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Palliativversorgung: Das Leiden am Lebensende lindern

TITEL

 
Palliativversorgung


Das Leiden am Lebensende lindern


Von Harald Braun / Die Palliativmedizin betreut Menschen mit einer weit fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzten Lebenserwartung, die am Ende ihres Lebens stehen. Meist geht es um Wochen oder wenige Monate. Linderung des Leidens und nicht Lebensverlängerung um jeden Preis steht im Vordergrund allen Bemühens. Übelkeit und Erbrechen, Luftnot und Angst sind häufige Beschwerden. Wie werden sie gelindert?

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Die englische Altmeisterin der modernen Palliativbewegung, Cicely Saunders, hat den Begriff »total pain« geprägt, der das Leiden des sterbenden Menschen nicht nur auf Körperlichkeit, sondern auch auf emotionalen, sozialen und spirituellen Schmerz bezieht. Hierzu ist eine ganzheitliche Sicht auf den Patienten und eine Haltung der Beteiligten notwendig, die Sterben zulassen kann und nicht als Niederlage und Versagen aller Bemühungen wertet.




Begleitung und menschliche Nähe sind für Menschen am Lebensende oft wichtiger als medizinische Maßnahmen. Alles gehört zur Palliativmedizin dazu.

Foto: KNA


Profunde Fachkenntnis, Erfahrung und das Wissen, dass Leiden oft nur gelindert und nicht beseitigt werden kann, machen einen guten Palliativmediziner aus. Apothekern kommt im Umgang mit Palliativpatienten eine besondere Rolle zu. Patienten und Angehörige stellen ihnen Fragen, die sie sich beim Arzt nicht zu fragen trauen, für die keine Zeit ist oder die sie nochmals aus einer anderen Perspektive beantwortet haben möchten. Die seit wenigen Jahren angebotene Weiterbildung »Palliativpharmazie« gibt hierfür ein gutes Rüstzeug. Dieser Artikel befasst sich mit drei Beschwerdekomplexen, die Menschen am Lebensende häufig quälen.
 

  • Übelkeit und Erbrechen sind häufige, gut fassbare Symptome mit mannigfaltigen Ursachen. Ebenso vielfältig sind die Therapieoptionen – ohne dass dies bedeutet, immer erfolgreich zu sein.
  • Luftnot ist eng mit der Furcht vor Ersticken verbunden und eine Urangst des Menschen, die durch Film und Fernsehen noch befördert wird. Die Palliativmedizin hat hier gutes Handwerkszeug zur Hand. Haltung und Umgang des palliativ Tätigen mit dem Patienten und seinem Umfeld spielen eine überragende Rolle.
  • Angst ist ein Symptom mit vielen Auslösern. Emotionaler, seelischer Schmerz gehört immer dazu. Auch hier kennt die Palliativmedizin vielfältige Hilfen; der Ruf nach Medikamenten steht jedoch allzu oft im Vordergrund.

 

Übelkeit und Erbrechen

 

Übelkeit und Erbrechen sind häufige Symptome in der Palliativmedizin, treten getrennt oder gemeinsam auf und sind nicht für alle Patienten gleich belastend. Übelkeit reicht von einfachem Missbehagen bis zu dem Gefühl, sich sofort übergeben zu müssen. Dagegen ist Erbrechen als schlagartige Magenentleerung durch den Mund klarer abgrenzbar. Die Ursachen sind vielgestaltig (Tabelle 1). Der Arzt kann die medikamentöse Therapie umso gezielter auswählen, je besser er die Auslöser bestimmen kann.


Tabelle 1: Ursachen von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatienten

Ursachen Beispiele 
metabolisch Tumortoxine, Hyperkalziämie, Infektionen 
psychisch Angst, antizipiertes Erbrechen, Schmerz 
neurologisch Hirnmetastasen, Meningitis, Metastasen in Schädelknochen oder Hirnhäuten, Störungen des Gleichgewichtsorgans 
gastrointestinal Verstopfung, Aszites, Passagehindernisse bis zum Darmverschluss (Ileus) 
Nebenwirkung von Arzneimitteln Opioide, NSAR, Chemotherapeutika, Antibiotika 

Mehrere Zentren im Gehirn sind an Übelkeit und Erbrechen beteiligt. Dies erklärt auch die verschiedenen vegetativen Begleitsymptome wie Schwitzen, Speichellaufen, schneller Herzschlag, Blutdruckanstieg oder unwillkürlicher Urinabgang.

 

Vor der medikamentösen Therapie stehen in der Palliativversorgung immer die psychosoziale Begleitung des Patienten sowie Allgemeinmaßnahmen. Der Patient soll seine Nahrungsaufnahme selbst bestimmen; Ärzte und Pflegende sollten tunlichst vermeiden, ihm Essen und Trinken aufzudrängen. Aromatherapie und Massagen oder Ingwerzubereitungen werden ergänzend eingesetzt. Behandelbare Ursachen sollten beseitigt werden. Daher darf man die Stuhlgangsregulierung nicht vergessen.

 

Sehr belastend ist das Koterbrechen (lateinisch: miserere) bei vollständigem Darmverschluss. Oft ist es nur durch eine durch die Nase gelegte Ablauf­sonde zu beherrschen. Die Patienten stehen dieser Option zunächst meist kritisch gegenüber; viele profitieren jedoch sehr davon. Die Menschen können trinken soviel sie wollen, da die Flüssigkeit über die Sonde wieder ablaufen kann. Das Sekret wird nicht mehr erbrochen. Die quälende Mundtrockenheit, die mit Erbrechen verbunden ist, kann gemildert werden. Bei regelmäßiger Nasenpflege kann eine Silikonsonde über Wochen liegen. Die Patienten gewöhnen sich sehr bald an die Sonde, und die Erleichterung überwiegt bei Weitem das Fremdkörpergefühl.

 

Antiemetika als Mono- und Kombitherapie

 

Die Palette der Antiemetika ist groß (Tabelle 2). Die rezeptorspezifischen Angriffspunkte der Substanzen sind recht gut bekannt, sodass oft ein gezielter Einsatz möglich ist. Häufig ist eine Kombination aus zwei oder mehreren Sub­stanzgruppen angezeigt. Die meisten Antiemetika können peroral, subkutan oder rektal verabreicht werden. So kann man beispielsweise die Therapie mit 10 mg Metoclopramid (MCP) subkutan beginnen und die zusätzlichen Medikamente nach einer Stunde peroral geben. Die kontinuierliche Zufuhr mittels Infusionspumpe mit subkutanem Zugang nützt Menschen mit schwer kontrollierbarem Erbrechen.


Tabelle 2: Antiemetika in der Palliativversorgung

Substanzgruppen Arzneistoffe (Beispiele) 
Prokinetika Metoclopramid, Domperidon 
Antihistaminika Promethazin, Dimenhydrinat 
Neuroleptika (Antipsychotika) Haloperidol, Levomepromazin 
Anticholinergika Scopolamin transdermal (gegen Übelkeit, weniger gegen Erbrechen) 
5HT3-Rezeptorantagonisten Ondansetron, Granisetron, Tropisetron 
Glucocorticoide Dexamethason, Prednisolon 
Cannabinoide THC 
Benzodiazepine Lorazepam,Diazepam 

Prokinetisch wirksame Medikamente wie MCP wirken zentral an Dopamin-D2-Rezeptoren als Antagonisten und peripher an 5-HT4-Rezeptoren als Agonisten, in höherer Dosierung auch als Antagonisten an 5-HT3-Rezeptoren.

 

Prokinetika triggern ein cholinerges System in der Darmwand, Anticholinergika blockieren diese Wirkung. Eine Kombination ist daher nicht sinnvoll. Domperidon überwindet die Blut-Hirn-Schranke nicht und löst daher keine zentralen Nebenwirkungen aus. Es wirkt aber schwächer motilitätsfördernd als MCP. Prokinetika müssen bei vollständigem Verschluss im Magen-Darm-Trakt abgesetzt werden.

 

Haloperidol ist der stärkste D2-Rezeptorantagonist und hat den großen Vorteil einer täglichen Einmaldosierung von 0,5 bis 3 mg. Die Indikation Erbrechen ist inzwischen in den Fachinformationen verschiedener Produkte aufgeführt und kein Off-Label-Use mehr.

 

Antihistaminika wie Dimenhydrinat greifen an den H1-Rezeptoren im Bereich des Brechzentrums an und sedieren zusätzlich. 5-HT3-Antagonisten aus der Gruppe der Setrone wirken sowohl zentral als auch peripher.

 

Corticoide sind hoch wirksame Antiemetika mit ungeklärtem Wirkmechanismus. Eine Stabilisierung der Zellmembranen in Bereich der Chemo­rezeptoren-Triggerzone und eine Hemmung der Prostaglandinsynthese werden diskutiert. Corticoide steigern die Wirkung von Dopamin- und 5-HT3-Rezeptorantagonisten, wirken aber auch als Monotherapie. Eine Einmaldosis von 8 mg täglich reicht meist aus; sie kann nach wenigen Tagen versuchsweise reduziert werden.

 

Benzodiazepine und Cannabinoide wirken im Bereich der Großhirnrinde und spielen eine eher untergeordnete Rolle. Sie sind Reservemedikamente beim Versagen von Standardschemata.

 

Octreotid, ein Somatostatin-Analogon, kann als Mittel der zweiten Wahl zur Verminderung der gastralen Sekretion bei kompletter Obstruktion des Magen-Darm-Trakts verwendet werden. Hier werden auch Anticholinergika eingesetzt.

 

Es gibt es kein allgemein anerkanntes und durch Studien abgesichertes Stufenschema für die antiemetische Therapie. Die Auswahl der Substanzen orientiert sich immer an der vermuteten Ursache der Störung. Wie bei fast allen palliativmedizinischen Therapien sollte der Patient eine Dauertherapie mit lang wirksamen Präparaten und zusätzlich eine Bedarfsmedikation mit schnellem Wirkeintritt bekommen.

 

Bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin ist Bescheidenheit angesagt. In der kurativen Medizin treten diese Symptome oft nur kurz und vorübergehend auf und sind kausal behandelbar. Dagegen leiden viele Patienten am Lebensende ständig daran. Auch wenn die Beschwerden nicht komplett zu beseitigen sind, kann schon eine Reduktion des Erbrechens auf ein- bis zweimal täglich dem Menschen deutliche Linderung bringen.

 

Luftnot: Angst vor dem Ersticken

 

Atemnot und die Angst vor dem Ersticken sind zwei der bedrohlichsten Beschwerden in der Palliativversorgung. Atemnot ängstigt und Angst macht Atemnot. Diesen Teufelskreis gilt es zu durchbrechen. Dabei ist Atemnot nicht gleichzusetzen mit Sauerstoffmangel. Dies ist eine Kernaussage, die der Arzt dem Patienten vermitteln muss. Die Ursachen der Luftnot sind vielfältig, die Folgen ähnlich (Tabelle 3).


Tabelle 3: Einige Ursachen von Luftnot bei Palliativpatienten

Ursache Mögliche Auslöser 
Verkleinerung der Gasaustauschfläche der Lunge Tumor, Operation, Folge von Bestrahlung und Chemotherapie 
Erkrankungen der Pleura (Brustfell) Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt mit der Folge der Verdrängung der Lunge und Verkleinerung der Gasaustauschfläche), Pleurakarzinose (Metastasen im Rippenfell behindern die Atmung) 
Zwerchfellhochstand Verstopfung, Bauchwassersucht (Aszites), Leber- und Milzvergrößerung 
Neurologische Erkrankungen Schwäche der Atemmuskulatur 
Lungenerkrankungen Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Lungenentzündung, Lungenembolie 
Herzerkrankungen Herzinsuffizienz, Perikard-Erguss 
Angst  

Schwere Atemnot ist immer mit Todesangst verbunden. Nach Linderung der akuten Not sind ausführliche Gespräche mit dem Patienten notwendig. Ersticken wie im Film durch Zuhalten des Mundes oder Aspiration eines großen Fleischstücks gibt es in der Realität nicht. Dies sollte der Arzt dem Patienten erklären. Das Problem ist meist nicht die zu geringe Sauerstoffaufnahme, sondern dass der Patient die anfallende Kohlendioxidmenge nicht richtig abatmen kann. Es kommt zu einer schnelleren Atmung, die anstrengt und unökonomisch ist. Vorrangiges Ziel ist es, die Angst zu nehmen und die Atemarbeit zu ökonomisieren.

 

Hierzu dienen zunächst nicht-medikamentöse Maßnahmen. Die Information des Patienten steht im Vordergrund, verbunden mit der Zusicherung, dass es Hilfe gibt. Menschliche Nähe und Dasein spielen eine große Rolle. Einsamkeit verstärkt Atemnot. Atementspannung, Aromatherapie mit ätherischen Ölen, Lagerungshilfen, ein gut gelüftetes Zimmer mit nicht zu hoher Raumtemperatur und gegebenenfalls ein ins Gesicht gerichteter kleiner Ventilator sind Grundmaßnahmen.




Frische Luft und ein kleiner Ventilator können Atemnot erleichtern.

Foto: Pegasusart/Fotolia


Bei der reflexhaft von Angehörigen und auch von Ärzten geforderten Sauerstoffgabe ist Zurückhaltung geboten. Nur bei einer pulsoximetrisch gesicherten Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent (normal 98 bis 99 Prozent, bei Rauchern 96 bis 98 Prozent) ist eine O2-Gabe gerechtfertigt und dies auch nicht mehr in der letzten Phase des Lebens. In dieser Finalphase führt der erhöhte Kohlendioxidgehalt im Blut zu einer zunehmenden Sedierung. Letztlich führt die CO2-Narkose zum Tod und nicht der Sauerstoffmangel.

 

Auch das Thema Absaugen von Schleim stellt sich in der Regel am Lebensende nicht. Gezieltes Absaugen der Atemwege ist nur beim intubierten Patienten möglich; beim Palliativpatienten stellt es meist Aktionismus dar. Bestehende erfolgreiche Therapien wie die Gabe von Bronchodilatatoren, inhalativen Corticoiden oder eine diuretische Therapie werden vielfach zunächst weitergeführt.

 

Die Sauerstoffgabe führt oft zu trockenen Schleimhäuten, Druckstellen durch die Nasensonde und Belästigung durch Motorgeräusche. Es wurden auch schon Gesichtsverbrennungen beobachtet bei Menschen, die bei der Sauerstoffgabe rauchten. Trotz dieser Bedenken ist der Wunsch des Patienten und der Angehörigen zu berücksichtigen. Wenn trotz allen Erklärens der Wunsch nach Sauerstoff weiterbesteht, kann er ein »akzeptables Placebo« sein.

 

Opioide gegen Atemnot

 

In der medikamentösen Therapie der Dyspnoe stehen Opioide an vorderster Stelle. Die Dämpfung des Atemzen­trums durch Opioide spielt in der Palliativmedizin bei bedachter Anwendung fast keine Rolle. Doch man kann sie gezielt nutzen, um die Atemarbeit zu ökonomisieren und dem Patienten die Not zu nehmen. Morphin, Fentanyl oder andere potente Opioide in nicht-retardierter Form bilden die Grundlage der Therapie bei akuter Atemnot (Tabelle 4).


Tabelle 4: Medikamente zur Linderung der akuten Atemnot

Arzneistoffgruppe Arzneistoff und Dosierung 
Opioid Morphin peroral 2,5 bis 20 mg* Morphin subkutan 2 bis 10 mg* Fentanyl nasal 25 bis 100 µg/Hub* 
Benzodiazepin Lorazepam oral oder buccal 1 bis 2,5 mg Midazolam subkutan oder nasal 2,5 bis 5 mg Diazepam peroral 5 bis 10 mg morgens und abends 

*) gegebenenfalls höhere Dosis; abhängig davon, ob eine Basismedikation mit einem retardierten Präparat besteht


In den letzten Jahren ist die nasale Anwendung von Fentanyl bei Atemnot stark in den Vordergrund getreten. Obwohl es sich um einen Off-Label-Use handelt, nutzen viele Palliativteams das Nasenspray. Es gibt dem Patienten einen eigenen Handlungsspielraum, und seine Autonomie bleibt lange erhalten. Über retardierte Opioide als Dauertherapie der Atemnot diskutieren Palliativmediziner kontrovers; es gibt kein Stufenschema wie in der Schmerztherapie. Mitunter werden Fentanyl-Pflaster mit dieser Indikation eingesetzt.

 

Die Patienten sollten unbedingt eine schriftliche Anweisung zur Anwendung der Bedarfsmedikation bekommen. Darin werden die Dosis, die Wartezeit bis zur nächsten Gabe bei unzureichender Wirkung und die maximale Anzahl der Anwendungen in 24 Stunden festgelegt.

 

Zusätzlich kann ein Benzodiazepin durch seine angstlösende und sedierende Wirkung die Luftnot lindern. Die Substanz sollte – wie immer bei Benzodiazepinen – nach ihrer Halbwertszeit und den aktiven Metaboliten ausgewählt werden. In der Palliativmedizin haben sich Midazolam als subkutane Injektion und Lorazepam als schnell auflösende Tablette eingebürgert. Diese zerfällt im Speichel sehr schnell und wird letztlich wie Tropfen geschluckt. Bei den oft schluckgestörten Palliativpatienten ist dies vorteilhaft. Eine Resorption über die Mundschleimhaut findet entgegen der verbreiteten Meinung nicht statt.

 

Sedierende Neuroleptika wie Prometazin oder Levomepromazin sowie Corticosteroide werden bei speziellen Formen der Atemnot eingesetzt. Dies gilt auch für Theophyllin, Beta-Sympathomimetika oder Anticholinergika, die aus der Pneumologie bekannt sind.

 

Angst hat viele Gründe

 

Angst in bedrohlichen Situationen ist eine natürliche menschliche Reaktion und hat zunächst keinerlei Krankheitswert. Angst im Umfeld von Tod und Sterben ist leicht nachvollziehbar. Diese Angst betrifft nicht nur den Patienten, sondern erfasst oft sein gesamtes Umfeld – einschließlich der in der Pallia­tivversorgung tätigen Personen.




Schwere Erkrankungen, Leiden und nahender Tod lösen Angst aus. Diese anzunehmen und auszuhalten, ist eine große Aufgabe für Patienten, Pflegende und Angehörige.

Foto: KNA


Ängste bekommen dann Krankheitswert, wenn sie ein unangemessenes Ausmaß annehmen und den Lebensalltag dominieren. Ängstliche Personen reagieren bei lebensbedrohlichen Erkrankungen verstärkt mit Angst. Die Kunst der Diagnostik besteht darin, definierte Angststörungen (ICD F 41) von situativ und reaktiv ausgelösten Ängsten zu unterscheiden. Angst kann eine eigenständige Krankheit sein oder Teil eines Symptomkomplexes, wie bei Phobien oder schizophrenen Psychosen. Sie kann auch als Nebenwirkung von Medikamenten auftreten, zum Beispiel bei bestimmten Antibiotika (Gyrasehemmer), Corticosteroiden und psychotrop wirkenden Medikamenten wie MCP, Sedativa oder Psychostimulanzien. Vorherzusagen ist diese Nebenwirkung im Einzelfall nicht. Manchmal führen Auslassversuche zur Besserung, Placebo- oder Noceboeffekte dürfen nicht außer Acht gelassen werden.

 

Auch somatische Erkrankungen können Angst hervorrufen. Dazu zählen Hirnmetastasen, Hyperthyreose, Hyperkalziämie bei Knochenmetastasen sowie verschiedene metabolische Störungen.

 

Was ängstigt die Patienten?

 

Tod und Sterben werden oft als sehr eng verbunden und fast identisch in ihrer Bedeutung angesehen. Erstaunlicherweise erzählen uns Patienten, sie hätten keine Angst vor dem Tod, wohl aber vor dem Sterben. Was auf den ersten Blick eigentümlich erscheint, wird verständlicher, wenn man sich die vielen Befürchtungen um das Leiden im Sterbeprozess vergegenwärtigt. Wir alle kennen den Wunsch des Menschen, abends ins Bett zu gehen, friedlich einzuschlafen und nicht mehr zu erwachen. Die Angst vor Schmerz, Ersticken, Durst und unendlichem Leiden ist in der Gesellschaft weit verbreitet. Welche Ängste quälen vor allem Palliativpatienten?

 

Verlust der Selbstbestimmung (Autonomie) und Angst vor Abhängigkeit: Die schwindende Leistungsfähigkeit am Lebensende führt meist zu einer stärkeren Abhängigkeit von anderen Menschen. Der Mensch bewegt sich vom aktiv Agierenden hin zum passiv Leidenden, zum Patienten. In einer Gesellschaft, in der Selbstbestimmung zur Lebensphilosophie gehört, muss der Verlust der Autonomie ängstigen.
Angst vor dem Verlust sozialer Beziehungen: Dem Umfeld des Sterbenden fällt es oft schwer, mit der Tatsache der Unheilbarkeit umzugehen. Alte Freunde und Angehörige kommen nicht mehr zu Besuch, da sie es nicht schaffen, sich der Situation zu stellen. Oder sie ergehen sich in ihrer Hilflosigkeit in Allgemeinplätzen wie »Kopf hoch«. Sterbende brechen Sozialkontakte oft von sich aus ab, da sie glauben, sie dürften ihre Hilflosigkeit und ihren Verfall nicht nach außen zeigen.
Angst vor Verletzung und Leiden: Meist hat der Patient schon viele Verletzungen und Schmerz erfahren. Auch emotionale Verletzungen im Körper selbst oder in der Intimsphäre gehören zu den angstbesetzten Erfahrungen. Befürchtungen zu ersticken oder Schmerzen zu erleiden, gehören fast immer zu den Gesprächsthemen mit den palliativ Tätigen.
Angst vor Verlust und Schuld, Trennungsangst: Der Gedanke, nichts mehr von all dem, was man sich vorgenommen hat, umsetzen zu können und seine Fehler nicht mehr richten zu können, löst oft Schuldgefühle aus. Menschen, die eine negative Lebensbilanz ziehen, die ihr Leben als erfolglos und verpfuscht ansehen, sind oft von einer tiefen Traurigkeit umfangen. Die Trennungsangst der sterbenden Mutter, die weiß, dass sie die Einschulung ihres Kindes nicht mehr erleben wird, ist unschwer nachzuvollziehen. Auch ökonomische Ängste (»meine Rente wird noch gebraucht«) sind quälend.
Angst vor dem Tod und dem Jenseits: Die Ungewissheit, ob es ein Jenseits gibt und wie es aussehen könnte, quält. Ob gläubig oder ungläubig, oft sind diese Gedanken angstbesetzt.

 

Fast die gesamte Palette der tiefenpsychologisch definierten Abwehrmechanismen ist in der Lebensendphase zu finden – bei Patienten und Angehörigen.

 

Unter Verdrängung versteht man das Nicht-wahr-haben-wollen der schrecklichen Realität. Klare Aussagen der Therapeuten zu Krankheit und Prognose werden nicht wahrgenommen. Bei der Verleugnung sucht der Mensch vermeintlich plausible und leichter zu ertragende Erklärungen. Familienmitglieder nutzen diese Abwehr häufig.


Fallbeispiel zur palliativmedizinischen Betreuung

Herr Dr. A ist 80 Jahre alt und leidet an einem inoperablen Ösophaguskarzinom, Lebermetastasen und einer Peritonealkarzinose. Er hat chronisch sehr starke Schmerzen (maximal NRS 9; Numerische Rating Skala von 1 bis 10). Zudem leidet er an Anorexie, Ob­stipation, Übelkeit und rezidivierendem Erbrechen, besonders bei Bewegung, sowie Subileus (Vorstufe eines Darmverschlusses). Herr A. ist ein schwer geplagter Mensch mit insuffizienter Schmerztherapie, häufigem Erbrechen und Angst. Ihn quält das Gefühl, von den Ärzten verlassen zu sein. Er will sein Leben beenden.

 

Wir betreuten ihn 14 Tage lang bis zum Tod; in dieser Zeit fanden elf Hausbesuche statt. Ein dreimaliger hoher Schwenkeinlauf durch den Arzt förderte große Mengen zähen festen Stuhles. Eine nasogastrale Ablaufsonde brachte große Erleichterung, Herr A. konnte wieder trinken und Eis essen. Wir legten eine PCA-Pumpe (patient controlled analgesia) via Port zur intravenösen Gabe von Medikamenten:

 

Morphinsulfat 120 mg/24 h, entspricht 5 mg/h,
Dexamethason 8 mg/24 h,
Metoclopramid 20 mg/24 h und
Haloperidol 5 mg/24 h.

 

In den letzten beiden Lebenstagen ergänzten wir Midazolam 20 mg/24 h. Die Initialdosis war 1 ml/h, der Bolus 2 ml (Sperrzeit 30 min). Am zweiten Tag wurde die Dosis wegen Halluzinationen um 20 Prozent reduziert. Herr A. starb zu Hause, weitgehend schmerzfrei.


Bei der Vermeidung wird die Krankheit bewusst aus der Realität ausgeschlossen: Man redet nicht darüber. Eigene Unsicherheit und Befürchtungen werden auf andere projiziert. Der Patient versucht mit allen Mitteln, seine Ohnmacht nicht an sich heranzulassen.

 

Manche Patienten ziehen sich auf eine kindliche Schutzbedürftigkeit zurück (Regression) und lassen sich umsorgen, obwohl sie viele Dinge selbst tun könnten. Anders ist es beim Rationalisieren oder »Intellektualisieren«: Der Patient versucht, seine Situation scheinbar logisch und rational zu erklären. Scheinlösungen vermeiden die Auseinandersetzung mit der Realität.

 

Angst kann sich auch in Aggression auf Behandelnde und das Umfeld ausdrücken. Die Patienten sind abweisend, nörgeln und beklagen sich und halten so ihre Angst im Zaum. Andere idealisieren die Krankheit und stellen sie in einer übersteigerten Weise als Chance zur Lebensänderung dar.

 

Wie gehen wir mit Angst um?

 

Der sterbende Mensch ist durch das Erleben der Verlassenheit bedroht. Im Vordergrund allen therapeutischen Bemühens steht daher die menschliche Zuwendung. Die betreuenden Palliativfachkräfte und Angehörige brauchen ein hohes Maß an kommunikativer Kompetenz und müssen bereit sein, die Angst des Patienten anzunehmen. Therapeutisches Ziel ist es, dass der Patient lernt, seine Angst anzunehmen und damit umzugehen. Über Angst darf gesprochen und sie darf nicht bagatellisiert werden. Das Umfeld des Patienten muss in diesen Prozess zwingend eingebunden werden.




Auch Angehörige brauchen Raum, um das Sterben eines vertrauten Menschen ertragen und ihn loslassen zu können.

Foto: KNA


Professionell Tätige – dies schließt auch Apotheker ein – müssen eine Balance finden zwischen dem offenen Umgang mit Tod und Sterben und ihrem Selbstschutz. Gemeinplätze und Beschwichtigung sind im Umgang mit dem Sterbenden fehl am Platz, die Selbstaufgabe durch grenzenloses Mitleiden jedoch ebenso.

 

Entspannungstechniken, Autogenes Training, Atementspannung (gelenkte Imagination), progressive Muskelentspannung nach Jacobsen, Tagtraumreisen und Hypnose sind einige Methoden, die dem Patienten helfen, mit seiner Angst umzugehen. Auch supportive Psychotherapien und kognitive Therapie sind geeignet.

 

Nicht ohne Grund steht die medikamentöse Therapie der Angst – nicht der Angstkrankheiten – am Ende der Aufzählung. Kein Medikament kann menschliche Zuwendung ersetzen. Jedoch gibt es Situationen, in denen Medikamente die anderen Therapien sinnvoll ergänzen können. Zu beachten ist, dass der Einsatz von Medikamenten nicht eher dem Selbstschutz der Betreuenden (»es ist nicht mehr auszuhalten«) dient und dem Patienten durch sedierende Nebenwirkungen die Möglichkeit zur Kommunikation nimmt.

 

In der neueren Fachliteratur stehen die Benzodiazepine an erster Stelle, gefolgt von Buspiron, Hydroxyzin, Opipramol und Pregabalin. Bei Schlafstörungen (mit Alpträumen) bekommt der Patient beispielsweise 5 bis 10 mg Di­azepam eine Stunde vor dem Einschlafen. Bei Angst tagsüber eignet sich Lorazepam 0,5 bis 2,5 mg zwei- bis dreimal täglich. Bei Bedarf kann der Patient diese Medikation bis zu viermal in 24 Stunden einsetzen. Die Entwicklung einer Abhängigkeit von Benzodiazepinen spielt in der Palliativmedizin eine sehr untergeordnete Rolle, aber auf sedierende Effekte ist zu achten. Antidepressiva und Neuroleptika, denen man früher eine größere Rolle in der Angsttherapie einräumte, sind deutlich in den Hintergrund getreten. /

 

Literatur beim Verfasser


Der Autor

Harald Braun hat Medizin studiert und wurde 1992 an der Universität des Saarlandes promoviert. Er ist Facharzt für Allgemeinmedizin und hat weitere Studienabschlüsse erworben, darunter den Master of Business Administration und den Master of Science in Palliative Care. Seine Zusatzqualifikationen umfassen Spezielle Schmerztherapie, Psychotherapie, Notfallmedizin, Ernährungsmedizin und Psychoonkologie. Er war in verschiedenen Krankenhäusern in Deutschland und in Schwarzafrika sowie als Gutachter, unter anderem beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen, tätig. Von 2005 bis 2010 war Dr. Braun angestellt als Kassenarzt beim MVZ Schmerz- und Palliativzentrum Wiesbaden – Hospiz und Kinderhospiz Wiesbaden. Seit 2010 ist er Inhaber des Palliative Care Teams Leuchtturm in Groß-Gerau.

 

Dr. med. Harald Braun (MBA) (M.Sc.)

Hedwig-Dohmstraße 19

64521 Groß-Gerau


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Beitrag erschienen in Ausgabe 23/2012

 

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