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Diabetische Zystopathie

Wenn Diabetes die Harnblase schädigt

Menschen mit langjährigem Diabetes leiden weitaus häufiger an Blasenproblemen als stoffwechselgesunde Menschen. Dabei überlagern sich Speicher- und Entleerungsstörungen der Harnblase. Die medikamentöse Therapie richtet sich nach den vorherrschenden Symptomen. 
Brigitte M. Gensthaler
25.03.2021  09:00 Uhr

Eine wesentliche Spätfolge erhöhter Blutzuckerwerte ist die diabetische Neuropathie, die viele Organfunktionen stört. Die Schädigung des autonomen Nervensystems kann zu Beschwerden im unteren Harntrakt (lower urinary tract symptoms, LUTS) bis zur Harninkontinenz, zu retrograder Ejakulation (nach innen gerichteter Samenerguss) und zu erektiler Dysfunktion führen.

»Bei der diabetischen Blasendysfunktion liegt eine Speicher- und eine Miktionsstörung vor«, informierte Professor Dr. David Schilling, Klinik für Urologie am Isar-Klinikum München, beim online-Kongress »Diabetologie grenzenlos« Ende Februar. In der Frühphase komme es vor allem zu Harnspeicherproblemen mit starkem Harndrang (überaktive Blase, OAB) und hyperkontraktiler Detrusor-Muskulatur. Typisch sind plötzlich auftretender und kaum/nicht beherrschbarer Harndrang, Pollakisurie und Nykturie. Später dominieren Entleerungsprobleme, da die Blase aton (schlaff) geworden ist. Eine unvollständige Blasenentleerung mit Restharnbildung bietet ideale Bedingungen für Keimwachstum in der Blase. Ebenso belastend für die Patienten ist ein ständiger Verlust kleiner Urinmengen (Inkontinenz).

Zur Häufigkeit der diabetischen Blasendysfunktion gibt es wenig konkrete Angaben. Gemäß der S2k-Leitlinie »Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter« (Stand 2018, AWMF-Reg. Nr. 057-017) leiden 43 bis 87 Prozent der Menschen mit Diabetes an einer Zystopathie; dabei geht das Gefühl für den Füllungszustand der Harnblase verloren. Etwa jeder zweite Ältere leide an einer Dranginkontinenz. Bei etwa 80 Prozent der Männer und 60 Prozent der Frauen sei die Kontraktilität des Detrusors vermindert oder fehlt, schreiben die Leitlinienautoren. 

Sie empfehlen mindestens einmal jährlich ein Inkontinenz-Assessment bei älteren Diabetes-Patienten. Dabei geht es um die Einteilung in Belastungs-, Drang- und Überlaufinkontinenz, aber auch um das Sturzrisiko bei nächtlichen Toilettengängen, vor allem mit Blick auf nächtliche Hypoglykämien. Ebenso sollten Komorbiditäten der OAB erkannt oder ausgeschlossen werden: beim Mann eine Prostatavergrößerung und bei der Frau die Absenkung der Blase.

Medikamentös gegen den Harndrang

Die Therapie beginnt mit Allgemeinmaßnahmen: abends weniger trinken, um nächtlichen Harndrang zu mildern, auf Alkohol verzichten und Übergewicht reduzieren. Auch Beckenbodentraining ist wichtig. Die medikamentöse Therapie richte sich nach den Symptomen und der Verträglichkeit, sagte Schilling.

Bei überaktiver Blase werden vorrangig Anticholinergika, zum Beispiel Oxybutynin, Trospiumchlorid, Tolterodin, Solifenacin und Darifenacin, zur Detrusordämpfung eingesetzt. Diese sind zwar gut wirksam, haben aber erhebliche Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Somnolenz, Schwindel oder Obstipation. Die transdermale Applikation von Tolterodin werde oft besser vertragen. Trospiumchlorid soll die geringsten zentralnervösen Effekte haben. »Anticholinergika sind gut geeignet als Bedarfsmedikation, zum Beispiel vor einer längeren Autofahrt«, sagte der Arzt.

Auch das Betamimetikum Mirabegron dämpft den überaktiven Detrusor, kann aber Nebenwirkungen wie Tachykardie und Herzklopfen auslösen. »Etwa ein Drittel der Patienten setzt das Medikament wegen Nebenwirkungen ab«, so die Erfahrung des Urologen.

Eine Option für Männer ist laut Schilling der PDE-5-Hemmer Tadalafil in niedriger Tagesdosis von 5 mg. Der Wirkmechanismus auf die überaktive Blase sei unklar. Die Tadalafil-Dauermedikation bessert auch eine erektile Dysfunktion.

Hilfen bei obstruktiver Miktion

Klassiker bei Blasenentleerungsstörungen (obstruktive Miktion) und Restharnbildung sind α-Blocker (α1-Rezeptorantagonisten) wie Tamsulosin und Silodosin, die den Blasenauslass relaxieren. »Oft nimmt auch die störende Nykturie ab«, sagte Schilling. Die Kombination mit Anticholinergika sei möglich und sinnvoll.

Bei abendlicher Einnahme der α-Blocker könne man eine mögliche Hypotonie »verschlafen«. Die Nebenwirkung der retrograden Ejakulation sei für viele Männer jedoch sehr belastend, wenn sie davon überrascht werden. »Man muss es ihnen vorher sagen«, betonte der Urologe. Unbedingt müsse man α-Blocker einige Wochen vor einer geplanten Augen-Operation absetzen, um ein »Floppy-Iris-Syndrom« zu verhindern.

Ist die Harnblase im Verlauf der Erkrankung hypo- oder aton geworden, sind laut Schilling Medikamente nur noch wenig hilfreich. Eventuell könne man Cholinesterasehemmer wie Distigminbromid versuchen, um den Detrusor-Tonus zu steigern. »Das wird selten lange vertragen und die Wirkung reicht selten aus.« Bei starker Obstruktion und atoner Blase sei die Operation die beste Wahl, zum Beispiel die Elektroresektion (TUR) oder Laser-Enukleation der Prostata bei Männern.

Erektionsprobleme frühzeitig angehen

Viele Männer mit Diabetes leiden an einer erektilen Dysfunktion. »Darunter versteht man eine chronische Erektionsstörung über mindestens sechs Monate, wobei mindestens 70 Prozent der koitalen Versuche erfolglos waren«, sagte Schilling. Die Therapie soll möglichst frühzeitig beginnen, denn vor allem die nächtlichen Erektionen seien sehr wichtig für die Schwellkörperversorgung. »Wenn diese ausbleiben, kommt es in wenigen Monaten zur Unterversorgung und zum irreversiblen fibrotischen Umbau der Schwellkörper.« Für den Arzt sind Erektionsstörungen immer ein Warnzeichen. »Sie treten oft vor kardiovaskulären Problemen auf.«

Eine Testosteron-Substitution sei nur bei nachgewiesenem Hormonmangel sinnvoll. Die parenterale Gabe sei »praktisch, aber unphysiologisch«. Am effektivsten ist Schilling zufolge die transdermale Applikation auf Rücken, Schulter oder Hüfte. »Diese Applikationsorte sind wichtig, um Testosteron beim Sex nicht auf die Partnerin zu übertragen.«

Vor der Verordnung von PDE-5-Hemmern müsse man die Patienten gut aufklären. Fettreiche Mahlzeiten und Alkohol sind zu meiden, da die Resorption der Medikation sinkt. Avanafil, Sildenafil und Vardenafil wirken schnell und kurz (Einnahme on demand), während Tadalafil (10 und 20 mg) schnell und lange (bis zu 36 Stunden) wirksam ist. Tadalafil 5 mg als Dauertherapie verordne er für Prostata und Blase. Bei Nebenwirkungen lohne es sich, den Wirkstoff zu wechseln, betonte der Urologe. 

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