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Borderline-Persönlichkeitsstörung

Zwischen extremen Emotionen

Bei Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung wandeln sich die Gefühle innerhalb von Minuten von himmelhoch jauchzend bis zu Tode betrübt. Wenn die innere Anspannung zu groß wird, neigen viele Betroffene dazu, sich selbst zu verletzen.
Clara Wildenrath
11.07.2021  08:00 Uhr

Nachtschwarz oder strahlend weiß. Für Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) gibt es nichts dazwischen. Gerade war die Welt noch in schönster Ordnung, plötzlich gerät sie aus den Fugen. Euphorie wandelt sich in abgrundtiefe Verzweiflung. Die Auslöser für den extremen Stimmungswandel sind oft Kleinigkeiten wie ein unbedachtes Wort.

Zentrales Merkmal der BPS ist eine schwerwiegende Störung der eigenen Emotionsregulation. Die Betroffenen erleben sich dabei als Opfer ihrer überbordenden Gefühle. Dieser als sehr quälend empfundene innere Spannungszustand entlädt sich oft in selbstschädigendem Verhalten, zum Beispiel indem sich die Patienten mit einem Messer schneiden, mit einer Zigarette brennen oder mit dem Kopf gegen eine Wand schlagen. Die Selbstverletzung beschreiben viele als eine Art Ventil, durch das die unerträgliche Anspannung entweichen kann. Es handelt sich also um eine Bewältigungsstrategie, bei der der »Erfolg« im Sinn der Lerntheorie als negativer Verstärker des Verhaltens wirkt. Viele Menschen mit Borderline-Störungen flüchten sich darüber hinaus in Hochrisikoverhalten, Alkoholexzesse, Drogenkonsum oder ein ausschweifendes Sexualleben, um der inneren Leere zu entkommen.

Oft ist das Erregungsniveau so hoch, dass es zu Dissoziationen kommt: Die Betroffenen erleben ein ausgeprägtes Gefühl der Unwirklichkeit, sehen sich selbst von außen wie eine andere Person und können sich hinterher manchmal nicht mehr an diesen Zustand erinnern. Auch wesentliche Anteile der zentralen sensorischen Reizverarbeitung, etwa die Schmerzwahrnehmung, können gestört sein.

Zwischen Idealisierung und Verachtung

Die meisten Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung haben ein sehr geringes Selbstwertgefühl. Sie suchen deshalb ständig Bestätigung von außen. Verlassen zu werden erscheint ihnen als existenzielle Bedrohung. Dennoch haben sie aufgrund ihres impulsiven Verhaltens oft große Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen. Die Gefühle gegenüber engen Bezugspersonen wechseln oft zwischen extremer Verehrung und bodenloser Verachtung.

An einer Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden weltweit 3 Prozent der Bevölkerung, schätzen Experten. Im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen wie Depressionen und generalisierten Angststörungen sind das relativ wenige. Und dennoch gehört die BPS zu den häufigsten Aufnahmediagnosen in psychiatrischen Kliniken. Aufgrund des hohen Leidensdrucks und der Angst, sich selbst etwas anzutun, begeben sich viele Betroffene in psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung. Viele Patienten haben über Jahre hinweg Suizidgedanken. Mehr als die Hälfte versucht mindestens einmal – meist aber wiederholt –, sich das Leben zu nehmen. Bis zu 5 Prozent der Betroffenen sterben durch Selbsttötung.

Am höchsten ist die BPS-Prävalenz mit mindestens 6 Prozent bei jungen Erwachsenen. Obwohl in Therapieeinrichtungen die Mehrzahl der Hilfesuchenden weiblich ist, gehen Experten davon aus, dass beide Geschlechter etwa gleich häufig erkranken.

Oft lassen sich erste Anzeichen der Persönlichkeitsstörung bereits in der Kindheit erkennen. Etwa ein Drittel der erwachsenen Patienten berichtet, dass das selbstschädigende Verhalten schon im Grundschulalter begonnen habe. Meist manifestiert sich das klinische Bild der Erkrankung in der Pubertät. Das erschwert die Diagnose, weil impulsives Verhalten und Stimmungsschwankungen in dieser Phase zur normalen Entwicklung gehören können. Mit zunehmendem Alter verblassen die Symptome häufig: Unter den 45-Jährigen erfüllen nur noch etwa 0,6 Prozent die diagnostischen Kriterien.

Der Begriff Borderline (englisch für Grenzlinie) stammt aus einer Zeit, in der Mediziner die Erkrankung im Grenzgebiet zwischen Psychose und Neurose ansiedelten. Heute gilt sie als eigenes Krankheitsbild und wird in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) den emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen zugeordnet. Die Bezeichnung hat man dennoch beibehalten. Viele Betroffene empfinden sich selbst als »Borderliner«, als Grenzgänger zwischen extremen Gefühlen.

Einfluss von Kindheitstraumata

Für die Entstehung der BPS ist vermutlich ein Zusammenspiel von genetischen und Umweltfaktoren verantwortlich. Der erbliche Anteil wird je nach Studie mit 30 bis 70 Prozent beziffert. Bei etwa 60 Prozent der Betroffenen finden sich Anzeichen für ein Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) im Kindesalter, was möglicherweise auf eine gemeinsame genetische Komponente hinweist.

Zudem scheinen traumatische Erfahrungen in der Kindheit eine wichtige Rolle zu spielen. Mehr als die Hälfte der Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung berichtet von sexuellem und/oder körperlichem Missbrauch, mehr als 60 Prozent von emotionaler Vernachlässigung. Fast alle erlebten ihr soziales Umfeld als fremd, einschüchternd und demütigend.

Das biosoziale Modell von Marsha Linehan geht davon aus, dass zunächst eine genetische Disposition für Impulsivität und psychische Labilität vorliegt. Trifft ein Kind mit einer solchen Veranlagung auf eine nicht wertschätzende Umgebung, in der seine Gefühle nicht wahrgenommen und respektiert werden, scheint dies die Entstehung einer emotionalen Dysregulation zu fördern.

Belegt ist heute, dass sich das Gehirn von BPS-Patienten in manchen Bereichen von dem gesunder Menschen unterscheidet. Das betrifft sowohl die Struktur als auch die Aktivität. So zeigen bildgebende Verfahren beispielsweise eine Verkleinerung der Amygdala (Mandelkern) und des Hippocampus – also genau in Bereichen, die unter anderem für die Regulation von Emotionen, die Impulssteuerung und die Stressverarbeitung zuständig sind. Gleichzeitig ist die Amygdala schneller und stärker erregbar. Es konnte zudem nachgewiesen werden, dass bei Menschen mit BPS und anderen Persönlichkeitsstörungen die Aktivität des serotonergen Systems vermindert ist, während das cholinerge System und die Hypothalamus-Hypophysen-Stressachse empfindlicher reagieren.

All diese morphologischen und funktionellen Veränderungen könnten zu einer gestörten Emotionsregulation beitragen. Unklar ist allerdings, ob sie Ursache oder Folge der Erkrankung sind.

Nicht jeder »Borderliner« ist gleich

Für die Diagnose der BPS müssen nach DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) mindestens fünf von neun Kriterien erfüllt sein. Im Mittelpunkt stehen das impulsive Verhalten und ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in Bezug auf Emotionen, das eigene Selbstbild und zwischenmenschliche Beziehungen. Hinzu kommen beispielsweise Furcht vor dem Verlassenwerden, selbstschädigendes Verhalten, Suiziddrohungen oder -handlungen, ein chronisches Gefühl der Leere, Aggressivität oder mangelnde Wutkontrolle sowie paranoide Vorstellungen.

Das »Ritzen«, das viele Menschen mit dieser Erkrankung verbinden, ist nur eines von vielen möglichen Symptomen. Da es aber leicht ins Auge fällt, zum Beispiel aufgrund von Wunden oder Narben an den Extremitäten, kann es oft ein erster Hinweis sein – auch wenn nicht jeder, der sich selbst verletzt, an einer Borderline-Störung leidet.

Um sicherzugehen, dass es sich nicht um eine Pubertätsphase handelt, wurde eine BPS bisher erst nach dem 18. Lebensjahr diagnostiziert. In der neuen S3-Leitlinie »Borderline-Persönlichkeitsstörungen«, die voraussichtlich im Herbst 2021 erscheinen soll, empfehlen die Experten die Diagnose nach fachgerechter Abklärung aber schon bei Jugendlichen ab zwölf Jahren.

Typisch für die Erkrankung ist, dass sie selten isoliert auftritt. Etwa 90 Prozent der BPS-Patienten leiden an komorbiden Angststörungen, meist in Form von sozialen Phobien oder posttraumatischen Belastungsstörungen. Depressionen, Ess- und Trinkstörungen sowie Zwangshandlungen kommen ebenfalls sehr häufig vor. Zwei von drei »Borderlinern« erfüllen zumindest phasenweise die diagnostischen Kriterien für Substanzmissbrauch. Auch andere Persönlichkeitsstörungen, vor allem vom ängstlich vermeidenden Typ, treten häufig parallel auf. ADHS gilt nicht nur als Risikofaktor, sondern kann bei bis zu 60 Prozent auch im Erwachsenenalter noch gemeinsam mit einer BPS vorliegen.

Oft stehen die Symptome komorbider Störungen so im Vordergrund, dass Ärzte die BPS übersehen. Gelegentlich wird sie auch mit einer bipolaren Störung oder einer beginnenden Schizophrenie verwechselt. Im Vergleich zur Borderline-Störung halten die Stimmungswechsel oder die paranoid anmutenden Vorstellungen bei diesen Erkrankungen aber länger an und treten weniger reaktiv auf.

Spezifische Psychotherapieformen

Lange Zeit galt die BPS als sehr schwer behandelbar. Wie in anderen zwischenmenschlichen Beziehungen neigen die Patienten dazu, ihren Therapeuten anfangs zu idealisieren und beim ersten Auftauchen von Schwierigkeiten extrem abzuwerten. Häufige Therapeutenwechsel und Therapieabbrüche sind die Folge.

Mit Einführung der Dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) durch Marsha Linehan 1992 haben sich die Erfolgschancen einer psychotherapeutischen Behandlung erheblich gebessert. Die DBT wurde als erstes störungsspezifisches modulares Konzept für chronisch suizidale BPS-Patienten entwickelt und konnte ihre Wirksamkeit seither in zahlreichen randomisiert-kontrollierten Studien unter Beweis stellen. Ein wichtiges Element ist das Skills-Training, bei dem die Betroffenen konkrete Strategien zur Stressbewältigung einüben. So können beispielsweise das Beißen auf eine Chilischote oder das Lutschen von extrascharfen Pfefferminzbonbons dabei helfen, auf eine weniger selbstverletzende Art mit der inneren Anspannung umzugehen.

Inzwischen haben sich weitere störungsspezifische Therapieformen in Studien als wirksam erwiesen: die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT), die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) und die Schemafokussierte Therapie (SFT). Professor Dr. Klaus Lieb, Mitautor und Koordinator der neuen S3-Leitlinie Borderline, erklärt im Gespräch mit der PZ: »Wenn Selbstverletzungen, Impulsivität und Suizidalität im Vordergrund stehen, werden die DBT und die MBT bevorzugt empfohlen.« Für diese beiden Therapieformen sei auch die Datenlage am besten. Eine strukturierte Einzeltherapie solle dabei nach Möglichkeit durch gruppentherapeutische Angebote ergänzt werden. Je nach Art und Schwere der Störung dauert die psychotherapeutische Behandlung zwischen einem und etwa drei Jahren.

Bei einer ausgeprägten Symptomatik – vor allem bei hoher Eigen- und Fremdgefährdung oder Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen – kann zumindest zeitweise eine stationäre Therapie hilfreich sein. Vor allem jugendliche Patienten profitieren oft von dem klar strukturierten Leben in einer psychiatrischen Einrichtung. Familienangehörige und andere Bezugspersonen sollten ebenfalls in die Behandlung miteinbezogen werden, heißt es in der kommenden Leitlinie.

Pharmakotherapie nur vorübergehend

Unterstützend kommt bei vielen Patienten eine pharmakologische Therapie zum Einsatz. Allerdings stets als Off-Label-Gebrauch, da kein Arzneimittel für die Indikation Borderline-Persönlichkeitsstörung zugelassen ist. Anders als noch vor ein paar Jahren plädieren Experten heute für Zurückhaltung. Nach den Empfehlungen des Leitlinienteams sollte der Einsatz von Medikamenten im Wesentlichen denjenigen Situationen vorbehalten bleiben, in denen komorbide Störungen dies erfordern, zum Beispiel bei einer schweren Depression.

Nichtsdestotrotz erhalten die meisten »Borderliner« Medikamente. Wie eine Auswertung im Rahmen des Projekts »Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie« 2015 zeigte, wurden in deutschsprachigen Kliniken 70 Prozent aller BPS-Patienten mit Antipsychotika und/oder Antidepressiva behandelt, 33 Prozent mit Antikonvulsiva, 30 Prozent mit Benzodiazepinen und 4 Prozent mit Lithium. 80 Prozent erhielten mindestens zwei und 54 Prozent mindestens drei Psychopharmaka gleichzeitig. Spitzenreiter bei den Einzelmedikamenten war Quetiapin mit einer Verordnungsrate von 22 Prozent.

Die Studienlage für die pharmakologische Behandlung der BPS ist jedoch begrenzt und die Evidenz für die eingesetzten Substanzen sehr dünn. Deshalb könne die Leitlinie auch kein Medikament bevorzugt empfehlen, sagt Lieb, Direktor der Mainzer Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Leichter falle die Aussage, welche Mittel nicht eingesetzt werden sollten. Das gilt zum einen für Substanzen mit einem hohen Abhängigkeitspotenzial, etwa Benzodiazepine. Aufgrund der erhöhten Suizidgefährdung sollten laut dem Leitlinienkoordinator auch Medikamente mit einem hohen toxischen Potenzial bei Überdosierung vermieden werden. Dazu zählen etwa trizyklische Antidepressiva (Beispiele: Amitriptylin, Imipramin). Von Olanzapin rät das Expertenteam ebenfalls ab: Für dieses atypische Neuroleptikum fanden sich in einer Metaanalyse Hinweise auf ein erhöhtes Suizidrisiko. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Fluoxetin und Sertralin haben sich als wirkungslos erwiesen. Auch das häufig verschriebene Lamotrigin scheint nach neueren Studien zwar sicher, aber nicht wirksamer als Placebo zu sein.

Geringe Evidenz für einen positiven Effekt ergab sich in Studien für Topiramat, Valproat, Quetiapin und Aripiprazol als Stimmungsstabilisatoren. Bei jungen Frauen ist Valproinsäure aufgrund der Teratogenität allerdings nur mit größter Vorsicht einzusetzen.

Von einer primären pharmakologischen Behandlung der Borderline-Störung rät das Leitlinienteam generell ab. Einen Therapieversuch könne man erwägen, so Lieb, wenn kein Psychotherapieplatz verfügbar ist. »Spätestens nach drei Monaten sollte man die Medikation aber wieder absetzen, wenn sie wirkungslos ist.«

Selbst wenn sie hilft, empfiehlt der Psychiater nur einen vorübergehenden Einsatz in Krisensituationen. Sobald die Psychotherapie greift, sollte die pharmakologische Behandlung beendet werden. Hintergrund dieser Empfehlung: »Die Betroffenen müssen lernen, selber die Kontrolle über die Störung zu bekommen. Für die Entfaltung der Selbstwirksamkeit ist die pharmakologische ›Krücke‹ kontraproduktiv.« Polypharmazie sei möglichst zu vermeiden, betont der Arzt. In jedem Fall müssten potenzielle Interaktionen sorgfältig geprüft werden. Hier könnten Apotheker unter Umständen wertvolle Hilfe leisten.

Auch die positiven Seiten sehen

Durch eine störungsspezifische Psychotherapie lernen die meisten Betroffenen, mit der BPS zu leben. Eines ist den meisten Therapeuten aber wichtig: dass die Betroffenen und ihre Angehörigen nicht nur die negativen Aspekte der Erkrankung sehen. Borderliner sind in der Regel sehr sensibel und können sich leicht in die Gedanken und Gefühle anderer Menschen hineinversetzen. Kaum jemand bringt seinem Partner so viel uneingeschränkte Begeisterung entgegen – auch wenn das Zusammenleben manchmal anstrengend ist. Oft sind sie inspirierende Persönlichkeiten, die kompromisslos, intensiv und spontan leben. Langweilig wird es mit ihnen selten.

In einem Selbsthilfebuch für Borderline-Betroffene findet sich folgender Vergleich: Wenn man sich Gefühle als Pferde vorstellt, dann sitzen »normale« Menschen auf einem Ackergaul. Menschen mit einer BPS haben dagegen einen Araberhengst unter sich. Er geht leicht durch, hat ein starkes Temperament und ist nur schwer wieder zu bändigen. Borderliner müssten daher einfach besser reiten lernen.

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