sogar über Wochen bis Monate aus (2).

 

Charakteristisch für eine Influenzainfektion ist der plötzliche Krankheitsbeginn mit Fieber (mindestens 38,5 °C), trockenem Reizhusten sowie Muskel- und/oder Kopfschmerzen, ferner Halsschmerzen, allgemeinem Schwächegefühl und Schweißausbrüchen. Tabelle 1 zeigt, in welchen Leitsymptomen sich die Influenza vom grippalen Infekt unterscheidet.


Tabelle 1: Leitsymptome bei Influenza und bei grippalem Infekt; nach (3)

Symptom Influenza Grippaler Infekt 
Erkrankungsbeginn plötzlich mit rascher Verschlechterung langsam mit allmählicher Verschlechterung 
Fieber häufig, oft hoch bis 41 °C mit Frösteln, Schüttelfrost, Schweißausbrüchen selten, nur geringe Erhöhung der Körpertemperatur 
Muskelschmerzen häufig und stark selten und gering 
Husten häufig, trocken und schmerzhaft Selten 
Kopfschmerzen häufig, stark, bohrend gelegentlich, leicht, dumpf 
Müdigkeit, Abgeschlagenheit stark, bis zu 2 bis 3 Wochen andauernde Erschöpfung häufig, aber meist gering 
Halsschmerzen häufig, starke Schluckbeschwerden häufig Kratzen im Hals 
Schnupfen gelegentlich häufig, laufende und/oder verstopfte Nase, Niesen 

In den meisten Fällen verschwinden die Symptome nach drei bis sieben Tagen. Schwächegefühl und Husten können aber länger als zwei Wochen anhalten (2). Bei schwerem Verlauf kann es innerhalb weniger Stunden zum Tod oder zu einer primären Influenza-Pneumonie kommen. Die häufigsten Komplikationen sind sekundäre bakterielle Infektionen der Atemwege oder eine Otitis media. Schwere seltenere Komplikationen sind beispielsweise Myokarditis, Meningitis, Enzephalitis oder Guillain-Barré-Syndrom (2).

 

Prävention durch Impfung

 

Die wichtigste und kostengünstigste Maßnahme zur Prävention ist die Impfung, die jährlich, bevorzugt im Spätherbst, erfolgen sollte. Bei einer drohenden Grippewelle kann auch noch später geimpft werden; es dauert jedoch etwa zwei Wochen, bis sich ein voller Impfschutz entwickelt.

 

Derzeit wird in Expertenkreisen intensiv diskutiert, ob die Grippeimpfung bei älteren Menschen die Sterblichkeit verringert. Es ist bekannt, dass mit den derzeitigen Impfstoffen bei Senioren kein so guter Schutz erreicht wird wie bei Jüngeren. Andererseits ist es unstrittig, dass eine Grippeimpfung bei älteren Menschen sinnvoll ist, weil dadurch die Zahl der grippebedingten Komplikationen und Krankenhausaufenthalte vermindert wird (6). Darüber hinaus wird empfohlen, insgesamt mehr Personen zu impfen, um eine möglichst hohe Durchimpfungsrate in der Bevölkerung zu erreichen. Damit können dann auch Senioren und immungeschwächte Personen indirekt geschützt werden (6).

 

Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut empfiehlt eine Influenzaimpfung bei (7):

 

allen Personen über 60 Jahren,
Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens sowie
allen Personen mit erhöhter Gefährdung, zum Beispiel medizinischem Personal.

 

Begrenzte Therapieoptionen

 

Bei unkompliziertem Verlauf erfolgt die Behandlung der Grippe überwiegend symptomatisch mit Antipyretika, Analgetika und Hustenmitteln. Bei Kindern ist Acetylsalicylsäure wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms kontraindiziert. Bei bakterieller Superinfektion sind Antibiotika angezeigt. Insbesondere bei Personen mit erhöhtem Risiko für Komplikationen ist eine spezifische Therapie mit antiviral wirksamen Arzneimitteln sinnvoll. Die Therapie mit diesen Substanzen sollte spätestens 48 Stunden nach Einsetzen der Symptome beginnen.

 

Für die Therapie stehen Amantadin, Zanamivir und Oseltamivir zur Verfügung. Der M2-Membranproteinhemmer Amantadin ist nur gegen Influenza-A-Viren wirksam; er führt rasch zur Bildung resistenter Viren und löst relativ häufig neurologische Nebenwirkungen aus (1). Er ist zur Prophylaxe und Therapie der Influenza A bei Erwachsenen und Kindern zugelassen (8).

 

Die Neuraminidasehemmer Zanamivir und Oseltamivir wirken gegen Influenza-A- und -B-Viren, indem sie die Freisetzung neu gebildeter Viren und die Verbreitung der Infektion im Organismus blockieren. Resistenzentwicklungen sind deutlich seltener als bei Amantadin. In letzter Zeit wurden jedoch vermehrt Fälle einer Resistenzentwicklung unter Oseltamivir beschrieben (4). Neuraminidasehemmer können die Symptomdauer verkürzen oder bei prophylaktischer Anwendung das Risiko einer Influenzainfektion verringern (9). Sie sind zur Therapie, Postexpositionsprophylaxe und Prophylaxe bei Erwachsenen und Kindern (Oseltamivir ab einem Jahr, Zanamivir ab fünf Jahren) zugelassen (10, 11).

 

Häufigste Nebenwirkungen sind bei dem peroral anwendbaren Oseltamivir Übelkeit, Erbrechen und selten neuropsychiatrische Reaktionen. Bei dem als Inhalation angewendeten Zanamivir treten gelegentlich asthmaähnliche Anfälle auf.

 

Update Vogelgrippe

 

Grippeviren von Vögeln sind der Ursprung aller bisher bekannten Pandemien. Das derzeit im Mittelpunkt des Interesses stehende Virus H5N1 ist weit verbreitet bei Geflügel in Asien, Afrika und im mittleren Osten. Neben dem Subtyp H5N1 gibt es auch die Subtypen H9N2, H7N2, H7N7, H7N3 und H7N2, die alle schon zu Erkrankungen beim Menschen geführt haben, je doch weniger häufig als H5N1. Das H5N1-Virus entwickelt sich ständig weiter; derzeit sind mindestens zehn Stämme bekannt (12).

 

Bislang gibt es kaum eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung des aviären Virus. Weltweit sind 387 Erkrankungen beim Menschen durch H5N1-Viren bekannt, 245 Erkrankte sind an der Infektion gestorben (Stand 20. Oktober 2008; 12). Das mediane Alter der Erkrankten lag bei etwa 18 Jahren; neun von zehn Patienten waren jünger als 40 Jahre. Die Gesamtsterblichkeit betrug 63 Prozent und war bei den Patienten zwischen 10 und 19 Jahren am höchsten, bei den Erkrankten über 50 am niedrigsten (13). Bislang ist unklar, warum die H5N1-Infektion bevorzugt junge, vorher gesunde Menschen befällt.

 

Vermutlich erkrankten die Patienten durch direkte Übertragung des Virus vom Geflügel auf den Menschen. In den meisten Fällen hatten die Infizierten in der Woche vor dem Krankheitsausbruch engen Kontakt mit infiziertem Geflügel.

 

Das H5N1-Virus kann auch Hunde und Katzen befallen. Bislang ist jedoch kein Fall bekannt, dass das Virus hierüber auf den Menschen übertragen wurde. Jedoch birgt jedes infizierte Tier das theoretische Risiko der Ansteckung des Menschen. Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung wird ebenfalls in einigen Fällen diskutiert. In allen Fällen handelte es sich um Blutsverwandte. Alle Atemwegssekrete und Körperflüssigkeiten einschließlich der Fäzes müssen als hochinfektiös angesehen werden.

 

Bei einer H5N1-Infektion beträgt die Inkubationszeit zwei bis sieben Tage. Da die Erkrankung recht unspezifisch beginnt, wird die Infektion oft nicht rechtzeitig erkannt. Sie manifestiert sich typischerweise als schwere Pneumonie, die häufig rasch zu einem akuten Atemnotsyndrom fortschreitet. Der Tod tritt im Median nach neun Tagen ein. Häufig sind auch Leukopenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie und erhöhte Aminotransferase-Aktivitäten. Man vermutet, dass das H5N1-Virus zu einer Deregulation von Zytokinen führt und es in der Folge zu einer ausgeprägten entzündlichen Reaktion des Organismus, einem sogenannten Zytokinsturm kommt.

 

Dass auch entzündliche Mechanismen am Krankheitsgeschehen beteiligt sind, wird unter anderem durch Untersuchungsergebnisse an Mäusen unterstrichen. In den Versuchen überlebten die Tiere bei einer Therapie mit Zanamivir plus Celecoxib plus Mesalazin besser als bei einer Zanamivir-Monotherapie (12).

 

Bislang wird bei einer Infektion mit H5N1-Viren eine möglichst rasche Behandlung mit dem Neuraminidasehemmer Oseltamivir empfohlen, wobei die optimale Dosierung und Therapiedauer noch nicht bekannt sind. Inhalatives Zanamivir ist auch gegen Oseltamivir-resistente Varianten wirksam, es wurde aber bisher nicht systematisch beim Menschen mit H5N1-Infektion untersucht.

 

Neue Waffen gegen Vogelgrippe

 

Eine Reihe von Substanzen mit Aktivität gegen H5N1-Viren befindet sich derzeit in klinischer Entwicklung (12). Dazu zählen:

 

Neuraminidasehemmer wie Zanamivir als intramuskuläre Darreichungsform und Peramivir zur intravenösen Gabe;
Polymerasehemmer wie Ribavirin, siRNA (small interfering RNA) und T-705,
das Sialidase-Fusionsprotein Fludase (DAS181).

 

Peramivir ist ein Hemmstoff der Neuraminidase, der sich durch eine lange Halbwertszeit auszeichnet und der daher nur einmalig parenteral appliziert werden muss (15). Phase-III-Studien sollen in Kürze beginnen.

 

Das Nucleosidanalogon Ribavirin wirkt gegen ein relativ breites Spektrum von Viren. Seit 1993 ist es zur Inhalationsbehandlung des Respiratory-Syncytial Virus (RSV; Beispiel: Virazole®) und seit 1999 zur Kombination mit Interferon alfa bei chronischer Hepatitis C (Beispiele: Rebetol® Kapseln, Copegus® Filmtabletten) zugelassen. Seine Wirksamkeit gegen H5N1-Viren wird vor allem in Kombination mit Neuraminidasehemmern untersucht (16).

 

Mit kleinen doppelsträngigen RNA-Molekülen (siRNA) kann man einen gezielten Abbau von mRNA auslösen und damit die Proteinexpression hemmen. Dieses Verfahren wird als RNA-Interferenz (RNAi) bezeichnet. Die Untersuchungen mit influenzaviruswirksamen siRNA befinden sich noch in einer frühen Phase.

 

T-705 ist ein potenter Hemmer der Influenzavirus-Polymerase, der sich in Phase I/II der klinischen Entwicklung befindet. Nach präklinischen In-vitro- und In-vivo-Ergebnissen wirkt die peroral applizierbare Substanz gegen ein breites Spektrum von Influenzavirusstämmen, einschließlich H5N1-Viren (14).

 

Fludase (DAS181) ist ein Sialidase-Fusionsprotein, das Sialinsäure auf Atemwegsepithelzellen enzymatisch abbaut. Es wird inhaliert (17).

 

Auch in der Impfstoffentwicklung wird intensiv geforscht. Der präpandemische Impfstoff Prepandrix® kann bereits vor Ausbruch einer Pandemie eingesetzt werden. Er enthält neben einem Adjuvanssystem inaktivierte Antigene eines H5N1-Virusstamms aus Vietnam, war in Studien aber auch wirksam gegen drei Varianten des H5N1-Stamms, die derzeit in Europa und Afrika kursieren. Diese Kreuzprotektion ist eine wichtige Voraussetzung für eine präpandemische Vakzine. Zugelassen ist der neue Impfstoff für Personen von 18 bis 60 Jahren. Laut Herstellerangaben ist er jedoch nicht auf dem Markt verfügbar, eine Reihe von Regierungen hat aber bereits Interesse an einer Bevorratung bekundet (18).

 

Mit Danronix®, Focetria® und Pandemrix® sind von der europäischen Zulassungsbehörde EMEA drei pandemische Influenzaimpfstoffe zugelassen. Diese sogenannten Modellimpfstoffe oder Mock-up-Vakzinen wurden entwickelt, um im Fall einer Pandemie rasch handeln zu können. Vor Ausbruch einer Pandemie ist nicht bekannt, welcher Grippevirusstamm daran beteiligt sein wird; der »richtige« Impfstoff kann also noch im Voraus produziert werden. So wird ein Impfstoff mit einem Grippevirusstamm vorbereitet, dem bislang noch kein Mensch ausgesetzt war und gegen den daher auch noch niemand immun ist. Dieses Präparat wird dann getestet, um festzustellen, wie Menschen darauf reagieren. Bei Ausbruch einer Pandemie wird der Virusstamm im vorbereiteten Impfstoff durch den Erregerstamm der Pandemie ersetzt (19).

 

Auf den Ernstfall vorbereiten

 

Nach Ansicht vieler Experten ist es nur eine Frage der Zeit, wann eine weitere Grippepandemie um die Welt ziehen wird. Diese könnte mit einem H5N1-Virus auftreten, das durch Mutation oder Reassortment die Fähigkeit erlangt hat, von Mensch zu Mensch übertragen zu werden, ohne seine Pathogenität zu verlieren. Aber auch andere Subtypen wie H7N2 kommen infrage (12).

 

Die Weltgesundheitsorganisation unterscheidet bei der Risikobeurteilung sechs Pandemiephasen. Danach befinden wir uns gegenwärtig in Phase III; das ist der Beginn der Alarmphase, in der vereinzelt Menschen infiziert werden, es aber noch keine oder nur selten eine Übertragung von Mensch zu Mensch gibt (20). Für Deutschland hat das Robert-Koch-Institut (RKI) zur Schätzung der Auswirkungen einer Pandemie verschiedene Szenarien entwickelt. Bei einem moderaten Szenario mit einer Erkrankungsrate von 30 Prozent ist in einem Zeitraum von acht Wochen zu rechnen mit 13 Millionen zusätzlichen Arztbesuchen, 374.000 Krankenhauseinweisungen und 103.000 influenzabedingten Todesfällen.

 

Strukturierte Planungen sind erforderlich, um diesen enormen Bedarf an medizinischer und pharmazeutischer Versorgung zu bewältigen. Das RKI ist die zentrale Behörde für die nationale Pandemieplanung in Deutschland; auf seiner Internetseite veröffentlicht es stets aktuelle Informationen zur Pandemiesituation und zum -management. Der nationale Pandemieplan des RKI (21) wird durch Rahmenpläne der einzelnen Bundesländer ergänzt (www.rki.de/cln_091[...]). Dort finden sich praktisch alle für den Ernstfall erforderlichen Angaben.

 

Der nationale Pandemieplan fordert unter anderem dazu auf, dass Krankenhäuser, Arztpraxen, Apotheken und Unternehmen ihr eigenes Krisenmanagement für den Pandemiefall etablieren. Dann werden Apotheken mit der Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln an vorderster Front stehen. Um diese Aufgabe erfüllen zu können, müssen die Apotheken ihren Betrieb unbedingt durch entsprechende Vorsorgemaßnahmen (Tabelle 2) aufrechterhalten.


Tabelle 2: Vorbereitungen für den Pandemiefall in der Apotheke (23)

 Notwendige Vorbereitungen (Beispiele) 
Schutz der Mitarbeiter - Bedarf an Schutzkleidung ermitteln und anschaffen: Schutzkittel und -brille, Einmalhandschuhe, Nasen-Mund-Schutz (Klasse FFP2)
- Umgang mit Schutzkleidung im Betrieb festlegen und üben
- antivirale Arzneimittel für die Mitarbeiter bevorraten
- Information der Mitarbeiter zu den geplanten Maßnahmen 
Hygienemaßnahmen im Betrieb - Hygieneplan festlegen, zum Beispiel Entsorgung der Schutzkleidung planen
- Auswahl geeigneter Desinfektionsmittel nach offizieller Liste des RKI
- Desinfektionsmittelvorrat anlegen 
Mehrbedarf an Arzneimitteln und Gebrauchsmitteln planen - Präparate und Menge festlegen
- Bestellplan und Zeitpunkt der Bestellung vorbereiten
- Informationen zur geplanten Verteilung der antiviralen Arzneimittel einholen
- ausreichend Materialien zur Herstellung von Oseltamivir-Lösungen bevorraten 

Die ABDA und die Landesapothekerkammern (22, 23) haben daher umfassende Informationen zur Vorbereitung auf den Pandemiefall erarbeitet. Diese sind in der Regel im Internet zugänglich. Beispielhaft sei hier auf die Informationen der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg verwiesen, die vor Kurzem durch eine aktuelle Checkliste zur Vorbereitung auf den Pandemiefall ergänzt wurden. Beispielsweise sind folgende Schritte wichtig:

 

verantwortliche Person(en) bestimmen, die für die Planung und Vorbereitungsmaßnahmen auf eine Influenzapandemie zuständig sind;
Regeln der Information und Kommunikation festlegen, zum Beispiel zur Information von Mitarbeitern, Kunden und Öffentlichkeit;
allgemeine Verhaltensregeln festlegen, zum Beispiel für das Verhalten bei Erkrankung von Mitarbeitern und Personen in deren häuslicher Umgebung, Regeln zur persönlichen Hygiene;
Beschäftigte mit den Regeln vertraut machen durch Unterweisung und Schulung, schriftliche Information mit Aushängen;
Überprüfung der Bevorratung für den eigenen Bedarf an antiviralen Arzneimitteln und Schutzausrüstung;
saisonale Grippeschutzimpfung der Mitarbeiter fördern;
Aufbewahrung der erforderlichen Unterlagen an zentraler Stelle mit regelmäßiger Durchsicht und Aktualisierung durch die Verantwortlichen.

 

Um die im Pandemiefall drastisch erhöhte Zahl an Patienten versorgen zu können, sind weitere organisatorische Maßnahmen in der Apotheke erforderlich wie die Ausweitung der Öffnungszeiten, des Apothekennot- und -bereitschaftsdienstes und Überlegungen zur Lieferung von Arzneimitteln an Erkrankte, die die Apotheke nicht aufsuchen können.

 

Dies ist nur ein sehr kleiner Auszug der vorbereitenden Schritte einer Pandemieplanung in der Apotheke. Die Unterlagen der Landesapothekerkammern bieten hierzu vielfältige Anregungen. Wichtig ist, sich rechtzeitig damit zu beschäftigen.

 

Beratung anderer Unternehmen

 

Darüber hinaus kann der Apotheker auch andere Unternehmen zu deren Vorsorgemaßnahmen beraten. Bei einer Pandemie wird jeder Betrieb betroffen sein. Mitarbeiter erkranken oder fallen aus anderen Gründen aus. Die Produktion kann eingeschränkt sein, weil Zulieferer ausfallen. Die Anforderungen können erhöht sein, weil Produkte und Dienstleistungen besonders gefragt sind; dazu zählen sicher Atemschutzmasken und Desinfektionsmittel, aber auch der Pizza-Service und andere Betriebe, die Lebensmittel bringen. Auch Telefonseelsorge und Bestatter werden vermutlich stärker beansprucht sein. Die Bevölkerung muss kontinuierlich weiter mit Lebensmitteln, Energie und Informationen versorgt werden.

 

Während große Unternehmen in der Regel eine eigene Pandemievorsorge betreiben, sind viele kleinere Unternehmen wie Handwerksbetriebe oder Einzelhandelsgeschäfte unzureichend vorbereitet. Hier kann der Apotheker Anstöße geben und Hilfestellung leisten. Nahe liegend ist es, sich im Kundenkreis und der Nachbarschaft nach solchen Betrieben umzusehen und dort den Chef oder die Chefin anzusprechen, denn Pandemieplanung ist Chefsache. Eine einmal von der Apotheke erarbeitete Planung lässt sich ohne allzu großen Aufwand in verschiedenen Betrieben umsetzen.

 

Der Vorrat der Bundesländer an antiviralen Arzneimitteln reicht im Pandemiefall nicht für die gesamte Bevölkerung. Außerdem ist er nur zur Therapie vorgesehen, nicht zur Prophylaxe. Betriebe können jedoch unter bestimmten Voraussetzungen eigene Vorräte von antiviralen Arzneimitteln anlegen. Auch hierbei kann der Apotheker helfen, denn eine der Voraussetzungen ist, dass die Bevorratungsstelle unter der fachlichen Leitung eines Apothekers stehen muss.

 

Das Landesgesundheitsamt im Regierungspräsidium Stuttgart (LGA) hat in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) das Handbuch »Betriebliche Pandemieplanung« erarbeitet. Es unterstützt Betriebe bei der Vorbereitung auf eine Grippepandemie. Das Handbuch enthält Checklisten mit Empfehlungen und zusätzlichen Erläuterungen, ergänzt durch Hintergrundinformationen, Verhaltensratschlägen und mögliche Vorsorgemaßnahmen für die Mitarbeiter. Es kann kostenlos beim BBK und per E-Mail unter bestellservice(at)bbk.bund.de angefordert werden.

 

Verteilung der Arzneimittel

 

Die von den Ländern bevorrateten Neuraminidasehemmer werden über den pharmazeutischen Großhandel nach Kontingenten an die Apotheken verteilt. Die Festlegung der Kontingente pro Apotheke und der Gebiete, die bevorzugt beliefert werden, erfolgt tagesaktuell aufgrund der Sachlage.

 

Neben den beiden Fertigarzneimitteln ist auch Oseltamivir als Bulkware eingelagert, das im Pandemiefall durch Apotheken zu peroral applizierbaren Lösungen verarbeitet werden soll. Die Herstellungsvorschrift findet sich im Neuen Rezeptur-Formularium (NRF 31.2, www.pharmazeutische-zeitung.de/fileadmin/nrf/PDF/1-Oseltamivir.pdf) oder beispielsweise im Influenzapandemieplan der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg. Zu beachten ist die chemische Stabilität der wässrigen Lösung (24).

 

Mit der 14. AMG-Novelle hat der Gesetzgeber für den Pandemiefall Ausnahmeregelungen für den Verkehr mit antiviralen Arzneimitteln erlassen, sodass eine Lege-artis-Versorgung erfolgen kann. Dies sind unter anderem (22):

 

Einfügung von § 25a ApBetrO: Ausnahme von der Prüfung der Ausgangsstoffe auf Identität unter bestimmten Voraussetzungen;
Änderung von § 21 Abs. 1 AMG: Ausnahme von der Zulassungspflicht bei Überschreiten der 100er-Regel; Abgabe von Rezepturarzneimitteln an andere Apotheken;
Änderung von § 11 Abs. 4 ApoG: Absprachen zwischen Apothekern und Ärzten; Abgabe von Rezepturarzneimitteln an andere Apotheken; Belieferung von Krankenhäusern durch Apotheken ohne Vertrag; Abgabe an ambulant behandelte Patienten;
Änderung von § 47 Abs. 1 AMG: Lieferung von Arzneimitteln direkt an Krankenhäuser, Gesundheitsämter und Ärzte.

 

Fazit

 

Die saisonale Grippe ist eine schwere Virusinfektion, die durch rechtzeitige Impfung verhindert oder im Verlauf abgeschwächt werden kann. Zur Therapie eignen sich antivirale Arzneimittel und symptomatische Maßnahmen.

 

Nach Expertenmeinung ist es sicher, dass die nächste Grippepandemie kommen wird, unklar ist nur der Zeitpunkt. Wenn das H5N1-Influenzavirus zum auslösenden Agens wird, ist mit einer erheblichen Beeinträchtigung aller täglichen Abläufe zu rechnen, denn es befällt vor allem junge, ansonsten gesunde Menschen. Alle Betriebe werden betroffen sein. Apotheken kommt eine Schlüsselfunktion bei der Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln zu. Deshalb muss jede Apotheke ausreichend und rechtzeitig Vorsorgemaßnahmen treffen, damit ein geordneter Betrieb möglich ist. Sie kann darüber hinaus andere Unternehmen bei der Pandemieprophylaxe fachgerecht beraten.


Literatur

  1. Robert-Koch-Institut, RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten: Influenza. 2008. www.rki.de/cln_091/nn_[...].
  2. Fiore, A. E, et al., Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. Morb. Mort. Wkly. Report 57 (2008) 1-60.
  3. Stock, I., Humane Influenza. Med. Monatsschr. Pharm. 29 (2006) 360-368.
  4. Arbeitsgemeinschaft AGI, http://influenza.rki.de/index.html.
  5. Lazzari, S., Stöhr, K., Avian influenza and influenza pandemics. Bull. WHO 82, Nr. 4 (2004) 242-243.
  6. Simonson, L., Weil-Olivier, C., Pressekonferenz ICAAC/IDSA 2008. Washington, 28. Oktober 2008.
  7. Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut, Empfehlungen Stand Juli 2008. Epid. Bull. 30 (2008) 235-254.
  8. Fachinformation. Amantadin ratiopharm Mai 2008.
  9. Moscona, A., Neuraminidase inhibitors for influenza. N. Engl. J. Med. 353, Nr. 13 (2005) 1363-1373.
  10. Fachinformation Relenza. November 2006.
  11. Fachinformation Tamiflu. September 2008.
  12. Hayden, F., Avian influenza update. ICAAC/IDSA 2008. 27. Oktober 2008.
  13. Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus. Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N. Engl. J. Med. 358, Nr. 3 (2008) 261-273.
  14. Furuta, Y., et al., Mechanisms of action of T-705 against influenza virus. Antimicrob. Agents Chemother. 49, Nr. 3 (2005) 981-986.
  15. Kohno, S., et al., A double-blind, placebo-controlled study of intravenous peramivir in acute influenza patients. ICAAC/IDSA 2008. Poster V4154a.
  16. Ilyushina, N. A., et al., Oseltamivir-Ribavirin combination therapy for highly pathogenic H5N1 influenza virus infection in Mice.
    Antimicrob. Agents Chemother. 2008, doi:10.1128/AAC.01579-07.
  17. Belser, J. A., et al., DAS181, a novel sialidase fusion protein, protects mice from lethal avian influenza H5N1 virus infection. J. Infect. Dis. 196, Nr. 10 (2007) 1493-1499.
  18. N. N., Prä-Pandemie-Impfstoff zugelassen. www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=6319.
  19. Paul-Ehrlich-Institut, Pandemische Influenzaimpfstoffe. www.pei.de/cln_108/nn_1166224/DE/arzneimittel/impfstoffe/influenza/pand/pand-node.html?__nnn=true.
  20. WHO, Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR). www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/.
  21. Robert-Koch-Institut, Nationaler Pandemieplan. Stand: Juni 2007. www.rki.de/cln_091/nn_200120/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/Influenzapandemieplan.html
  22. ABDA, Versorgung der Bevölkerung mit antiviralen Arzneimitteln. www.abda.de/versorgung_bevoelkerung.html.
  23. Landesapothekerkammer Baden-Württemberg, Vorbereitungen für den Pandemiefall in der Apotheke. www.lak-bw.de/Influenza_Pandemie_Plan.730.0.html.
  24. Albert, K., Chemische Stabilität von Oseltamivir-Lösung. Pharm. Ztg. 152, Nr. 47 (2007) 4358. www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=4161

Die Autorin

Susanne Heinzl studierte Pharmazie in Tübingen und wurde am Lehrstuhl Pharmakologie für Naturwissenschaftlicher der Universität Tübingen (Professor Dr. Hermann P. T. Ammon) promoviert. Nach einjähriger Tätigkeit in der Apotheke des Universitätsklinikums Tübingen arbeitete sie von 1979 bis 2007 als Chefredakteurin medizinischer und pharmazeutischer Fachzeitschriften in einem Fachverlag. Seit 2008 ist sie als freie Fachjournalistin für Medizin und Pharmazie tätig. Heinzl ist Fachapothekerin für Arzneimittelinformation und Mitglied im Fachapotheker-Prüfungsausschuss der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg.

 

Dr. Susanne Heinzl

Aulberstraße 8

72764 Reutlingen

sh(at)medpharm-text.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 49/2008

 

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